Государственное бюджетное профессиональное образовательное учреждение Ставропольского края «Будённовский медицинский колледж» Утверждаю Зам.директора по учебной работе Земцова Н.В.______________ «___»_____________2016г
Манипуляционная

тетрадь

МДК 01.01. Пропедевтика в терапии
Обсуждено и одобрено на заседании ЦМК терапевтического профиля «____»___________2016 Протокол №_____ Председатель Рудакова Н.В.______ 2016-2017 учебный год Буденновск
Введение Изучение пропедевтики клинических дисциплин предусмотрено для студентов- медиков всех специальностей. Это базовая клиническая дисциплина, обеспечивающая наряду с другими теоретическими знаниями и практическими пособиями становление клиницистов. Уметь распознавать симптомы заболеваний, знать основные диагностические методы, владеть методологией диагноза обязан фельдшер и врач любой специальности. Пропедевтика (греч. propaideuo предварительно обучать) – вводный курс в клиническую дисциплину, предполагающий обучение методам клинического обследования больного, семиотике болезней, относящихся к данной дисциплине и воспитание профессиональных черт личности фельдшера и врача на основе медицинской деонтологии). Основная цель пропедевтики клинических дисциплин – обучение студентов методике клинического обследования больных: технике непосредственного клинического исследования, симптоматологии болезней, основам дополнительных (лабораторных и инструментальных) методов исследований; знакомство с общей методологии диагноза, принципами предупреждения и лечения заболеваний, основными положениями валеологии – науки о здоровом образе жизни; изучение вопросов врачебной деонтологии; формирование и совершенствование культуры вообще и речи в частности. Деятельность медицинского работника – это прежде всего общение с больным человеком, умение выявлять болезнь и стремление его ликвидировать. В этой связи одной из основных задач пропедевтики клинических дисциплин в системе среднего (да и высшего) медицинского образования считается освоение методов диагностики заболеваний. Известно, что «кто хорошо диагностирует, тот хорошо лечит». Учение о методах выявления заболеваний и оценки состояния пациента с целью определения программы (метода) лечения и профилактики называется диагностикой. Итогом диагностического процесса считается формулирование диагноза болезни. Диагноз – это краткое медико-психологическое заключение о сущности болезни и состоянии пациента, выраженное в терминах современной медицинской науки и клинической практики. Диагностика как основной предмет изучения пропедевтики клинических дисциплин складывается из трех основных разделов: 1) медицинская (врачебная) техника, включающая методы клинического наблюдения и дополнительного исследования; 2) семиотика, изучающая диагностическое значение симптомов болезней; 3) методика и методология диагноза (особенности мышления при выявлении заболевания). При этом, следует знать определение некоторым понятиям. Болезнь – это реакция организма на его повреждение. Симптом – это субъективный или объективный признак болезни (основной - «патогномоничный», второстепенный, сопутствующий и
дополнительный). Синдром – совокупность (сочетание) симптомов, объединенных единым патогенезом. Итак, пропедевтика клинических дисциплин – это изучение диагностики, которая предполагает вначале освоение техники и методики основных медицинских (врачебных) клинических (физикальных) и дополнительных (вспомогательных) исследований. Фельдшер (врач) должен многое знать, владеть большим арсеналом практических навыков, быть готовым применить свои знания, в т.ч. и в целях оказания неотложной помощи. В современной клинике применяется множество методов обследования больного: общие клинические методы, лабораторные и инструментальные. Однако основными в диагностической и лечебной деятельности врача являются клинические методы обследования пациента: расспрос, осмотр, пальпация, перкуссия и аускультация. Именно на этих методах основано врачебное искусство, без них немыслима медицинская деятельность. Ценность медицинского работника наряду с уровнем профессионализма и его практической оснащенностью во многом определяется деонтологической подготовкой. Медицинская деонтология – комплекс этических правил, норм, принципов, которыми руководствуется врач, морально-нравственный компонент его деятельности, совокупность соответствующих профессиональных принципов и правил, составляющих понятие медицинского (врачебного) долга. Самые первые встречи с больными требуют от студентов определенной подготовки – овладение основными деонтологическими приемами, главный принцип из которых – «Прежде всего - не навреди» (Primum ne noceas!). Итак, профессиональное обучение студента должно обязательно сочетаться с формированием и развитием способности видеть в пациенте прежде всего страдающего, переживающего, наполненного тревогами и страданиями человека, привитием умения будущему фельдшеру (врачу) понимать личность больного, использовать приемы психопрофилактики и психотерапии, внушать ему уверенность в выздоровление. Совершенствование и оптимизация системы профессиональной подготовки учащихся должны включать элементы самостоятельной деятельности, способствующие формированию нестандартно мыслящего медицинского специалиста, наделённого, прежде всего высокой культурой вообще и, культурой речи, в частности, умением получить необходимую информацию от больных и, при необходимости, от родственников, проявляя при этом мягкость и доброту. Достижение качества образовательного процесса должно обеспечиваться уменьшением строго регламентированной учебной нагрузки, увеличением индивидуальной (разноплановой) работы студентов с элементами творчества и самообучения, в том числе под контролем преподавателя, при необходимости в рамках партнерских взаимоотношений. Несомненно, что при формировании специалиста особую значимость приобретает профессиональное «самообновление», воспитание стремлению к постоянному и грамотному обобщению (осмыслению) полученных знаний, чему служат разные методики самостоятельной деятельности студента. Поэтому, в настоящее время учебно-
образовательный процесс чаще и шире опирается на самостоятельную, близкую к исследовательской, деятельность обучающихся. Формы и методы самостоятельной работы. Чрезвычайно важно до определения видов индивидуальной деятельности обучающегося уточнить деонтологические аспекты, оценить «степень» готовности студента к курации больного – наряду с профессиональным уровнем имеют значение общая и речевая культура, внешний вид, нравственные и морально-этические свойства, а также участие в работе преподавателя (врача) с больными. Информация о курации пациента фиксируется учащимся в клинической тетради в виде отчета с предварительным диагнозом и его обоснованием, в т.ч. и в виде фрагмента истории болезни. Перед завершением учебного процесса каждый студент курирует больного для подготовки и оформления учебной академической истории болезни, которая «защищается» на занятии и оценивается. История болезни – важный медицинский и юридический документ, который включает традиционные разделы – паспортные сведения, жалобы, особенности анамнеза болезни и жизни, данные объективного обследования (осмотр, пальпация, перкуссия и аускультация, а также дополнительных вспомогательных методов). Научить студентом правильно и профессионально оформлять (написать) истории болезни – одна из существенных задач пропедевтики клинических дисциплин. Подготовка фрагментом истории болезни, наряду с освоением и совершенствованием практических навыков и пособий, деонтологических приемов, развивает аналитический подход при обработке полученных результатов, формирует умение правильно излагать свои мысли, углубляет и расширяет профессиональные знания. Такая поэтапная (ступенчатая) система введения учащихся в терапевтическую клинику вырабатывает и закрепляет у них деонтологические качества, практические умения и способствует самостоятельному поиску ответа на клинические вопросы и ситуации, творческому осмыслению добытых фактов. Самостоятельная работа студентов над историей болезни способствует освоению методики общения с больными (расспрос – выявление жалоб, их детализация; уточнение анамнеза болезни и жизни), физических способов обследования (осмотр, пальпация, перкуссия и аускультация), творческому осмыслению полученной информации для обоснования предварительного диагноза, составление плана дополнительного обследования (лабораторные, функциональные, рентгенологические, эндоскопические, ультразвуковые, агрессивные, прочие), рациональной интерпретации полученных результатов и четкому формулированию окончательного (клинического) диагноза, квалифицированному выбору основных принципов лечения. Все перечисленное обеспечивает формирование основ клинического мышления, важнейшего качества медицинского работника любого уровня. Условием для реализации программы внеаудиторной самостоятельной работы учащихся является материальная база – клинические отделения ГБУЗ СК «Краевого центра СВМП № 1» г.Буденновска.

ВВЕДЕНИЕ. ПРЕДМЕТ И ЗАДАЧИ ПРОПЕДЕВТИКИ.

СХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ.

РАССПРОС И ОБЩИЙ ОСМОТР БОЛЬНЫХ.
Учение о методах распознавания болезней называется диагностикой (способность распознавать). Диагностика как наука изучает анатомо-физиологические особенности человека и связи его с окружающей средой. Диагноз (распознавание) – это краткое врачебное заключение о сущности заболевания и состоянии больного в терминах современной медицинской науки. Диагноз формируется на основании конкретных симптомов или признаков заболевания. Изучением диагностического значения симптомов занимается наука семиология. Синдромом называется совокупность симптомов, отражающих патогенетически связанные изменения со стороны органов или систем организма. Принципы формирования диагноза. При формировании диагноза следует придерживаться определенных особенностей, присущих медицинской науке. 1. При оформлении диагноза указывают: а) основное заболевание на момент общения с больными; б) осложнения этого заболевания; в) сопутствующие заболевания, которые на момент общения с больным могут и не требовать специального лечения, но могут или должны учитываться при лечении основного заболевания. 2. Учитывают, что существуют следующие виды диагноза: а) прямой или по аналогии; б) дифференциальный диагноз; в) синтетический или полный диагноз; г) диагноз путем наблюдения за больными; д) диагноз по лечебному эффекту (ex juvantibus);. 3. По времени выявления заболевания различают: а) ранний диагноз; б) поздний диагноз; в) ретроспективный диагноз;
г) посмертный диагноз. Необходимо помнить, что болезнь – подвижный процесс (С.П. Боткин) и диагноз в период наблюдения за больным, его лечения, может меняться. 4. По степени обоснованности различают: а) предварительный (гипотетический) диагноз; б) окончательный (обоснованный) диагноз; в) диагноз под вопросом (сомнительный). 5. Существуют четыре стороны диагноза: а) морфологическая; б) функциональная; в) патогенетическая и патофизиологическая; г) этиологическая. Методика диагностики. Постановка диагноза – первая задача врача при работе с пациентом. Она основана на следующих методах: 1. физикальных методах; 2. лабораторных методах; 3. инструментальных методах диагностики; 4. хирургических методах; 5. лечении; 6. наблюдении. При работе с больным врач использует физикальные методы диагностики или диагностику с помощью органов чувств: 1. расспрос больного и близких его; 2. осмотр общий и местный; 3. пальпация (ощупывание); 4. перкуссия (выстукивание); 5. аускультация (выслушивание). Условиями эффективности этих методов являются: 1. овладение техникой их проведения; 2. абсолютно объективное применение этих методов. Нельзя поддаваться ожиданию результата от первого общения с больным. Например, если при расспросе больного выясняется, что у него есть кашель, то ожидать, что у него будут хрипы просто неверно. Расспрос.
Жалобы. Различают главные и дополнительные жалобы, основные и менее значительные. Перед пациентом ставятся вопросы "На что жалуетесь?", "Что беспокоит?". Вполне уместно в начале беседы дать возможность высказаться самому больному, а затем, с учётом услышанного, задать необходимые дополнительные вопросы. Таким образом, расспрос продолжается уже при самом активном участии врача или расспрашивающего студента. При расспросе больного, выяснении его жалоб, прежде всего, выясняют наличие или отсутствие болевого синдрома. При его описании устанавливают: 1. Локализацию боли, 2. Иррадиацию, или распространение, боли, 3. Продолжительность боли, 4. Интенсивность боли, 5. Характер боли (тупые, разрывающие, жгучие, давящие, колющие, сжимающие, распирающие, сверлящие, схваткообразные боли), 6. Причины возникновения боли, 7. Факторы усиливающие боль, 8. Факторы облегчающие боль (лекарства, физически факторы – тепло или холод, поза), 9. Сопутствующие болям симптомы (тошнота, головокружение и др.), 10. Закономерности появления боли (если имеются). Все жалобы, излагаемые больным, записываются в отредактированном виде, желательно посистемно. Слова "редакция жалоб" подразумевают запись жалоб больного на литературно правильном и понятном языке. Кроме того, больной может излагать жалобы хаотично. Задача же врача "рассортировать" их посиндромно или посистемно, так, чтобы вырисовывалась определённая картина заболевания, записать их детально, коротко и чётко. История настощего заболевания. При выяснении истории настоящего заболевания узнают когда, где и при каких обстоятельствах впервые в жизни заболел. Причины, вызвавшие заболевание (по мнению больного). Предшествующие заболеванию условия (переохлаждение, нервно- психическое переутомление и т.п. Расспрашивают как, остро или постепенно, началось заболевание и как оно проявилось вначале. Затем в хронологическом порядке описывают всю динамику симптомов и появление новых признаков заболевания. Выясняют причины ремиссии, их продолжительность, а так же причины и частоту обострений заболевания.
