Проблемы питания у детей

Преподаватель СПб ГБУ ДПО «ЦПО СМП» к.м.н. Баженова О.П.

Цель: Повышение профессиональной компетентности медицинских работников в

вопросах профилактики, раннего выявления и коррекции нарушений питания у детей

разного возраста для улучшения качества оказания первичной медико-санитарной

помощи детскому населению.

Задачи:

1. Актуализировать знания о распространённости, классификации и клинических

проявлениях основных расстройств питания у детей (гипотрофия, паратрофия, ожирение,

белково-энергетическая недостаточность, расстройства пищевого поведения).

2. Систематизировать информацию о причинах и факторах риска развития

недостаточности питания и ожирения в критические возрастные периоды (первый год

жизни, раннее детство, подростковый возраст).

3. Определить роль среднего медицинского работника в раннем выявлении

нарушений питания, проведении санитарно-просветительной работы с родителями и

подростками, а также в формировании здоровых пищевых привычек с первых месяцев

жизни.

4. Рассмотреть современные подходы к профилактике и лечению расстройств

пищевого поведения, включая междисциплинарное взаимодействие с педиатрами,

диетологами, психологами и психиатрами.

Тема проблемы питания детей выходит далеко за рамки привычного «ребёнок

плохо ест» или «слишком много ест». Проблемы питания у детей - это комплексная

медико-социальная катастрофа, затрагивающая физическое, психическое и социальное

здоровье подрастающего поколения. Вариации пищевого поведения у детей сегодня

варьируются от соответствующей возрасту изменчивости аппетита до серьёзных, а иногда

и угрожающих жизни расстройств.

Статистика, которой мы располагаем, требует самого пристального внимания.

Около 20% российских детей имеют избыточную массу тела. Непосредственно диагноз

«ожирение» в России имеют 6–8% детей - это около 1,5 миллионов человек.

Однако, парадокс заключается в том, что на фоне эпидемии ожирения мы

наблюдаем массовый дефицит критически важных нутриентов. Недостаток трёх и более

витаминов в организме отмечается почти у каждого второго ребёнка в России и у каждого

четвёртого взрослого. Полностью обеспечены всеми витаминами только 17% детского

населения старше четырёх лет.

Первый год жизни - это период наиболее интенсивного роста и развития. Именно в

это время закладывается фундамент здоровья, и любые нарушения питания оставляют

отпечаток на всю последующую жизнь. Хронические расстройства питания у детей

раннего

возраста

-

это

патологические

состояния,

характеризующиеся

стойким

нарушением физического развития, обмена веществ, иммунитета и функций внутренних

органов из-за недостаточного или избыточного поступления и усвоения питательных

веществ.

Классификация хронических расстройств питания

В отечественной педиатрии традиционно выделяют несколько основных типов

дистрофий у детей первых двух лет жизни:

1. Гипотрофия - хроническое расстройство питания с дефицитом массы тела по

отношению к росту.

2. Паратрофия - хроническое расстройство питания с избытком массы тела по

отношению к росту.

3. Гипостатура - равномерное отставание массы тела и роста от возрастных норм.

У детей более старшего возраста выделяют также алиментарное ожирение и, в

тяжелых случаях, алиментарный маразм (истощение).

Гипотрофия - это, по сути, голодание организма, когда потребности в энергии и

пластических веществах не покрываются. По данным исследований, распространенность

гипотрофии среди детей раннего возраста может достигать 27%.

Основные причины:

- Алиментарные (экзогенные): недостаточное или несбалансированное питание

(нехватка белка, жиров, углеводов, витаминов), неправильный режим кормления,

введение прикорма с нарушением сроков и правил.

- Инфекционные: частые острые инфекции (ОРВИ, кишечные инфекции), которые

истощают организм и повышают потребность в нутриентах.

-

Органические

(эндогенные):

пороки

развития

ЖКТ

(пилоростеноз),

ферментопатии (целиакия, лактазная недостаточность), тяжелые поражения ЦНС,

врожденные пороки сердца.

Паратрофия

- это состояние, при котором масса тела ребенка превышает

возрастную норму из-за избыточного отложения жира. Чаще всего встречается у детей

первого года жизни.

Основные причины:

- Алиментарные: нарушение соотношения белков, жиров и углеводов в пище

(избыток

углеводов

и

жиров),

перекорм,

нерациональное

введение

прикорма

(преобладание каш, печенья).

- Гиподинамия: недостаток физической активности.