Детально выявляют, когда и в какие лечебные учреждения обращался больной. Какие виды обследования ему проводились и их результаты. При этом можно использовать не только устную информацию от больного, но и все имеющиеся у него медицинские документы (выписки, результаты обследований и т.п.). Обязательно узнают, чем и с каким эффектом лечился больной. Эта информация ценная не только в плане диагностики, но и выбора дальнейшей тактики лечения. Выясняют, как менялась трудоспособность больного за время болезни, количество дней нетрудоспособности за последний год. Уточняют мотивы настоящей госпитализации (ухудшение течение болезни, обследование для уточнения диагноза, экспертиза и т. п.). И вновь, не делают упор на предшествующем диагнозе, который был предварительно выставлен больному, поскольку он может оказаться неверен или неполон. Если больной уже находится в стационаре и переходит под наблюдение другого врача, то отражается динамика состояния больного в стационаре от момента курации до дня осмотра больного. При сборе медицински грамотного анамнеза заболевания недопустим допуск ни чем не заполненных "провалов", порой достигающий нескольких лет. История жизни больного. При выяснении истории жизни больного начинают с выяснения как протекали детство, младенчество и юность. Уточняют место рождения больного и возраст его родителей при рождении ребёнка. Интересуются характером вскармливания больного в грудном возрасте (естественное грудное или искусственное). Узнают возраст, когда больной начал говорить, ходить, учиться в школе. Обращают внимание на материальный достаток семьи, характер питания больного, отставание больного от сверстников в физическом и психическом развитии. Выясняют жилищные условия, характер питания. При сборе трудового анамнеза особое внимание необходимо обратить те только на вид профессии на протяжении жизни больного, но и на характер труда и условия на рабочем месте. Выясняя вредные привычки, имеющиеся у больного, необходимо узнать с какого возраста и какое количество табачных изделий выкуривает больной в день, а также виды употребляемых табачных изделий (папиросы, сигареты, трубку и т.д). Расспрашивая об употреблении спиртных напитков, необходимо детально выяснить их виды (водка, вино, пиво, суррогаты и т.д.), а также точно узнать с какого возраста, как часто и в каких дозах они употребляются больным. Фразы типа "Пьёт по праздникам", "Пьёт как все" не несут в себе ни какой полезной информации и могут выглядеть порой смешно. Обязательно интересуются особенностями полового анамнеза, помня, что "любая женщина подозрительна на беременность". Поэтому требуется полная информация о бывших беременностях, их исходах (роды, выкидыши, медицинские аборты). Надо знать
регулярность менструаций и дату последней менструации. Затем уже выясняют, какими заболеваниями ранее страдал больной. Детально интересуются аллергологическим анамнезом. Заканчивают расспрос больного выяснением семейного анамнеза, наследственность больного. Общий осмотр При общем осмотре оценивают: 1. Общее состояние (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое). 2. Положение (активное, вынужденное, пассивное). 3. Сознание (ясное, помраченное, ступор (оцепенение, больной как бы во сне), сопор (отупение, больной без сознания, но рефлексы сохранены), кома (глубокая спячка, больной без сознания, полное отсутствие реакций на внешние раздражители, отсутствие рефлексов и расстройство жизненно важных функций). Различают следующие виды ком: алкогольная, анемическая, апоплексическая, гипогликемическая, гипергликемическая, печеночная, уремическая, эпилептическая. 4. Выражение лица (спокойное, страдальческое, тоскливое, возбужденное, лицо Корвизара, митральное, аортальное, Гиппократа, почечного больного, асимметричное, непропорциональное, львиное, Паркинсона, лихорадочное). 5. Телосложение (рост, вес, пропорции, походка). 6. Конституция (нормостеник, если надчревный угол ≈ 90º, астеник, если надчревный угол ≤ 90º, гиперстеник, если надчревный угол ≥ 90º). 7. Температура тела. При осмотре кожных покровов оценивают: 1. Цвет (обычный (с учётом расовой принадлежности больного), смуглый, бледный, багровый (эритремия), цианотичный, землистый, желтушный, бронзовый (болезнь Аддисона-Бирмера), дипегментация кожи (витилиго, лейкодерма) и ее локализация). 2. Сыпи и их характер (эритема, папула, пустула, волдырь, пузырь, бугорок, чешуйки, эрозии, трещины, язвы, "сосудистые звёздочки", геморрагии), локализация, цвет, выраженность. Атеромы, расчёсы, ихтиоз кожи. 3. Рубцы (размер, локализация, характер). 4. Видимые опухоли (липома, ангиома и др.). 5. Влажность (обычная, повышенная, сухость). 6. Тургор (эластичность) кожи (обычная, повышенная, пониженная).
7. Волосы (равномерность и тип оволосения – мужской, женский, детский, интерсексуальный). Тип оволосения определяют по характеру роста волос на лобке и шее. 8. Ногти (форма, цвет, ломкость, исчерченность, "часовые стекла" "ложкообразные"). При осмотре видимых слизистых (губ, полости рта, конъюнктива глаз, носа) оценивают: 1. Цвет и локализацию изменений их окраски. 2. Высыпания и их характер (пятна, эритема, пузырьки, эрозии, язвы (афты)). 3. Влажность, сухость слизистых. Затем оценивают состояние подкожной клетчатки: 1. Степень развития (слабое, умеренное, чрезмерное). Отдельно описывают места отложения жира, равномерность его распределения, степень ожирения. Если имеется, то указывают кахексию. 2. Если имеются отёки то указывают их локализацию (конечности, живот, веки, общие отеки или анасарка). При определении отёков необходимо помнить, что существуют 5 способов их выявления: осмотр, пальпация, динамическое взвешивание больного, измерение суточного диуреза, волдырная проба Мак–Клюра – Олдриджа. 3. Наличие подкожной крепитации. Затем проводят исследование лимфатической системы: 1. Пальпацию подчелюстных, подбородочных, шейных, подключичных, затылочных, околоушных, локтевых, паховых, бедренных, подколенных лимфоузов. 2. Определяют их форму (круглая, овальная, вытянутая, неправильной формы) и размеры (по аналогии или в см.), консистенцию, подвижность, болезненность, состояния кожи над узлами. При исследовании мышц определяют: степень развития, тонус, силу, болезненность, местные гипертрофии и атрофии. Проводя исследование суставов, выявляют боли (характер и локализацию, при активных и пассивных движениях, время появления). Анализируют конфигуранцию суставов, состояние кожа над ними по цвету и температуре на ощупь. Оценивают движение в суставах: активное и пассивное в амплитуде (объеме), свободное и ограниченное (гипермобильность суставов и анкилозы), хруст при движениях. Измеряют окружность симметричных суставов, или объём их, в см. Выявляют выпот в суставах, в т.ч. выявляют симптом "плавающей льдинки" при надавливании на надколенник.

РАССПРОС БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ.

ОСМОТР, ПАЛЬПАЦИЯ И ПЕРКУССИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ
В систему органов дыхания входят верхние дыхательные пути (полость носа, носоглотка, гортань), трахея и бронхи, лёгкие с покрывающей их плеврой и сосудистой системой, грудная клетка. Верхние дыхательные пути исследуются по правилам, изучаемым в курсе болезней уха, горла и носа, но для направления больного к оториноларингологу терапевт должен иметь основания. Такими основаниями могут быть жалобы больного или данные неспециализированного обследования. Некоторые же изменения верхних дыхательных путей должны быть хорошо знакомы врачам любой специальности. Например, каждый врач должен знать, что седловидная форма носа в результате разрушения костей переносицы может быть следствием сифилиса или травмы. Больной может жаловаться на понижение или отсутствие обоняния, запах из носа (определяемый врачом помимо жалоб больного), носовые кровотечения. Носовое дыхание может быть свободным или затруднённым (заложенность носа). Больного могут беспокоить болевые ощущения в области носа, сухость в носу при атрофии слизистой. И, наоборот, у пациента могут отмечаться выделения из носа самого различного характера от слизистых до гнойных. Кроме того, больной может предъявлять жалобы на боли в области придаточных пазух носа. При пальпации, или ощупывании, носа можно определить деформацию его костей, а при перкуссии, или поколачивании, - выявить болезненность в области придаточных пазух носа, например при синуситах. При патологии глотки и гортани могут предъявляться жалобы на осиплость, охриплость, гнусавость голоса и даже афонию. В то время как нормой считается чистый голос. Пациент может жаловаться на боли в горле, возникающие при глотании, разговоре, сухость в глотке. При наружной пальпации области гортани можно обнаружить опухоли. При осмотре нёбных миндалин и при наличии прощупываемого лимфангоита (валик Корицкого) выявляется хроническая инфекция миндалин – тонзиллит. При внутреннем
осмотре глотки обращают внимание на цвет слизистой оболочки (гиперемия, бледность, налёты). Миндалины могут быть увеличены (выходят из-за дужек нёба). Они могут выглядеть разрыхлёнными, в лакунах могут иметься гнойные пробки, а на поверхности миндалин – налёты. Асимметрия полости глотки может свидетельствовать о наличии парафарингеальной опухоли или воспалительного инфильтрата. При заболеваниях лёгких и плевры жалобы бывают общие (слабость, похудание, жар, потливость и другие), а также специальные (боль в области грудной клетки, одышка, кашель, выделение мокроты, кровохарканье, лёгочное кровотечение). Лёгкие не имеют чувствительных нервов, поэтому боли, возникающие в связи с тем или иным заболеванием лёгких или плевры, исходят только из листков плевры. Возникают они в ситуациях, когда патологические изменения в плевре делают её поверхность шероховатой. Поэтому при трении листков висцеральной и париетальной плевры возникает боль. Следовательно, хотя плевральная боль и может носить постоянный, стойкий характер, для неё характерно усиление при глубоком вдохе, кашлевом толчке. Если острый патологический процесс локализуется в нижних отделах грудной клетки, то рефлекторно из-за боли происходит переключение дыхания или верхнереберный тип дыхания, больной начинает дышать поверхностно, учащенно. При таком дыхании нижние отделы лёгких почти не участвуют в акте дыхания. Нередко можно увидеть, что больные занимают вынужденную позу, при которой ограничивается подвижность поражённого отдела грудной клетки. Больной может лечь на поражённый бок, сильно придавливать его руками во время дыхания или кашля. При хронических поражениях плевры боль ослабевает или вообще исчезает. Необходимо помнить, что боль в области грудной клетки может появиться не только при патологии плевральных листков, но и при поражениях кожи, подкожной клетчатки, мышц, межреберных нервов, костей. Одышка или dispnoë может быть как объективная, внешне выраженная, так и субъективная, то есть только по ощущениям больного. Субъективная одышка проявляется только субъективно, чувством затруднения дыхания, чувством нехватки воздуха. Объективная одышка проявляется расстройством дыхания в отношении числа, глубины, а иногда и ритма дыхания. Она обязательно связана с изменениями характера внешней вентиляции.
По фазе дыхания одышка может быть инспираторная – затруднение дыхания на вдохе, экспираторная – затруднение дыхания на выдохе и смешанная – затруднение на обеих фазах дыхания. Инспираторная одышка чаще бывает при сужении просвета верхних дыхательных путей (дифтеритический круп, опухоль гортани, сужение трахеи). Экспираторная одышка чаще связана с сужением мелких бронхов и бронхиол, например во время приступа бронхиальной астмы. Смешанная одышка встречается при заболеваниях лёгких, сопровождающихся уменьшением дыхательной поверхности лёгких, например при крупозной пневмонии. Одышка может быть в покое, усиливаться или возникать при физической нагрузке. Одышка может быть постоянной или появляться в виде приступов в отдельные периоды. Усиленная мышечная работа ведёт к учащению дыхания, которое правильнее называть не одышкой, а учащением дыхания (tachypnоё). Термин же "одышка" следует использовать только в тех случаях, когда речь идёт о изменениях в организме, имеющих характер полома. Следовательно, одышка связана со страданием не одного какого-то либо органа, а с различными патологическими состояниями, приводящими к кислородному голоданию. Это может быть и при расстройстве общего кровообращения, и при малокровии, и при ожирении, затрудняющем подвижность диафрагмы. Одышка может возникнуть и у больных эмфиземой лёгких при увеличении содержания углекислоты в крови и в альвеолярном воздухе. Кашель (tussis) является защитной реакцией организма в случае раздражения слизистой оболочки верхних дыхательных путей, например попавшим в них инородным телом. Он может быть сухим и влажным, т.е. может сопровождаться выделением мокроты. Он может быть постоянным или приступообразным, интенсивным или слабым. Постоянный кашель наблюдается редко, например при воспалениях гортани, бронхов, бронхоэктазах, бронхогенном раке лёгких, некоторых формах туберкулёза лёгких. Чаще встречается приступообразный кашель, например при коклюше, гриппе, пневмониях, бронхитах, туберкулёзе лёгких. Во время, чаще в конце, сильного и продолжительного приступа кашля вследствие перехода возбуждения с кашлевого центра на близко расположенный рвотный центр может возникать рвота. При расспросе следует выяснить время появления кашля. Он может возникать утром (при хроническом бронхите, бронхоэктатической болезни, абсцессе лёгкого,
кавернозном туберкулёзе), быть постоянным, усиливающимся к вечеру (при бронихитах, пневмонии), ночью (при туберкулёзе лёгких, лимфогранулематозе, опухоли средостения). По громкости и тембру различают громкий, "лающий" кашель, например при коклюше, сдавлении трахеи опухолью или зобом, при поражениях гортани, набухании ложных голосовых связок, истерии, и тихий, короткий кашель или покашливание на первой стадии крупозной пневмонии, туберкулёза лёгких, при сухом плеврите, неврозах. При воспалении голосовых связок кашель будет тихим, а при изъязвлении их – беззвучным. Выясняют ритм выделения мокроты. Она может выделяться в течение дня равномерно, или только по утрам (утренний лаваж (очистка) бронхов у больных хроническим бронхитом), ночью. Определяют количество выделяемой мокроты – однократно или в течение суток, полным ртом или в малом объёме. Выясняют зависимость выделения мокроты от положения тела, например, при расположении бронхоэктазов только в одном лёгком. Оценивают характер выделяемой мокроты – слизистая, гнойная, гнилостная, с примесью крови, с запахом. Кровохарканье (haematoptoe) является нередкой жалобой больных с патологией лёгких. Оно наблюдается при бронхоэктазах, крупозной пневмонии, инфаркте лёгкого, туберкулёзе лёгких, раке лёгких. Большое диагностическое значение имеет окраска мокроты при наличии в ней крови – алая, тёмная, ржавая, типа малинового желе. Чаще кровь примешивается к мокроте в виде прожилок, но может и равномерно окрашивать весь плевок мокроты. При крупозной пневмонии мокрота приобретает ржавый цвет за счёт распада эритроцитов и образования пигмента гемосидерина, а при распадающейся раковой опухоли - вид малинового желе. При инфаркте лёгкого в первые дни мокрота окрашивается алой кровью, а в последующие 7 – 10 дней – изменённой. Анамнез. При сборе анамнеза выясняют давность начала заболевания, его первые признаки, предшествующие заболеванию факторы и особенности развития заболевания. Уточняют данные проведенных ранее обследований. Выясняют виды применявшегося ранее лечения и его эффективность. Собирают информацию о перенесенных ранее заболеваниях, которые могут быть причиной хронического лёгочного процесса. Важное значение имеет информация о перенесенных в детском возрасте кори, коклюше. Частые заболевания "гриппом" могут на самом деле быть маской хронической пневмонии. Выясняют, не было ли контактов с больными туберкулёзом лёгких. Расспрашивают об
особенностях работы и вредных привычках, могущих способствовать лёгочной патологии. Осмотр. Общий осмотр. При общем осмотре больного оценивают его состояние, которое может быть удовлетворительным, например, у больного очаговой пневмонией или бронхитом. Состояние больного может быть средней тяжести или тяжёлым, например у больного крупозной пневмонией, абсцессом лёгкого. Положение больного с патологией органов дыхания обычно активное, но во время приступа бронхиальной астмы больной занимает вынужденное положение, приносящее облегчение – сидит опираясь руками о край койки. Называется такое положение ортопноэ. Затем оценивают сознание больного, его конституцию. При осмотре кожи оценивают её окраску (цианоз общий, цианоз губ, высыпания на коже (герпетические высыпания на губах и на крыльях носа при крупозной пневмонии). При осмотре конечностей обращают внимание на форму ногтей ("часовые стёкла") и пальцев рук и ног ("барабанные палочки"). Осматривая область шеи, обращают внимание на состояние вен шеи. У больных с лёгочной гипертонией (повышением кровяного давления в малом круге кровообращения) возможно их набухание. В это же время можно увидеть участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания. У больных с декомпенсированным лёгочным сердцем часто выявляются периферические отёки ног, асцит. Местный осмотр. Осматривая грудную клетку, определяют конституциональный тип. Форма грудной клетки у здорового человека и у многих больных с острой патологией органов дыхания нормостеническая (отношение передне-заднего размера к поперечному = 0,65 – 0,75). У больных с астенической формой грудной клетки отношение передне-заднего размера её к поперечному меньше 0,65. У больных с гиперстенической формой грудной клетки отношение её передне-заднего размера к поперечному больше 0,75. При осмотре грудной клетки возможно обнаружение патологических форм её. Для эмфизематозной (бочкообразной) грудной клетки характерно увеличение передне- заднего размера. Грудная клетка находится как бы в фазе максимального вдоха. Над- и
подключичные ямки сглажены или выбухают. Отмечается почти горизонтальное положение рёбер, расширенные межреберные промежутки. Для паралитической формы грудной клетки характерна асимметрия и атрофия мышц. Рахитическая (куриная, килевидная) грудная клетка сужена в боковых направлениях, грудина несколько выступает вперёд. Воронкообразная грудная клетка несколько уплощена спереди назад. Нижняя треть грудины вогнута внутрь. За такую форму её часто называли ранее "грудь сапожника", поскольку такую деформацию часто наблюдали у подростков-сапожников и объясняли ежедневным длительным давлением сапожной колодки. Ладьевидная грудная клетка похожа на воронкообразуную, но для неё характерна вогнутость грудины в верхней и средней трети. По форме такая грудная клетка напоминала ладью. Деформации грудной клетки (кифосколиотическаягрудная клетка) часто возникают и у больных с искривлениями позвоночника. Различают 4 варианта искривления позвоночника: кифоз – искривление назад, лордоз – искривление вперёд, сколиоз – искривление в боковом направлении, кифосколиоз – сочетанное искривление в передне-заднем и в боковом направлениях. При осмотре можно выявить и асимметрию грудной клетки – выбухание либо западение одной половины её, например при гидротораксе (скоплении жидкости в одной из плевральных полостей отмечается выбухание поражённой половины грудной клетки. Обязательно оценивают положение рёбер и их форму. У больных, страдавших в детстве рахитом можно увидеть чёткообразное расширение передних концов рёбер и наличие Гаррисоновой борозды. Для Гаррисоновой борозды характерна вдавленность нижних рёбер и развёрнутость реберной дуги. Считают, что она формируется у детей, которых туго пеленали в раннем детстве, как след плотно привязанны ручек и пелёнки. Осматривая больного, оценивают синхронность движений половин грудной клетки в акте дыхания, поскольку при многих заболеваниях лёгких, когда происходит одностороннее снижение эластической тяги лёгких, отмечается отставание поражённой половины трудной клетки в акте дыхания.
Оценивают и положение лопаток. Возможно плотное прилегание, либо отставание одной их них (асимметрия движения) при дыхании. Во время осмотра грудной клетки обязательно оценивают и состояние межреберных промежутков – втяжение их или выбухание. При осмотре худощавого пациента можно увидеть как во время вдоха происходит втяжение межреберных промежутков, а в нижних отделах грудной клетки, на уровне диафрагмы это втяжение исчезает (волна движения диафрагмы). Это явление называется феноменом Литтена. Объём дыхательной экскурсии грудной клетки измеряется с помощью сантиметровой ленты, накладываемой на грудную клетку на уровне лопаток сзади и сосков (у мужчин) спереди. Измерение окружности грудной клетки проводится при спокойном дыхании, на высоте максимального вдоха и при максимальном выдохе. Разница окружностей во время вдоха и выдоха называется максимальной дыхательной экскурсией (МДЭ). У здорового человека МДЭ = 7, - 8,5 см. Подсчёт частоты дыхательных движений проводится с помощью секундомера за 1 минуту. У здорового человека в состоянии покоя ЧДД = 12- 18 в 1 минуту. Обычно подсчёт проводят, накладывая ладонь в эпигастрии у лежащего больного. Определяя ритм дыхательных движений (ритм дыхания), различают 2 формы периодического дыхания – Чейна - Стокса (нарастающе-убывающее по амплитуде с перерывами от секунд до минуты) и дыхание Биота (с перерывами в фазу минимальной амплитуды от нескольких секунд до полуминуты). Кроме того, выделяют диссоциированное дыхание Грокко (волнообразное, но без перерывов, без апноэ) и большое шумное дыхание Куссмауля (громкое медленное дыхание с ЧДД 6-10 в 1 минуту). Различают типы дыхания – грудной (реберный) у женщин, брюшной (диафрагмальный) у мужчин, смешанный (чаще в норме у детей). Пальпация. Пальпация грудной клетки включает в себя ориентировочную пальпацию, определение резистентности или ригидности грудной клетки и определение голосового дрожания. Проводя ориентировочную пальпацию, выявляют, прежде всего болезненность грудной клетки. Затем оценивают состояние кожи и подкожной клетчатки (выявление подкожной эмфиземы), мышц (болезененость, уплотнения), костей (переломы, костные
мозоли). При миеломной болезни определяется болезненность при поколачивании по грудине. Иногда при пальпации грудной клетки можно ощутить вибрацию из-за шума трения плевры. Определение резистентности или ригидности грудной клетки проводится лёгкими нажатиями (сдавливаниями) на грудную клетку у расслабившегося больного в 2 направлениях – спереди назад (на уровне нижнего края грудины) и с боков (на уровне нижних рёбер). В норме свободно удаётся вызвать смещение грудной клетки на 2 – 3 см. У больных с эмфиземой лёгких ригидность грудной клетки будет повышена и такое смещение не удаётся. При определении голосового дрожания (fremitus vocalis или fremitus pectoralis) пальпаторно оценивают прохождение вибрации от голосовой щели к поверхности грудной клетки. В норме эта вибрация ощущается только в верхних отделах грудной клетки, а над нижними её отделами постепенно гасится воздушной массой лёгких. При уплотнении лёгочной ткани звуковая вибрация чётко ощущается над областью безвоздушного лёгкого, а при эмфиземе лёгких, когда воздушность лёгочной ткани резко повышена, звуковая вибрациярезко ослабляется. Перкуссия была предложена в 1761 г. венским врачом Ауэнбруггером. В 1808 г. французский врач Корвизар перевёл труд Ауэнбруггера на французский язык, и с того времени перкуссия стала применяться всеми врачами. В 1827 г. Пиорри ввёл в практику плессиметр. В дополнение к плессиметру в 1841 г. Винтрих предложил перкуссионный молоточек. В 1835 г. русским врачом Г.И. Сокольским была предложена перкуссия пальцем по пальцу. В настоящее время повсеместно используется перкуссия пальцем, без плессиметра и молоточка. Различают 4 вида перкуторных приёмов: 1) непосредственная перкуссиия: а) по Яновскому, б) по Образцову; 2) опосредованная перкуссия а) по Сокольскому, б) по Гольдшейдеру (Гольдшайдеру) с постановкой пальца по Плешу. Наиболее употребительной в практике врача является перкуссия по Сокольскому. При этом левая рука (у правши!) накладывается на перкутируемую поверхность (пальцы её слегка раздвинуты) и кончиком 3 пальца правой руки (у правши!) наносится короткий удар по средней фаланге 3 пальца левой руки.
Перкутируя по методике Яновского удар наносят кончиком 3 пальца правой руки непосредственно по перкутируемой поверхности. При перкуссии по методике Образцова перкуторный удар наносится подушечкой указательного пальца правой руки, с силой соскальзывающего со среднего пальца, непосредственно по перкутируемой поверхности. Перкуссия по Гольдшейдеру с постановкой пальца по Плешу, или тишайшая, пороговая перкуссия, наиболее сложна технически. Она требует высокого овладения техникой перкуссии. По этой методике 3 палец левой руки согнут во 2 фаланге под углом около 120 о . Он плотно ставится на перкутируемую поверхность. Лёгкий, проскальзывающий удар наносится 3 пальцем по согнутой фаланге пальца левой руки. Сила удара должна быть небольшой. Характер звуковой вибрации воспринимается не столько на слух, сколько тактильно. Это тонкая перкуторная методика, позволяющая определять топографию патологических очагов в лёгких (очаги уплотнения диаметром от 2 см), размеры сердца и т.п. почти с той же точностью, что и рентгеноскопия. Перкуторные звуки различаются: по громкости или по силе, по продолжительности и высоте, по тимпаничности (барабан – тимпанон). Громкость, продолжительность и высота звука зависят от массы тела, его длины, плотности (напряжения) и от силы наносимого удара. Чем больше плотность, тем слабее громкость (сила) звука и выше его тембр. Высота звука находится в прямой зависимости от плотности (напряжения) тканей. Чем плотнее ткань, тем звук выше. Продолжительность звука находится в обратной зависимости от плотности (напряжения) ткани. Различают виды перкуторного звука: ясный лёгочный, тупой или тихий (и притупленный), коробочный, тимпанический. При перкуссии лёгких используют следующие виды перкуссии: сравнительная и топографическая. Сравнительную перкуссию проводят в симметричных точках грудной клетки, по передней (начиная от надключичной области до нижнего края лёгких), боковой (начиная от подмышечной ямки) и задней (начиная от надлопаточной области) поверхностям грудной клетки, обычно используя методику Сокольского.