- Эндокринные и метаболические нарушения.

Клиническая картина:

Ребенок выглядит упитанным, имеет избыточное отложение подкожно-жировой

клетчатки на туловище, конечностях и лице. Кожа бледная, эластичность снижена,

мышечный тонус, как правило, понижен. Такие дети часто имеют повышенный аппетит,

но при этом могут отставать в моторном развитии.

Ожирение в раннем возрасте

- это тревожный сигнал, который с высокой

вероятностью (в 5 раз выше) прогнозирует сохранение ожирения во взрослой жизни. По

некоторым данным, у 36% детей раннего возраста выявляется избыточная масса тела, а у

13% детей старше 2 лет - ожирение.

Долгосрочные последствия нарушений питания в раннем возрасте

Период раннего детства - это так называемое «окно программирования»

здоровья. Нарушения питания в это время имеют отсроченные и часто необратимые

последствия:

- Для когнитивного и психического развития

- Белково-энергетическая недостаточность, а также дефицит железа и йода

в раннем возрасте прочно ассоциированы с долгосрочным дефицитом когнитивных

функций и снижением успеваемости в школе.

- Эпизоды недостаточности питания на первом году жизни могут приводить

к пожизненным когнитивным нарушениям, даже если впоследствии физический

рост был скорректирован.

- У детей, перенесших тяжелое недоедание в раннем возрасте, отмечаются

более низкие показатели IQ, когнитивных функций и больше поведенческих

проблем, и эти недостатки сохраняются по крайней мере до подросткового возраста.

- Ранняя недостаточность питания может негативно влиять на все сферы

развития ребенка.

Для физического здоровья:

- Нарушение роста и развития костной ткани: дефицит кальция, витамина D и

белка приводит к задержке роста, рахиту, нарушениям осанки.

- Снижение иммунитета: дефицит микронутриентов делает ребенка более

уязвимым к частым и тяжелым инфекциям, замыкая «порочный круг» недоедания.

- Хронические неинфекционные заболевания: раннее ожирение - прямой путь к

сахарному диабету 2 типа, артериальной гипертонии, атеросклерозу и ишемической

болезни сердца во взрослом возрасте. У детей с ожирением уже в 2–3 года выявляются

ранние признаки хронического воспаления жировой ткани и повышен риск развития

раннего атеросклероза.

Для социального развития:

- Задержка развития, трудности в обучении и поведенческие проблемы, берущие

начало в раннем детстве, могут приводить к социальной дезадаптации, низкой самооценке

и ограничению возможностей в будущем.

Роль медицинской сестры

Медицинская сестра играет ключевую роль в первичной профилактике и раннем

выявлении этих состояний. На что следует обращать внимание при патронаже и

профилактических осмотрах:

1. Антропометрия - главный инструмент. Регулярное и точное измерение массы

тела, длины/роста тела с оценкой по центильным таблицам и вычислением индекса массы

тела (ИМТ). Любое отклонение от нормы - повод для углубленной оценки.

2. Оценка анамнеза и фактического питания. Сбор подробного пищевого дневника:

что, сколько и когда ест ребенок, как введен прикорм, какова кратность кормлений.

3. Осмотр. Оценка состояния кожи, подкожно-жировой клетчатки, тургора тканей,

мышечного тонуса, общего состояния и поведения ребенка.

4.

Санитарно-просветительная

работа.

Обучение

родителей

принципам

рационального вскармливания и питания, своевременному и правильному введению

прикорма, формированию здоровых пищевых привычек с первых месяцев жизни. Следует

разъяснять важность грудного вскармливания.

5.

Своевременное направление к врачу. При выявлении первых признаков

гипотрофии, паратрофии или ожирения необходимо немедленно информировать педиатра

для назначения дальнейшего обследования и коррекции.

Масштабы микронутриентного дефицита в России

Согласно масштабному исследованию ФГБУН «ФИЦ питания и биотехнологии»,

для питания значительного количества детей в России независимо от возраста и места

проживания характерна множественная микронутриентная недостаточность.

Дефицит

Распространённость

Витамин D, Е, А, группы В

системный

характер

у

значительной

части

детской

популяции

Витамин В1

ниже нормы у 41% детей младше 10 лет

Витамин В6

ниже нормы у 27,8% детей

Витамин А

дефицит у 5% детей

Йод

особенно критичен для детей в период интенсивного

развития ЦНС

Цинк

дефицит у детей раннего возраста

Железо

особенно выражен у детей раннего возраста

Особую тревогу вызывает ситуация с витамином D.