Топографическая перкуссия выполняется по топографическим линиям на грудной клетке: Справа – по окологрудинной, среднеключичной, передней подмышечной, средней подмышечной, задней подмышечной, лопаточной и околопозвоночной. Слева – перкуссия проводится по тем же линиям, кроме окологрудинной и среднеключичной, поскольку в этой зоне определяется тупость сердца. При топографической перкуссии определяют положение нижнего лёгочного края, высоту стояния лёгких спереди (над ключицей) и сзади (над лопаткой), ширину полей Кренига проекция верхушек лёгких на передний край трапецевидной мышцы). Отметку найденных границ всегда делают по краю пальца в сторону ясного лёгочного звука. Затем перкуторно определяют подвижность нижнего лёгочного края. Справа она определяется по среднеключичной линии, по средней подмышечно линии и по лопаточной линии. Слева – по средней подмышечной и по лопаточной линиям. Вначале перкуторно находят положение нижнего края лёгких, затем просят больного сделать максимально глубокий вдох (при этом диафрагма опускается вниз), задержать дыхание и определяют положение нижнего лёгочного края на вдохе. Затем тоже выполняют при максимальном выдохе больного (диафрагма при этом поднимается вверх). Измеряют смещение нижних краёв лёгких по каждой линии вниз (на вдохе), вверх (на выдохе) и суммарные размеры по каждой из названных линий (дыхательная экскурсия нижнего лёгочного края). Следует обратить внимание, что обычно подвижность нижних лёгочных краёв максимальна по подмышечным линиям.
АУСКУЛЬТАЦИЯ ЛЁГКИХ. ОСНОВНЫЕ И ПОБОЧНЫЕ ДЫХАТЕЛЬНЫЕ

ШУМЫ.
Аускультация (от латинского ausculto – выслушивание) - исследование самостоятельно возникающих в организме звуковых явлений. Она осуществляется путём прикладывания к поверхности тела человека уха или инструмента для выслушивания. В связи с этим различают аускультацию непосредственную и посредственную или опосредованную. Метод аускультации больных был предложен французским учёным Рене Лаэнеком в 1816 г., а описан и введён в медицинскую практику им же в 1819 г. Рене Лаэнек изобрёл и первый стетоскоп. Р. Лаэнек описал и дал для обозначения почти всех
аускультативных феноменов: везикулярного дыхания, бронхиального дыхания, сухих и влажных хрипов, крепитации, шумов. Благодаря работам российского профессора П.А. Чаруковского с 1825 г. трактат Лаэнека стал распространяться и в нашей стране. Дальнейшим развитием аускультации является разработка методики записи звуковых явлений, называемая фонография. Она была разработана и применена в 1894 г. Эйнтховеном и Глелюксом. Стетоскоп – трубка из дерева, слоновой кости, пластмассы, металлов с воронкообразными расширениями на концах. Узкое расширение, служащее для прикладывания к телу человека всегда имеет стандартные размеры. Широкая воронка служит для прикладывания к уху врача и может иметь различную форму для различных форм ушной раковины. Каждый врач подбирает для своей работы соответствующий фонендоскоп. Стетоскоп не усиливает, а лишь проводит звуковые колебания. Для того, чтобы сам фонендоскоп не являлся резонатором, он должен быть изготовлен из материала, частота колебаний которого была выше частоты колебаний самого высокого из суммарных тонов, выслушиваемых со стороны внутренних органов, а длина его не превышала 12 см. В настоящее время большое распространение получили фонендоскопы – инструменты усиливающие звуковые колебания и изготовленные из мягкого материала. Наиболее распространены модели Вотчала и Раппопорт. Аускультацию больного необходимо проводить в положении больного стоя или сидя и лёжа. В помещении должно быть тепло и тихо, так как при охлаждении тела возникает мышечная дрожь, которая может совершенно заглушить звуковые явления со стороны внутренних органов. Стетоскоп следует подбирать по форме ушной раковины, а у фонендоскопа – размер ушных насадок по размеру слухового прохода. При выслушивании нельзя сильно надавливать на фонендоскоп, ставить инструмент криво, двигать его или придерживать руками, так как всё это будет создавать дополнительные звуковые явления, мешающие выслушиванию больного. Дыхание больного должно быть ровным и спокойным, хотя, при необходимости, проводят аускультацию и при глубоком дыхании. Однако при этом необходимо помнить, что глубокое дыхание приводит к гипервентиляции лёгких и может вызвать головокружение и даже обморок При выслушивании лёгких проводят сравнительную аускультацию потому, что точные результаты получаются только при сравнительном выслушивании симметричных участков с участками нормальной лёгочной ткани. Проводя аускультацию, врач стоит спереди или сбоку, а иногда и чуть сзади от больного и вначале выслушивает переднюю поверхность лёгких, начиная с области верхушек. С этой целью фонендоскоп
устанавливается в надключичных ямках, затем - под ключицами. Во время выслушивания больного необходимо следить за тем, чтобы его дыхание не попадало в лицо врача, поэтому нужно повернуть голову больного в сторону от врача. Затем предлагают больному поднять руки за голову и проводят аускультацию в симметричных точках по средне-подмышечным линиям до нижних границ лёгких. После этого врач встаёт позади больного, просит его слегка наклониться вперёд, скрестить руки на груди, положив ладони на плечи. При этом лопатки раздвигаются и открывают поля для выслушивания в межлопаточном пространстве. Сзади выслушивание проводят в надлопаточных областях, между лопатками и ниже их по лопаточным линиям до нижнего края лёгких. Переставлять фонендоскоп по вертикали сверху вниз следует на расстояние, не превышающее диаметра головки фонендоскопа. В этом случае будут выслушаны все участки лёгких. Вообще же аускультацию проводят в тех же точках, что и при сравнительной перкуссии лёгких. Изучаются два - три полных дыхательных цикла (вдох и выдох) в каждой точке. Звуки, которые выслушиваются над лёгкими, разделяются на две большие группы: основные дыхательные шумы и побочные дыхательные шумы. К основным дыхательным шумам относятся различные виды дыхания, из которых одни выслушиваются над нормальными лёгкими, а другие – при наличии в них патологических изменений. К побочным дыхательным шумам относят звуки, которые образуются в лёгких сверх дыхания, нормального или патологического, и выслушиваются одновременно с ним – основной дыхательный шум (или вид дыхания) и побочный дыхательный шум – хрипы, шум трения плевры, крепитация, плевро- перикардиальный шум. У здорового человека над лёгкими выслушиваются два вида дыхания – везикулярное и бронихиальное дыхание. Везикулярное дыхание выслушивается над большей поверхностью лёгочной ткани. Это нежный дыхательный шум, напоминающий звук "ф", если произносить его, слегка втягивая в себя воздух. Везикулярное дыхание формируется при расправлении альвеол при поступлении в них воздуха в фазу вдоха и связано с напряжением эластических элементов альвеол. Поэтому его иногда называют альвеолярным. Кроме того, в образовании везикулярного дыхания имеют значение колебания, которые возникают при многократном рассечении струи воздуха в лабиринтах разветвлений, дихотомии, мельчайших бронхов. При везикулярном дыхании фаза вдоха длиннее и
громче, выдох короче и тише. Слышимая фаза выдоха составляет примерно 1/3 от фазы вдоха. Разновидностью везикулярного дыхания является пуэрильное дыхание, выслушиваемое у детей и подростков вследствие возрастных анатомических особенностей строения лёгочной ткани и тонкой грудной стенки. Это дыхание более резкое и громкое, чем дыхание взрослых людей. Оно слегка резонирует, выдох слышен яснее, чем у взрослых. Аналогичного характера дыхание, так называемое усиленное везикулярное дыхание, можно выслушать у лихорадящих взрослых людей. В физиологических условиях везикулярное дыхание лучше выслушивается на передней поверхности грудной клетки ниже 2 ребра и латеральнее (кнаружи от) окологрудинной линии, в аксиллярных областях и ниже углов лопаток, то есть над большими массами альвеолярной ткани. В области верхушек лёгких, над нижними отделами лёгких везикулярное дыхание ослаблено, поскольку там объём альвеолярной ткани меньше. Проводя аускультацию, необходимо учитывать, что справа выдох несколько громче и продолжительнее, чем слева, за счёт лучшего проведения ларингеального дыхания по правому главному бронху, который короче и шире, чем левый главный бронх. Везикулярное дыхание может изменяться как в сторону усиления, так и ослабления. Это может быть связано с физиологическими и патологическими причинами. Физиологическое усиление везикулярного дыхание отмечается у детей, у худощавых, людей с тонкой грудной клеткой, во время выполнения тяжёлой физической работы. Физиологическое ослабление везикулярного дыхания выслушивается у лиц с развитой мускулатурой, при ожирении. Оно может отмечаться и при поверхностном дыхании. Патологическое усиление везикулярного дыхания может происходить как во время фазы вдоха, так и выдоха. Усиление вдоха зависит от затруднения прохождения воздуха по мелким бронхам при их сужении за счёт спазма или отёка. Везикулярное дыхание, более грубое по характеру, при котором усилены обе фазы дыхания называется жёстким. Оно выявляется при резком и неравномерном сужении просвета бронхиол и мелких бронхов воспалительного или спастического характера. Различают также саккадированное, или прерывистое, дыхание. Это везикулярное дыхание, фаза вдоха которого состоит из серии коротких прерывистых вдохов с короткими паузами между ними. Оно наблюдается при неравномерном сокращении дыхательных мышц, например за счёт дрожи в холодном помещении, нервной дрожи, рыдании, заболеваниях дыхательных мышц. Появление саккадированного дыхания над отдельным участком
лёгкого свидетельствует о воспалительном процессе в мелких бронхах и чаще выявляется при туберкулёзе. Патологическое ослабление везикулярного дыхания может наблюдаться при эмфиземе лёгких за счёт уменьшения общего количества альвеол в результате разрушения межальвеолярных перегородок, уменьшения эластичности стенок сохранившихся альвеол, которые теряют способность быстро растягиваться и давать достаточные колебания. Ослабление везикулярного дыхания может отмечаться и при набухании альвеолярных стенок части лёгкого, уменьшении амплитуды их колебания в фазу вдоха. При этом отмечается не только ослабление, но и укорочение фаз вдоха и выдоха. При образовании в воздухоносных путях механического препятствия, например, при опухоли, попадании инородного тела везикулярное дыхание также ослабляется. Оно ослабляется и при миозите, или воспалении, дыхательных мышц, воспалении межреберных нервов, ушибах и переломах рёбер, резкой слабости и адинамии больного. При утолщении плевральных листков, скоплении жидкости или воздуха в плевральной полости везикулярное дыхание резко ослабляется или вообще исчезает. Во время заполнения альвеол воспалительным экссудатом при крупозной пневмонии везикулярное дыхание может вообще не выслушиваться. Оно может исчезать и при полной закупорке крупного бронха с развитием ателектаза, когда воздух не поступает в альвеолы. Бронхиальное дыхание в норме выслушивается над ограниченными участками лёгких и воздухоносных путей. Оно формируется при прохождении воздуха через голосовую щель и по бронхиальному дереву распространяется к поверхности грудной клетки. Иногда его называют ларинго – трахеальным дыханием. Это грубый дыхательный шум, напоминающий громко произносимый звук "х". Поскольку в фазу выдоха голосовая щель уже, чем при вдохе, фаза выдоха при бронхиальном дыхании продолжительнее и грубее, чем фаза вдоха. Обычно здоровая лёгочная ткань как подушка или поролон заглушает бронхиальное дыхание. Поэтому над здоровыми лёгкими оно не слышно, за исключением области трахеи и гортани спереди, сзади в области остистого отростка 7-го шейного позвонка и в межлопаточной области на уровне 3-го и 4-го грудных позвонков. В патологии бронхиальное дыхание над лёгочной тканью слышно только в тех случаях, когда альвеолы заполняются экссудатом, происходит уплотнение лёгочной ткани, хорошо проводящей звук от голосовой щели, а бронхи остаются свободными. Типичным примером такого появления бронхиального дыхания является вторая стадия крупозной пневмонии. При образовании в лёгочной ткани гладкостенной полости
(абсцесс, каверна, бронхоэктаз) соединённой с бронхом узкой щелью появляется разновидность бронхиального дыхания, называемая амфорическим (от слова «амфора»)дыханием. Металлическое дыхание, как ещё одна разновидность бронхиального дыхания, выслушивается над большой полостью в лёгком с плотными стенками, при открытом пневмотораксе, когда в грудной стенке имеется сообщающееся в внешним воздухом отверстие. Стенотическое дыхание характеризуется усилением ларинготрахеального дыхания. Оно выявляется при сужении трахеи или крупного (главного) бронха опухолью и обнаруживается в местах обычного выслушивания физиологического бронхиального дыхания. Везикулобронхиальное или смешанное дыхание выслушивается над очагами уплотнения лёгочной ткани, располагающимися в глубине здоровой лёгочной ткани. При нём фаза вдоха носит черты везикулярного дыхания, а фаза выдоха – черты бронхиального дыхания Жёсткое дыхание выслушивается при небольшом сужении просвета бронха за счёт воспаления или отёка. Для этого дыхания характерен более громкий и длинный вдох и обычный выдох. Такое дыхание вцелом имеет своеобразный тембр. Побочные дыхательные шумы: хрипы, крепитация, шум трения плевры. Различают хрипы сухие и влажные. Они формируются при прохождении воздуха по бронхиальному дереву и слышны как в фазу вдоха, так и выдоха. Сухие хрипы появляются при наличии густого и вязкого секрета в бронхах. По характеру сухие хрипы могут быть высокие и низкие или свистящие и гудящие или дискантовые и басовые. Сухие хрипы, особенно свистящие, могут быть слышны на расстоянии и без фонендоскопа. Влажные хрипы по калибру могут быть мелкопузырчатые, среднепузырчатые, крупнопузырчатые. Зависит это от калибра бронхов, которые заполняет экссудат. Появляются хрипы при заполнении бронхов жидким секретом. Звучные или консонирующие влажные хрипы образуются в бронхах, окружённых безвоздушной, уплотнённой лёгочной тканью, например при крупозной пневмонии, или в крупных гладкостенных полостях лёгких, окружённых плотным воспалительным валиком. Незвучные хрипы, или неконсонирующие, выслушиваются над бронхами, окружёнными нормально воздушной лёгочной тканью.
Кроме названных побочных дыхательных шумов могут выслушиваться редко определяющиеся шум падающей капли (при наличии в плевральной полости воздуха и густой, вязкой жидкости) и шум плеска Гиппократа (при наличии в плевральной полости воздуха и невязкой жидкости). Крепитация образуется при расправлении спавшихся альвеол, содержащих незначительное количество жидкости. Различают воспалительную (indux, redux), ателектатическую (при обтурационном или компрессионном ателектазе), краевую, или crepitatio marginalis, застойную крепитацию. На слух звук крепитации напоминает хруст растираемого снега или звук, получаемый при растирании пучка волос над ухом. Она похожа на мелкопузырчатые влажные хрипы. Однако выслушивается крепитация только на высоте вдоха и не меняется при покашливании, хотя краевая может исчезать после нескольких глубоких вдохов. Шум трения плевры появляется у больных сухим плевритом. Он отличается от других побочных дыхательных шумов тем, что усиливается при надавливании фонендоскопом, слышен в обе фазы дыхания, не меняется после кашля.
СЕМИОТИКА И ОСНОВНЫЕ ЛЁГОЧНЫЕ СИНДРОМЫ
Инструментальные и лабораторные методы исследования больных при заболеваниях органов дыхания. Бронхоскопия – метод исследования состояния слизистой оболочки трахеи и крупных бронхов, включая бронхи третьего порядка. Бронхоскопия используется для диагностики опухолей, язв, сужения просвета бронхов, бронхоэктазов. С помощью бронхоскопа можно извлекать инородные тела из бронхов, брать биопсию слизистой оболочки бронха для гистологического исследования. Через бронхоскоп можно отсасывать гнойное содержимое из бронхоэктазов и из полостей в лёгочной ткани (абсцесс) и вводить в них лекарственные препараты. Современные бронхоскопы с волоконной оптикой (фибробронхоскопы) позволяют выполнять названные лечебные и диагностические манипуляции в амбулаторных условиях без сложной подготовки пациента. Для исследования функции внешнего дыхания применяют такие методы исследования, как спирометрия, пневмотахометрия и спирография. Спирометрия – способ изучения жизненной ёмкости лёгких (ЖЕЛ), представляющую собой объём воздуха, который можно полностью выдохнуть из лёгких
после максимально глубокого вдоха. Для исследования применяют водяной или суховоздушный спирометры. Исследование проводят не менее 3 раз подряд, учитывая наибольший показатель. Для каждого пациента вычисляют "должную величину", определяемую по формуле: ЖЕЛ = (0,052 х рост) – 0,028 х возраст) – 3,2. В норме отклонение фактической ЖЕЛ от должной величины не может превышать ±15%. Более низкий показатель ЖЕЛ у больного указывает на нарушение функции внешнего дыхания. Кроме ЖЕЛ, проводят измерение и других дыхательных объёмов. Наиболее распространено определение дыхательного воздуха (объём воздуха вдыхаемый и выдыхаемый при нормальном дыхании, равный в среднем 500 мл), резервный воздух (максимальный объём воздуха, который можно выдохнуть после нормального выдоха – 1500 – 2000 мл), дополнительный воздух (максимальный объём воздуха, который можно вдохнуть после обычного вдоха – 1500 – 2000 мл), остаточный воздух (объём воздуха, остающийся в лёгких после максимального выдоха – 1000 – 1500 мл), общая ёмкость лёгких (сумма дыхательного, дополнительного, резервного и остаточного объёмов – около 6000 мл). Спирография позволяет более детально изучить функцию внешнего дыхания и получить графическое изображение различных дыхательных объёмов. Пневмотахометрия – изучение мощности воздушного потока, которая измеряется в литрах в секунду. У здоровых мужчин мощность вдоха и выдоха одинакова и равна 5 – 8 литрам в секунду, а у женщин – 4 – 6 литрам в секунду. Рентгенологическое исследование Рентгенологическое исследование грудной клетки предполагает проведение: 1) рентгеноскопии грудной клетки (исследование больного за экраном аппарата, 2) флюорографию (рентгеновский снимок на плёнке малого формата, например 6 х 6 см), 3) рентгенографию грудной клетки (рентгеновский снимок проводится на рентгеновскую плёнку обычного формата в прямой и в боковых проекциях), 4) бронхографию. При этом исследовании в бронхи пациента вводится рентгеноконтрастное вещество и при рентгенографии получается изображение бронхиального дерева. Это исследование позволяет обнаруживать как сужения бронхов, или стенозы, так и расширения бронхов, называемые бронхоэктазами. Исследование мокроты
Мокротой называется патологический секрет дыхательных путей, выделяемый при спонтанном кашле либо в результате активного откашливания. В образовании мокроты принимает участие мукоцилиарный аппарат бронхов, который включает слизь, продуцируемую бокаловидными клетками и бронхиальными железами, а также реснички мерцательного эпителия бронхов. Отхаркивание мокроты происходит при раздражении ею рецепторов, расположенных в местах дилятации бронхов. Обычно исследуют утреннюю мокроту, собранную натощак после тщательной очистки полости рта. Для исследования желательно собирать не первый, а второй плевок мокроты. Собирают мокроту в чистую стеклянную посуду. Если почему-либо мокрота не может быть доставлена для исследования сразу, то её хранят в холодильнике. При исследовании мокроты анализируют её органолептические и микроскопические характеристики. Органолептические свойства мокроты: цвет, консистенция (вязкость), запах, наличие патологических примесей. Исследуют мокроту при этом в чашке Петри на светлом и тёмном фоне. Объём – "полным ртом" (вскрывшийся абсцесс, бронхоэктатическая болезнь, кавернозный туберкулёз, хронический абсцесс лёгкого). Бесцветная или беловатая, умеренно вязкая мокрота – слизистая (катаральное воспаление). При бронхиальной астме – стекловидная. Гнойная, слизисто-гнойная. "Канареечная" при значительном содержании эозинофилов в воспалительном инфильтрате. При желтухе – жёлтая, при гемосидерозе лёгкого – цвет охры. Кровохарканье. "Ржавая мокрота". Слоистая мокрота (абсцесс, гангрена, бронхоэктатическая болезнь) - пенистая слизь+серозная жидкость+гной, детрит. Примеси – пища при раке пищевода, трахеи или бронхов. Частицы опухоли, некротизированная лёгочная ткань. При прорыве эхинококка – сколекс, крючья. Микроскопия – лейкоциты, эритроциты, клетки плоского эпителия, клетки альвеолярного эпителия. Неклеточные элементы – кристаллы Шарко-Лейдена и спирали Куршмана, элистические волокна. Исследование плеврального выпота Исследования плеврального выпота позволяют отдифференцировать экссудат, т.е. выпот воспалительного характера, от транссудата, т.е. выпот невоспалительного характера.
ИССЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ СЕРДЦА И СОСУДОВ.

РАССПРОС, ОСМОТР, ПАЛЬПАЦИЯ.