Причины столь массового дефицита микронутриентов многогранны:

1. Несбалансированный рацион - недостаточное потребление овощей, фруктов,

рыбы, молочных продуктов при избытке рафинированных углеводов и жиров

2. Неустойчивый аппетит у детей, скачки роста, психоэмоциональные нагрузки

3. Несформированность полезных пищевых привычек в семье и школе

В современной клинической практике эти состояния описываются термином

«белково-энергетическая недостаточность» (БЭН) - патологическое состояние, вызванное

белковым или энергетическим голоданием. Недостаточность питания (гипотрофия) - это

дисбаланс между потребностью в питательных веществах и их поступлением с пищей,

который приводит к дефициту энергии, белка и микронутриентов.

Важно различать две формы нутритивной недостаточности:

- Первичная - возникает при недостаточном потреблении пищевых веществ.

-

Вторичная

- обусловлена развитием некоторых заболеваний (хронические

болезни ЖКТ, онкологические заболевания, тяжёлые инфекции).

Согласно данным систематического обзора и мета-анализа, охватившего 94 558

детей и подростков в возрасте от 1 года до 18 лет распространённость дефицита массы

тела варьирует от 3% до 29%, недостаточности питания - от 0,6% до 12,5% в различных

группах

При

этом

истинные

показатели

заболеваемости

подростков,

по

данным

специальных исследований, превышают официальные в 1,5–2 раза.

Подростковый возраст - период интенсивного роста и гормональной перестройки,

когда потребность в энергии и нутриентах резко возрастает. Именно в этот период

наиболее уязвим нутритивный статус.

Ключевые алиментарные причины:

1. Несбалансированный рацион - преобладание углеводов и жиров при дефиците

белка, овощей, фруктов, рыбы и молочных продуктов

2. Нерегулярное питание - пропуск приёмов пищи, особенно завтрака

3.

Увлечение диетами

- особенно у девочек-подростков, стремящихся к

«идеальной» фигуре

4. Замена полноценных приёмов пищи перекусами - чипсами, сладостями,

фастфудом

Исследования

показывают,

что

у

подростков

с

дефицитом

массы

тела

наблюдается

гипокалорийный

рацион

в

77,1%

наблюдений,

при

этом

дефицит

энергетической ценности рациона за счёт всех макронутриентов отмечается в 31,8%

случаев.

Подростковый возраст - это кризисный период формирования личности. Именно в

этом возрасте расстройства пищевого поведения (нервная анорексия, булимия) достигают

пика распространённости.

- Стремление к идеалам красоты, транслируемым в социальных сетях и СМИ

- Школьный стресс, высокие учебные нагрузки

- Нарушенные детско-родительские отношения.

Дистрофия у подростков - это не просто «худоба» и не «особенность

конституции». Это серьёзное алиментарно-зависимое состояние, которое при отсутствии

своевременной диагностики и лечения может привести к необратимым последствиям -

задержке физического и психического развития, снижению иммунитета, поражению

внутренних органов и, в наиболее тяжёлых случаях, к летальному исходу.

Подростковый возраст - это период, когда закладываются основы здоровья на всю

последующую жизнь. И от того, насколько внимательно мы будем относиться к

нутритивному статусу наших пациентов, зависит их будущее - не только физическое, но и

социальное, психологическое благополучие.

Последствия для здоровья

Академик Виктор Александрович Тутельян, научный руководитель ФИЦ питания и

биотехнологии, отмечает: «Среди последствий нарушения питания в дошкольном

возрасте - нарушения физического и нервно-психического развития, проблемы с

иммунитетом, функциональные нарушения работы желудочно-кишечного тракта, болезни

обмена веществ, а также снижение ожидаемой продолжительности жизни на 2,5 года».

С возрастом частота хронических заболеваний, обусловленных нарушениями

питания, неуклонно растёт. Болезни органов пищеварения, нарушения осанки, анемии -

всё это прямое следствие алиментарного неблагополучия.

Ожирение и избыточная масса тела

Проблема детского ожирения в России, хотя и выражена слабее, чем в некоторых

европейских странах (Россия находится на шестом месте с конца по распространённости

этого заболевания среди детей в Европе), остаётся крайне серьёзной.

Однако есть и обнадёживающие тенденции. В 2025 году количество новых случаев

ожирения среди подростков и детей в России снизилось с 4,2% до 1,4%. Как отметил

директор департамента медицинской помощи детям Минздрава РФ Рафаэль Шавалиев,

«мы впервые в прошлом году получили снижение темпа роста случаев ожирения». Однако

показатель пока ещё растёт, и расслабляться рано.