Расспрос больного
Жалобы у больных с заболеваниями сердечно – сосудистой системы весьма разнообразны. Они могут возникать со стороны различных органов, функция которых страдает при расстройстве кровообращения. Рассмотрим только те жалобы, которые предъявляют больные с заболеваниями собственно сердца. Основными жалобами, которые предъявляют больные с заболеваниями сердечно – сосудистой системы, являются: одышка, боли в области сердца и, особенно, за грудиной, сердцебиения и перебои в работе сердца, кашель и кровохарканье, отёки, головная боль, головокружение, общая слабость. Одышка (dyspnoe) представляет собой тягостное ощущение нехватки воздуха, объективно проявляющееся учащением дыхания. Она является одним из ранних и наиболее постоянных признаков недостаточности сердечной деятельности. Вначале одышка проявляется только при значительных физических напряжениях. При более выраженных явлениях сердечной недостаточности одышка возникает при ходьбе, разговоре, после еды и даже в покое при лежании в постели. Одышка у больных с сердечной недостаточностью носит инспираторный характер. Причиной её появления является застой крови и повышение давления в малом круге кровообращения, что приводит к нарушению газообмена и артериализации крови в лёгких, а также замедление кровотока в большом круге кровообращения с повышенным накоплением в крови углекислоты и недоокисленных продуктов обмена, которые вызывают возбуждение дыхательного центра. Одышка у сердечных больных усиливается в горизонтальном положении тела, поскольку в этом положении затрудняется работа дыхательной мускулатуры и диафрагмы, увеличивается масса циркулирующей крови. Оптимальной позой, в которой одышка уменьшается, является сидячее или полусидячее положение с приподнятыми ногами, которую иногда сравнивают с позой "отдыхающего ковбоя". От одышки необходимо отличать приступы удушья, которые чаще всего развиваются внезапно ночью, во время сна. Такие приступы удушья носят название сердечной астмы. В основе приступа сердечной астмы лежит остро развившаяся недостаточность левого желудочка сердца. Поэтому приступ астмы развивается при тех патологических состояниях, которые ведут к перенапряжению, а затем к ослаблению левого желудочка сердца (митральные и аортальные пороки сердца, инфаркт миокарда, кардиосклероз, высокое артериальное давление крови и др.). Иногда приступы удушья возникают на фоне имеющейся у больного одышки. Во время приступа астмы больные жалуются на острую нехватку воздуха (инспираторная одышка!), отмечают клокочущие хрипы в груди, у них может появиться отхождение мокроты с примесью крови. Сердцебиение выражается в ощущениях больным каждого сокращения своего сердца. Сердцебиения иногда являются признаком тяжёлого поражения миокарда (ревматический эндомиокардит), но могут быть и рефлекторной реакцией со стороны сердца при заболеваниях каких-либо других органов, например при тиреотоксикозе, тонзиллите, холецистите. Они могут быть следствием нарушений регуляции под влиянием первичных нарушений в ЦНС (злоупотребление кофе, чаем, больные с НЦД). Нередко больные жалуются на ощущение перебоев в работе сердца, которые сопровождаются чувством замирания, остановки сердца и обычно связаны с нарушениями сердечного ритма. При расспросе уточняют время появления перебоев – при физической активности или в покое. Боли в области сердца являются важнейшим симптомом при заболеваниях сердца. Боли могут быть связаны как с поражением самого сердца (стенокардия, ОИМ, эндокардит, перикардит, миокардит, аортит), так и с патологией окружающих его тканей перелом ребра, периостит, плеврит, межреберная невралгия, миозит). Боли могут зависеть и от патологии, не относящейся к перикардиальной области, например, при кардионеврозах. Обычно боли, связанные с патологией сердца, принято называть
кардиальными, то есть сердечными, а боли не связанные с патологией сердца – кардиалгическими, то есть болями в области сердца. Механизм появления кардиальных болей связан с тем, что при патологии сердца возникает нарушение питания сердечной мышцы, замедляется коронарный кровоток и повышается концентрация СО 2 в коронарных сосудах. Снизившаяся рН крови раздражает хеморецепторы коронарных сосудов и генерирует боль. Кардиалгические боли связаны с повышенной чувствительность высших нервных центров, воспринимающих раздражение, поступающее от интерорецепторов. Поскольку значимость коронарных и кардиалгический болей принципиально различна, при расспросе больных следует уделять особое внимание описанию болевого синдрома. По локализации кардиальная боль обычна в области грудины или несколько левее её. Кардиалгическая боль чаще располагается в области верхушки сердца или в иных местах грудной клетки. По характеру кардиальная боль жгучая, ломящая, давящая. Кардиалгическая боль обычно носит колющий, режущий характер. Иррадиирует кардиальная боль в левую руку, в область левой лопатки, в левую половину шеи, в нижнюю челюсть. Кардиалгическая боль или не имеет зоны иррадиации, или иррадиирует в левую половину грудной клетки. Интенсивность кардиальной боли обычно высока. Кардиалгическая боль чаще мало интенсивна. Продолжительность кардиальной боли колеблется от нескольких секунд до 20 – 30 минут при стенокардии и может достигать 30 минут и более при ОИМ. Кардиалгическая боль, как правило, продолжительна и может длиться часами и даже сутками. Кардиальная боль обычно начинается на высоте физической нагрузки и устраняется в состоянии покоя или приёма нитроглицерина и препаратов подобного действия. Кардиальная боль часто сопровождается выраженным страхом смерти. При этой боли может появиться чувство онемения в руках, ногах, Кардиалгическая боль чаще связана с другими причинами – нервно – психическим перенапряжением, травмой, переохлажденим или другими причинами. Облегчается эта боль скорее приёмом седативных препаратов, а после приёма нитроглицерина не меняется или может даже ухудшиться. При оценке характера болевого синдрома надо учитывать и такие факторы, как возраст и пол больного. Всё-таки у пожилых больных чаще отмечается кардиальная патология. Женщины чаще отмечают появление кардиалгических болей. Хотя эти сведения и не являются основополагающими. Отёки являются весьма серьёзными признаками недостаточности кровообращения. Следует помнить, что появление отёков зависит от снижения работоспособности либо левого, либо правого желудочков сердца. Поэтому и локализация отёков может быть различна. Поскольку сердце человека работает по принципу присасывающе – изгоняющего насоса, при сердечной патологии первой страдает функция активной диастолы. Следовательно, при снижении мощности левого желудочка возникает венозный застой крови в малом круге кровообращения из которого кровь поступает в левый желудочек сердца. Значит возникает застой в лёгочных венах. При этом в межуточную ткань начинает поступать жидкая часть крови. Больные отмечают вначале появление сухого кашля, возникающего из – за отёка слизистой оболочки бронхов, затем кашель становится влажным, появится кровохарканье. При микроскопическом исследовании такой мокроты находят клетки, называемые клетками сердечных пороков. Они представляют собой макрофаги с поглощённым гемоглобином эритроцитов. В случае тяжёлой левожелудочковой недостаточности может развиться отёк лёгких и наступит гибель больного.
У больных с правожелудочковой недостаточностью происходит депонирование крови в венах большого круга кровообращения. Это приведёт к нарушению функции многих внутренних органов. Первыми признаками нарастающей правожелудочковой недостаточности могут быть запоры, отражающие нарушение кишечной перистальтики вследствие гипоксии кишечника. Затем появятся отёки на ногах. На первых стадиях развития отёков они могут отмечаться лишь на ощупь. Это называется пастозностью. В последующем отёки становятся видимыми на глаз. Сердечные отёки носят гидростатический характер и обычно симметричны. Вначале они возникают у больных после физической работы, после долгого пребывания в вертикальном положении. Затем отёки могут стать постоянными. Развиваются асцит, то есть накопление асцитической жидкости в брюшной полости, гидроторакс, то есть накопление жидкости в плевральной полости, гидроперикард, то есть накопление жидкости в полости перикарда. При асците больные нередко жалуются на боли в правом подреберье, связанные с отёком печени и растяжением её капсулы. Кроме перечисленных жалоб у больных с патологией сердца могут отмечаться такие жалобы, как общая слабость, повышенная утомляемость, головные боли, обмороки. У больных с длительно существующей гипоксией тканей может развиться похудание. Из – за гипоксии тканей может нарушаться ночной сон. Иногда возникают возбуждения, головокружения, бред и даже психозы. В случае острых воспалительных заболеваниях, например при ревматизме, миокардите, ОИМ, могут отмечаться жар, сопровождающийся повышением температуры тела. История настоящего заболевания При расспросе больного с патологией сердечно – сосудистой системы необходимо выяснить когда и при каких обстоятельствах впервые проявилось его заболевание. Какие симптомы были первыми и в каком порядке они возникали. Необходимо подробно расспросить больного о характере течения заболевания, о периодах улучшения и ухудшения его состояния. Подробно выясняют какие обследования, где, кем проводились до момента осмотра больного. При этом следует попытаться выяснить результаты проведенных ранее исследований (либо со слов больного, либо, что ещё лучше, по представленным больным медицинским документам). Весьма важно установить, какие методы лечения использовались ранее, и каков был результат этого лечения. История жизни больного При выяснении анамнеза жизни больного выясняют все те причины, которые могли привести к развитию конкретного заболевания сердечно – сосудистой системы. Большое внимание уделяют выяснению ранее предшествующих заболеваний, например ангины, скарлатины, кори, которые могут привести к развитию многих заболеваний сердца. Следует выяснить условия жизни и работы больного, величину физической нагрузки, степень нервно - психического напряжения, наличие профессиональных вредностей, наличие вредных привычек. Особое внимание уделяют выяснению наследственности в плане предрасположенности к патологии сердечно – сосудистой системы. Общий осмотр больного Начинают осмотр больного с оценки его состояния, сознания, положения, окраски кожных покровов и слизистых оболочек, наличия отёков. Положение больного. При выраженных явлениях сердечной недостаточности больные обычно лежат в постели на спине или на правом боку с высоким изголовьем, используя для этого высокое изголовье или несколько подушек. Иногда они принимают полусидячее положение.
При сердечной астме больные принимают сидячее положение с опущенными ногами. В таком положении происходит отток крови в нижние конечности, уменьшается застой крови в малом круге кровообращения, асцитическая жидкость смещается в таз, увеличивается дыхательная экскурсия диафрагмы. Поэтому кровообращение становится более свободным, одышка становится меньше. Больные с острой сосудистой недостаточностью (шок, коллапс, обморок) обычно лежат горизонтально с низким изголовьем, избегая всяких движений. Во время приступа стенокардии больные иногда предпочитают стоять или занимают полусидячее положение. При выпотных перикардитах больной принимает колено – локтевое положение или сидят, наклонившись вперёд. При выраженном расширении левого желудочка сердца больные лежат на правом боку, так как в положении на левом боку, когда сердце плотно прилегает к передней грудной стенке, у них появляются неприятные ощущения. При осмотре кожных покровов и слизистых оболочек у больных с заболеваниями сердечно – сосудистой системы обращают внимание на их окраску. Очень часто при этом можно выявить цианоз кожи и слизистых. Реже выявляется желтушная или бледная окраска покровов. Интенсивность цианоза бывает от едва заметной синеватой окраски до выраженного чёрно – синего цвета. Появляется цианоз в тех местах, где условия кровообращения наиболее неблагоприятны – губы, щёки, кончик носа, ушные раковины, кончики пальцев рук и ног, разгибательные поверхности локтевых и коленных суставов. Такой цианоз участков тела, наиболее далеко расположенных от сердца, называется акроцианозом. В тех случаях, когда кислородное голодание возникает в связи с недостаточной артериализацией в малом круге кровообращения, цианоз приобретает распространённый характер и называется центральный цианоз. Иногда акроцианоз сочетается с румянцем на щеках и спинке носа – митральная бабочка. Такая своеобразная окраска лица называется facies mitralis или лицо больного с митральным пороком сердца. Бледность кожных покровов нередко наблюдается у больных с пороками аортального клапана, при затяжном септическом эндокардите, коллапсе. Сочетание бледности кожи с её цианозом (бледный цианоз) встречается при стенозе лёгочного ствола или при тромбозе лёгочной артерии. Желтушная окраска кожи и слизистых оболочек зависит от застойных явлений в печени, при развитии кардиального цирроза печени у больных с правожелудочковой сердечной недостаточности, а иногда и при септическом эндокардите. При эндокардите на коже больного можно обнаружить и точечные геморрагические высыпания на коже и конъюнктивах глаз (симптом Лукина). У больных с затяжным септическим эндокардитом можно обнаружить окраску кожи, напоминающую цвет кофе с молоком. При осмотре шеи можно обнаружить симптомы, имеющие самостоятельное диагностическое значение. Так увеличение щитовидной железы может объяснить наличие тахикардии, мерцательной аритмии, увеличение размеров сердца. На шее можно увидеть выраженную пульсацию сонных артерий – "пляска каротид", появляющуюся при недостаточности аортального клапана. При этом, синхронно с пульсацией сонных артерий, может выявляться покачивание головы, так называемый симптом Мюссе. У больных с недостаточностью трикуспидального клапана на шее можно увидеть пульсацию яремных вен, совпадающую с систолой сердца. Набухание и расширение шейных вен наблюдается при слипчивом и экссудативном перикардите, эмфиземе лёгких, пневмотораксе, сдавлении верхней полой вены опухолью или аневризматически расширенной аортой, при тромбозе верхней полой вены. При сдавлении верхней полой вены опухолью, при выпотном перикардите, при аневризме дуги аорты может возникать отёк лица, шеи, верхнего плечевого пояса, называемый "воротник Стокса".
При осмотре живота обращают внимание на его размер и форму, которые могут быть специфическими, например при асците. При большом асците в подкожной клетчатке и коже живота можно увидеть линейные разрывы (стрии), напоминающие рубцы после беременности. Кроме того, можно увидеть пульсацию в надчревной области, объясняющуюся передаточной пульсацией от расширенного правого желудочка сердца, а также и у больных с низким стоянием диафрагмы при здоровом сердце. Пульсация брюшной аорты определяется ниже эпигастральной области чуть левее срединной линии. Эта пульсация появляется у больных с расширением брюшной аорты, при опухоли, располагающейся перед аортой и передающей её пульсацию, а также у истощении больного. При осмотре конечностей, кроме отёков можно увидеть трофические изменения кожи в области голеней с участками усиленной пигментации и трофическими язвами. При осмотре концевых фаланг пальцев можно увидеть их деформацию по типу барабанных палочек, возникающую у больных подострым септическим эндокардитом и при некоторых врождённых пороках сердца. Осмотр области сердца может выявить выбухание грудной клетки в области сердца, называемое сердечным горбом (gibbus cardiacus). Это свидетельствует о том, что у больного ещё в период формирования плотного скелета в детском возрасте были увеличены размеры сердца, прежде всего, правого желудочка. Сердечный горб следует отличать от деформации скелета при рахите. Небольшое выпячивание грудной клетки можно обнаружить и при выпотном перикардите. Одновременно отмечается сглаженность и некоторое выбухание межреберий в этой области. Кроме сердечного горба можно обнаружить и асимметричные выбухания и пульсацию в области рукоятки грудины или несколько справа от неё, связанные с развитием недостаточности аортального клапана или с аневризмой аорты в её начальном отделе. В редких случаях аневризма восходящего отдела аорты может вызвать разрушение рёбер и грудины и тогда наблюдается в этой области эластичная пульсирующая опухоль. Видимая на глаз пульсация во 2 и 3 межререберьях слева от грудины вызывается расширенным лёгочным стволом у больных с митральным стенозом, при высокой гипертонии в малом круге кровообращения, открытом боталловом протоке, при первичной лёгочной гипертонии. Пульсация, выявляющаяся ниже, в 3 - 4 межреберьях слева от грудины, может быть вызвана аневризмой передней стенки левого желудочка у больного перенесшего инфаркт миокарда. При осмотре сердечной области можно выявить как у многих здоровых людей, так и у больных ритмичную пульсацию в области верхушки сердца, называемую верхушечным толчком. Верхушечный толчок вызван ударом верхушки сердца о переднюю грудную стенку. У здорового человека он виден несколько кнутри от левой среднеключичной линии в 5 межреберье. Ширина верхушечного толчка в норме не может превышать 1 – 1,5 см, да и виден он только у худощавых людей в том случае, если удар верхушки сердца приходится в межреберье, а не в ребро. При гипертрофии левого желудочка, например при гипертонической болезни, при пороках аортального клапана, верхушечный толчок даёт более широкую область пульсации, смещается влево и вниз, вплоть до передней подмышечной линии. Если в области верхушечного толчка имеется не выпячивание, а втяжение грудной клетки, говорят об отрицательном верхушечном толчке. Он встречается при слипчивом перикардите вследствие сращения париетального и висцерального листков перикарда, а также при обширных спаечных процессах перикарда с плеврой, лёгкими и органами средостения. Осмотр сосудов имеет самостоятельное значение при обследовании больных с заболеваниями сердечно – сосудистой системы. Резко выступающие и извитые артерии, особенно височные, могут быть выявлены у больных гипертонической болезнью (симптом "червяка") и атеросклерозом. У больных с недостаточностью аортального клапана может выявляться пульсация не только сонных артерий, о чём говорилось чуть
раньше, но пульсация других артерий – подключичной, подмышечной, плечевой, локтевой, лучевой, вплоть до капиллярного пульса, определяемого путём растирания кожи или путём лёгкого нажатия на ногтевую пластинку. Больной с такой распространённой пульсацией называется "пульсирующим человеком". Осмотр вен может выявить их расширение и переполнение. При затруднении оттока крови из верхней полой вены расширяются вены головы, шеи, рук, передней поверхности грудной клетки. При затруднении оттока через нижнюю полую вену – вены ног, боковых поверхностей брюшной стенки. При затруднении оттока через воротную вену расширяются коллатерали, связывающие её с полыми венами. Они располагаются вокруг пупка, образуя caput Medusae. Пальпация области сердца начинается с ощупывания области верхушечного толчка. Она предполагает определение положения, ширины, высоты и силы толчка. Обычно верхушечный толчок определяется в 5 межреберье на 1 – 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии, а ширина его не превышает 1 – 2 см. При гипертрофии левого желудочка сердца происходит смещение его влево и вниз. Кроме того, толчок становится разлитым. Ширина верхушечного толчка может увеличиваться и при внесердечной патологии – например при сморщивании лёгкого, расширенных межреберьях. Уменьшается площадь верхушечного толчка, вплоть до полного исчезновения, чаще при внесердечной патологи, например, при эмфиземе лёгких, узких межреберьях, низком стоянии диафрагмы. Высота верхушечного толчка, или амплитуда его движений, зависит от силы сокращений сердца и увеличивается при физической работе, при тиреотоксикозе, волнении, лихорадочном состоянии. Сила верхушечного толчка определяется давлением его на кончики пальпирующих пальцев. Она зависит, главным образом, от силы сокращений левого желудочка сердца и возрастает при гипертрофии его. Резистентность верхушечного толчка зависит от плотности сердечной мышцы и увеличивается так же при гипертрофии левого желудочка сердца. Кроме верхушечного толчка при пальпации сердца можно выявить сердечный толчок, образованный ударом о грудную стенку правого желудочка сердца. Определяется сердечный толчок сразу слева от края грудины и возникает обычно только при гипертрофии правого желудочка. При этом обычно определяется и передаточная пульсация в эпигастральной области. Колебания клапанов сердечных и сосудистых стенок, обусловленные сужением отверстий сердца или недостаточностью клапанов и вызывающие, обыкновенно, эндокардиальные органические шумы, доступны и слуху и осязанию, когда частота их находится в пределах от 16 до 480 - 640 Гц. При большой частоте они воспринимаются только на слух как шумы, при меньшей частоте - только на ощупь, как дрожание грудной стенки. Отсюда следует, что шум тем скорее будет сопровождаться дрожанием, чем он ниже. Очень сильные шумы, если они высокие, не будут сопровождаться дрожанием. Из низких шумов будут сопровождаться ощущаемым на ощупь дрожанием скорее сильные, чем слабые шумы. Колебания доступные осязанию приобретают самостоятельную диагностическую ценность как и соответствующие шумы. При пальпации сердечной области иногда можно выявить и своеобразное сотрясение грудной стенки, напоминающее то ощущение, которое ощущается при поглаживании мурлыкающей кошки. Называется оно кошачьим мурлыканьем – "fremissement cataire" (Corvisart). Различают систолическое и диастолическое кошачье мурлыканье. Fremissement cataire лучше всего определяется в точках выслушивания соответствующего шума. Диастолическое (пресистолическое) кошачье мурлыканье является характерным признаком митрального стеноза и определяется в области верхушки сердца. Систолическое кошачье мурлыканье характерно для стеноза устья аорты и определяется у основания сердца во 2 межреберье справа от грудины. При стенозе лёгочной артерии и при незаращении боталлова протока кошачье мурлыканье определяется слева от грудины во 2 межреберье. Особенно сильное кошачье мурлыканье выявляется в 3 – 4
межреберьях слева от грудины при врождённом пороке сердца – незаращении межжелудочковой перегородки – болезнь Толочинова – Роже. АУСКУЛЬТАЦИЯ СЕРДЦА. ШУМЫ, ФКГ, ЭхоКГ Аускультация сердца У здорового человека во время работы сердца шумы не возникают. Движение крови через полости здорового сердца, его физиологические отверстия происходит с образованием только тонов, речь о которых велась на прошлой лекции. Шумы, возникающие при работе сердца, имеют строгую классификацию. Во-первых, они подразделяются на внутрисердечные и внесердечные. Во-вторых, они подразделяются на систолические и диастолические шумы. Диастолические шумы разделяются на 3 вида: 1) протодиастолический шум, возникающий в начале диастолы, сразу после 2 тона, 2) мезодиастолический шум, выслушиваемый в середину диастолы, 3) пресистолический, появляющийся в конце диастолы перед 1 тоном. В-третьих, шумы подразделяются на 1) органические, клапанные и мышечные, 2) функциональные, 3) промежуточные или шумы относительной недостаточности клапанов. Шумы при работе сердца возникают чаще всего в связи с нарушениями функционирования или строения клапанного аппарата сердца или в связи с органическими или функциональными нарушениями со стороны сердечной мышцы. Это так называемые внутрисердечные или интракардиальные шумы. Интракардиальные шумы можно разделить на 3 большие группы: 1) шумы, связанные с анатомическими нарушениями, называемые органическими шумами, 2) неорганические или функциональные шумы, которые не связаны с анатомическими нарушениями, и 3) шумы относительной недостаточности клапанов или промежуточные шумы. Кроме того, шумы могут вызываться внесердечной патологией. Этот так называемые экстракардиальные шумы. Экстракардиальные шумы связаны с патологией крупных сосудов вблизи сердца, с изменениями перикарда (шум трения перикарда), с изменениями соприкасающейся с перикардом плевры (плевроперикардиальный шум) или лёгких (кардиопульмональный шум).
Органические шумы возникают в результате органических изменений клапанов или закрываемых ими отверстий, а также в связи с анатомическими нарушениями строения сердца. Их появление можно объяснить следующим образом. Если трубку, через которую протекает жидкость, в каком-то месте сжать так, чтобы жидкость продолжала протекать, то выше и ниже суженого участка трубки образуются вихревые круговороты (турбулентные завихрения) жидкости. Под их влиянием стенки трубки придут в колебание. Колебание это будет носить неправильный характер (с неправильным чередованием колебательных движений). При выслушивании этой трубки будет регистрироваться шум. Такие же шумы возникают и в сердце при дефектах клапанов, через которые протекает кровь. Перед и за местом дефекта клапана возникнут колебания, в которых будут участвовать створки клапана, хорды прикреплённые к ним, миокард. Аускультативно колебания, возникшие при сужении клапанного отверстия, воспринимаются как шум. Эти шумы называются шумами изгнания. Они возникают при затруднении движения крови вперёд. Шумы возникнут не только при сужении клапанного отверстия. Если патологический процесс приведёт к деформации створок клапана, их укорочению и частичному разрушению, то такие створки не смогут полностью закрыть клапанное отверстие и оставят более или менее широкую щель. Через эту узкую щель начнётся обратное движение крови, генерирующее шум. Такие шумы называются шумами регургитации. Они возникают при обратном движении крови, назад против естественного тока крови. Кроме наличия узкого отверстия для появления шума, другим необходимым условием является скорость тока крови, протекающей через это отверстие. Это позволяет объяснить, почему не всякие изменения клапанов сопровождаются шумом, хотя степень сужения остаётся постоянной, а шум может даже исчезать, появляясь затем вновь. Сила шума, таким образом, зависит от степени сужения отверстия и, в большей степени, от скорости движения через него крови. Чем быстрее кровоток, тем шум сильнее. Чем меньше сужение, тем быстрее должен быть кровоток, чтобы выслушивался шум. Шум будет ослабевать и даже исчезать в период ослабления сердечной деятельности и замедлении тока крови. Соответственно он будет усиливаться при усилении сердечной деятельности и ускорении тока крови. Образованию шумов сердца способствует шероховатость внутренней поверхности клапанов (эндокарда) и интимы артерий. Эта шероховатость может быть причиной шума даже при незначительной
степени сужения отверстия. Наконец, шумы становятся более сильными, если края отверстия становятся плотными и толстыми. При отложении извести в клапанах, стенках сосудов шумы становятся слышимыми очень громко. По характеру органические шумы очень разнообразны: дующие, скребущие (roulement), пилящие и жужжащие шумы. Они могут быть звучными, или высокими, музыкальными шумами. Эти шумы появляются, когда в створке клапана образуется маленькое отверстие или когда в просвете отверстия колеблется тонкая, туго натянутая нить из отшнуровавшейся части клапана или из сухожильной хорды. Впрочем, высота звука имеет меньшее диагностическое значение, чем его сила. Практическое значение имеет лишь тот факт, что появление грубого, скребущего, высокого музыкального шума указывает на органическую, а не функциональную причину его появления. Диастолический шум при стенозе митрального отверстия обычно ниже других музыкальных шумов. Внутрисердечные шумы находятся в строгом соотношении к фазам сердечной деятельности, т.е. к систоле и диастоле. Это имеет огромное значение для распознавания различных пороков сердца. Шумы, выслушиваемые во время систолы желудочков, называются систолическими. Шумы, выслушиваемые во время диастолы, называются диастолическими. Систолические шумы возникают при сужении устья аорты, сужении устья лёгочной артерии. В обоих случаях шум производится током крови изгоняемой из желудочков сердца и идущей в обычном направлении - вперёд, в крупные сосуды (шумы изгнания). Выслушиваются эти шумы в точках аускультации аорты и лёгочной артерии. Кроме того, систолический шум появляется при недостаточности левого предсердно- желудочкового клапана (митрального клапана) и при недостаточности правого предсердно-желудочкового клапана (трикуспидального клапана). Однако при этом шум вызывается током крови во время систолы желудочков не в обычном направлении - из сердца в крупные сосуды, а в обратном направлении - из желудочков сердца в предсердия через недостаточно закрытые клапанные отверстия (шумы регургитации). Систолические шумы наиболее интенсивны в самом начале систолы. Затем они постепенно ослабевают - убывающие шумы (decrescendo). Это объясняется тем, что ток крови через суженное отверстие наиболее быстрый в самом начале систолы. По мере перехода крови из желудочка и наполнения кровью аорты, лёгочной артерии или
предсердия скорость тока крови постепенно уменьшается из-за выравнивания давления по обе стороны отверстия. У некоторых больных с митральным стенозом систолический шум бывает нарастающе-убывающего характера, имеет ромбовидную форму. Итак, систолические шумы появляются при недостаточности митрального клапана, недостаточности трёхстворчатого клапана, при стенозе устья аорты и при стенозе устья лёгочной артерии. Они могут появляться и при некоторых видах врождённых пороков сердца. Диастолические шумы определяются в тех случаях, когда кровь во время диастолы желудочков поступает в них через суженные клапанные отверстия. Это бывает, прежде всего, при стенозе (сужении) левого или правого предсердно-желудочковых отверстий. В обоих этих случаях шум генерируется током крови, текущей во время диастолы через суженные отверстия в обычном направлении - вперёд. Диастолические шумы выслушиваются и при недостаточности аортальных клапанов или недостаточности клапанов лёгочной артерии. В этих случаях шум вызывается током крови движущейся во время диастолы в обратном направлении - из аорты или лёгочной артерии через недостаточно закрытые клапанные отверстия назад, в желудочки сердца (шумы регургитации). Диастолические шумы чаще всего интенсивны в начале возникновения, а затем ослабевают, т.е. носят убывающий характер. Однако они могут иметь и иной характер. Так, при стенозе митрального отверстия диастолический шум может иметь 5 вариантов. 1. Шум может появляться в начале диастолы сразу после 2 тона (протодиастолический шум) и быть убывающим. 2. Шум может появляться в конце диастолы, когда начинается систола предсердий. Такой шум называется пресистолическим, имеет нарастающий характер (crescendo) и сливается с 1 тоном. 3. При этом же пороке сердца в начале диастолы при быстром заполнении желудочка кровью шум может носить убывающий характер, однако, в конце диастолы, когда начинается систола предсердий и в желудочек из предсердия выбрасывается остаток крови, возникает пресистолическое усиление шума. 4. У некоторых больных убывающий протодиастолический шум при этом пороке быстро стихает, исчезает, и отделяется от пресистолического усиления небольшой паузой. 5. У отдельных больных с митральным стенозом выслушивается равномерный, лентовидный шум, занимающий полностью всю диастолу. Называется такой шум мезодиастолическим. Локализация шума имеет большое значение в диагностике пороков сердца. Выслушивается шум обычно в тех же точках, в каких выслушиваются и тоны сердца.