Факторы, способствующие росту ожирения

Компульсивное

переедание

(binge

eating

disorder)

-

одно

из

самых

распространённых, но при этом наименее диагностируемых расстройств пищевого

поведения у детей. Оно характеризуется эпизодами неконтролируемого поглощения

большого количества пищи, сопровождающимися чувством потери контроля, вины и

стыда.

Важно чётко дифференцировать компульсивное переедание от:

- Возрастной изменчивости аппетита - нормального физиологического явления

- Простого переедания - эпизодического, без потери контроля

- Нервной булимии

- где за перееданием следуют компенсаторные действия

(рвота, слабительные, изнуряющие тренировки)

Распространённость

По данным Центра изучения РПП, до 4,5% подростков в России - почти каждый 20-

й - страдают от психических заболеваний, связанных с приёмом пищи. При этом возраст

первых проявлений постепенно снижается.

Особенно тревожна динамика: за последние десять лет количество обращений за

помощью среди детей младше 12 лет увеличилось почти в четыре раза.

Проблемы диагностики

Медицинский психолог Российской детской клинической больницы Анна Вандаева

отмечает: «Расстройства пищевого поведения - это не разовый отказ от обеда или

повышенный интерес к сладкому. Это психическое заболевание, которое обычно

формируется в подростковом возрасте, но всё чаще и у детей 11–13 лет».

Диагностировать расстройство у детей бывает непросто - оно может «прятаться» за

другими состояниями. Симптомы булимии можно спутать с гастритом, анорексия может

маскироваться под стремление к правильному питанию. Подростки часто прячут свои

симптомы, а родители и педагоги трактуют их поведение как заботу о себе.

«Важно понимать, что РПП - это не про лишний вес или плохой аппетит. Это про

искажённое восприятие тела, высокую тревожность, вину и болезненный контроль», -

подчёркивает Вандаева.

Современные подходы к лечению

Современные клинические рекомендации предлагают следующие подходы:

-

Когнитивно-поведенческая

терапия

(КПТ)

-

имеет

убедительную

доказательную

базу;

рекомендована

для

детей

и

подростков

с

компульсивным

перееданием

- Семейно-ориентированная терапия (FBT) - эффективна для подростков с потерей

контроля над едой

- Междисциплинарный подход - с участием психиатров, психологов, диетологов и

педиатров

Расстройства пищевого поведения часто развиваются на фоне буллинга и травли

из-за внешних признаков среди школьников и подростков. Навязанные стереотипы

красоты и насмешки сверстников вынуждают ребёнка садиться на жёсткие диеты.

Ограничения в питании в стремлении получить быстрый результат нередко приводят к

булимии, анорексии, компульсивному перееданию, неврозу и депрессии.

Медицинский психолог Ольга Ромашина отмечает: «Чаще всего причины развития

РПП у детей связаны с формированием личности, влиянием семьи, школьным стрессом,

буллингом, ранними изменениями тела в пубертате. Иногда роль играют социальные сети

с навязанными идеалами красоты и страх быть отверженным».

Современные исследования подтверждают, что детская травма и жестокое

обращение в детстве являются значимыми факторами риска развития расстройств

пищевого поведения.

Особую роль играет сочетание нарушенных детско-родительских отношений и

детской травмы, которое создаёт уязвимость к социальной незащищённости - одной из

центральных психопатологических черт РПП.

Отдалённые последствия

Проблема затрагивает не только подростков, но и взрослых, страдающих от

последствий буллинга, связанного с питанием, даже спустя десятилетия. Детская травма и

нарушенные детско-родительские отношения признаны значимыми факторами риска

развития РПП на протяжении всей жизни.

Необходимо создавать психологически безопасную среду

Буллинг - не «детская шалость» и не «нормальный этап взросления», а серьёзный

фактор риска для психического и физического здоровья. Школьная среда должна быть

психологически безопасной. Организация питания должна быть не только качественной,

но и комфортной.

Дистрофия, ожирение, компульсивное переедание, буллинг - это не изолированные

проблемы, а звенья одной цепи, где психическое и физическое здоровье ребёнка

неразрывно связаны. Расстройства пищевого поведения - это психические заболевания, а

не «капризы» или «дурное воспитание». Они требуют профессиональной медицинской

помощи.