Органические шумы сердца выслушиваются не только в стандартных точках выслушивания тонов сердца, но и над всей сердечной областью и даже за её пределами. Обычно органические шумы хорошо проводятся по току крови. Так, при стенозе устья аорты шум распространяется по току крови в аорту и может выслушиваться в межлопаточной зоне в месте подхода аорты к позвоночнику. Он может распространяться и на сосуды шеи, в другие области. При недостаточности клапанов аорты шум проводится с возвращающейся кровью в левый желудочек и выслушивается в 3 межреберье у левого края грудины в точке Боткина - Эрба, вдоль левого контура сердца. При недостаточности митральных клапанов кровь возвращается в левое предсердие и может проводиться или даже вообще выслушиваться над ушком левого предсердия - во 2 - 3 межреберьях по левому контуру сердечной тупости возле левого края грудины. Нередко этот шум выслушивается на уровне верхушки сердца в подмышечной области ("нулевая точка"). В противоположность перечисленным шумам, шум при стенозе митрального отверстия ни куда не проводится, поскольку при этом пороке сердца точка выслушивания митрального клапана и точка иррадиации шума совпадают. Именно к этой точке в области верхушки сердца направляется кровь, поступающая через суженное митральное отверстие. Если при выслушивании одного клапана выявляются шумы, как в фазу систолы, так и диастолы, то следует сделать заключение о двойном, сочетанном, поражении клапана - сужении отверстия и недостаточности прикрывающих его клапанов. Если же над одним отверстием выслушивается, например, систолический шум, а над другим диастолический, то делают вывод о наличии двух пороков или комбинированном поражении двух клапанов. Итак, в практике для каждого органического шума необходимо определить: 1. Какой фазе сердечной деятельности он соответствует - систоле или диастоле. 2. Начинается ли он с первого момента систолы или диастолы, или несколько позже, какую часть их он занимает. 3. Какой характер имеет шум - нарастающий, убывающий, лентовидный, ромбовидный или иной. 4. В какой точке над сердцем находится максимум его силы. 5. В каком направлении проводится шум.
Функциональные шумы возникают при анатомически неизменённых клапанах сердца, при отсутствии органических изменений клапанных отверстий и без анатомических нарушений строения сердца. Их появление связано с функциональными нарушениями со стороны сердечной мышцы, с изменением реологических свойств крови, её состава и характера кровотока. Эти шумы появляются, прежде всего, при относительном увеличении скорости тока крови. Так функциональные шумы появляются у больных тиреотоксикозом, у лихорадящих больных. При этих состояниях увеличивается скорость тока крови через физиологические отверстия сердца, вокруг них возникают турбулентные завихрения, создающие шум. У больных анемией, когда уменьшается количество эритроцитов, снижается вязкость крови, также возникают турбулентные завихрения при прохождении крови через физиологические отверстия сердца. Функциональные шумы отличаются от органических шумов по целому ряду признаков. 1. Функциональные шумы отличаются от органических шумов своей высокой изменчивостью. Они то выслушиваются, то исчезают на протяжении короткого времени, особенно при перемене положения тела, при дыхании и т.п. Органические шумы не меняются на протяжении длительного срока. Они могут измениться только при изменении степени порока сердца или при изменении сократимости сердечной мышцы. 2. Функциональные шумы по тембру обычно мягкие, дующие и никогда не бывают грубыми, скребущими или пялящими. Органические шумы по тембру могут быть любыми. Чаще они грубые, громкие. 3. Функциональные шумы обычно короткие, убывающие. Органические шумы обычно продолжительные и по форме могут быть любыми - убывающими, нарастающими, ромбовидными и т.д. 4. Функциональные шумы практически всегда являются систолическими, кроме редко встречающихся шумов Остина - Флинта и Грэхема - Стила. Шум Остина - Флинта возникает у больных с недостаточностью аортальных клапанов, но выслушивается на верхушке сердца, в точке аускультации митрального клапана. Появление этого шума объясняют тем, что при недостаточности аортального клапана ретроградный ток крови из аорты в левый желудочек попадает в створку или хорду раскрывающегося митрального клапана и сдерживает её нормальное раскрытие. Кровь, поступающая в это время из предсердия, встречает препятствие в виде нераскрывшейся створки митрального клапана и генерирует диастолический шум, выслушиваемый в точке
аускультации митрального клапана. Возможно, что шум может вызываться слиянием двух потоков крови - нормального из предсердия в желудочек и ретроградного - из аорты в желудочек. Шум Грэхема - Стила выслушивается над лёгочной артерией у больных с высокой лёгочной гипертонией и изолированной гипертрофией правого желудочка сердца. При этом возникает относительная недостаточность клапана лёгочной артерии и появляется диастолический шум над ней. Органические шумы могут возникать в любую фазу сердечного цикла - как в систолу, так и в диастолу. 5. Функциональные шумы обычно выслушиваются на фоне неизменённых сердечных тонов, хотя и могут появляться у больных с ранее изменёнными тонами сердца. Органические шумы всегда выслушиваются при изменённых тонах, подчас заменяя собой сердечный тон. 6. Функциональные шумы всегда выслушиваются только в одной точке аускультации, главным образом в точке выслушивания митрального клапана, и не проводятся по току крови. Органические шумы могут выслушиваться в любой точке сердца и широко проводятся по току крови. 7. Функциональные шумы не сопровождаются изменением объёма камер сердца, хотя и могут появляться у больных с изменённым объёмом камер сердца. Например, у больного гипертонической болезнью и с увеличенным объёмом левого желудочка сердца может развиться анемия и появится функциональный шум. Органические шумы всегда сопровождаются изменением объёма камер сердца. 8. Функциональные шумы обычно выслушиваются над устьем лёгочной артерии и над верхушкой сердца. Органические шумы могут выслушиваться над всей поверхностью сердца, в любой точке его аускультации. Промежуточные шумы возникают при анатомически неизменённых клапанах сердца, при нормальных клапанных отверстиях и при отсутствии изменений реологических свойств крови. Их появление связано с расширением клапанного кольца. У больных с выраженной гипертрофией камер сердца и дилятацией миокарда в связи с его слабостью возникает увеличение диаметра отверстий створчатых клапанов - митрального или трикуспидального. Створки самих клапанов при этом не изменяют своей формы, не деформируются. Однако размер их становится недостаточным для полного закрытия увеличенного диаметра клапанного отверстия в фазу систолы желудочков. Возникает относительная недостаточность клапана. При этом часть крови начинает возвращаться в полость предсердий и вызывает появление шума. Подобное стойкое растяжение клапанного кольца чаще всего бывает в левом предсердно- желудочковом отверстии. Отличить его от клапанной митральной недостаточности на
слух почти невозможно. Гораздо реже так может измениться правое предсердно- желудочковое отверстие. При склеротическом расширении аорты в отдельных случаях может расшириться и устье аорты, что приводит к аускультативной картине аортальной недостаточности. Полулунные клапаны аорты при этом могут быть совершенно не изменены. Экстракардиальные шумы. Шум трения перикарда возникает у больных с сухим перикардитом, когда уменьшается количество жидкости, смачивающей листки перикарда, на них откладывается фибрин и скольжение листков перикарда во время работы сердца становится слышимым. Накопление жидкости в полости перикарда не устраняет этого шума, т.к. жидкость в полости перикарда обычно располагается сзади сердца, справа и слева от него. Только при значительном накоплении жидкости в полости перикарда, когда она заполняет и пространство впереди сердца, шум трения перикарда устраняется. Гораздо реже он появляется при сращениях перикарда, при образовании на нём бугорков и т.п. Иногда этот шум образуется при сильном обезвоживании организма, например при холере, когда возникает только сухость листков перикарда без воспалительных изменений в нём. Шум трения перикарда отличается от интракардиальных шумов следующими признаками: 1. в отличие от интракардиальных шумов шум трения перикарда носит характер царапанья неровных поверхностей ("крр", "крр"), 2. при аускультации шум трения перикарда ощущается близким к уху, 3. иногда шум трения перикарда можно осязать рукой, 4. шум трения перикарда не соответствует какой-либо определённой фазе сердечной деятельности (систоле или диастоле), что характерно для интракардиальных шумов, а выслушивается в обе фазы, и в систолу и в диастолу (систоло-диастолический шум), или слышится непрерывно, усиливаясь во время систолы (это усиление объясняется более активным смещением сердца в систолу), 5. шум трения перикарда отличается изменчивостью, как по локализации, так и по продолжительности звучания, 6. шум трения перикарда почти не проводится от места своего возникновения, что не является характерным для интракардиальных шумов, 7. шум трения перикарда усиливается при надавливании фонендоскопом в области абсолютной тупости сердца и при наклоне тела больного вперёд, что не является характерным для интракардиальных шумов,
8. шум трения перикарда выслушивается над всей сердечной областью, но чаше всего - в 3 и 4 межреберьях слева у грудины и в пределах абсолютной тупости сердца. Плевроперикардиальный шум (или псевдоперикардиальный) возникает в результате воспалительных изменений в плевре, выстилающей реберно- медиастинальный синус, т.е. в той части плевры, которая вместе с лёгким прикрывает сердце сверху и слева. При сокращении сердца и при уменьшении его объёма во время систолы край лёгкого расправляется, а вместе с ним движутся и плевральные листки. Если в них имеются воспалительные изменения, то каждое из этих движений сопровождается шумом трения плевры, слышимым синхронно с сокращениями сердца. Этот шум очень похож на шум трения перикарда. Отличить его от истинного шума трения перикарда можно по следующим признакам: 1. плевроперикардиальный шум выслушивается по левому контуру сердца, тогда как шум трения перикарда лучше всего слышен спереди, в области абсолютной тупости сердца, 2. плевроперикардиальный шум в большей степени зависит от дыхания, появляясь во время вдоха, 3. одновременно с плевроперикардиальным шумом выслушивается и обычный шум трения плевры на соответствующем месте. Кардиопульмональный шум выслушивается по переднему краю лёгочных долей - там, где они граничат с сердцем. Возникает он следующим образом. Во время систолы сердца его объём уменьшается. При этом в непосредственной близи от сердца и на некотором пространстве от него появляется отрицательное давление. Это пространство заполняется лёгкими. Входящий из бронхов в альвеолы лёгких воздух производит шум, синхронный с систолами сердца. Шум усиливается во время вдоха, чем можно пользоваться для разграничения кардиопульмональных шумов от функциональных и интракардиальных шумов, которые во время вдоха ослабевают. Кардиопульмональные шумы иногда возникают при сращении плевральных листков вдоль края лёгкого, граничащего с сердцем. Кардиопульмональные шумы могут выслушиваться не только во время систолы, но и во время диастолы сердца. Такие диастолические шумы могут выслушиваться в области крупных сосудов - аорты и лёгочной артерии. Их появление объясняется тем, что во время диастолы сердца диаметр этих крупных сосудов уменьшается. Расположенная в этом участке лёгочная ткань расширяется и всасывает воздух из
бронхов в альвеолы, что создаёт шум в области крупных сосудов во время диастолы сердца. Фонокардиография Фонокардиографией (ФКГ) называется метод графической регистрации звуковых явлений, возникающих при работе сердца. ФКГ является ценной методикой дополнительного инструментального исследования сердца. Она позволяет не только документировать аускультативную картину, но и зарегистрировать звуки, которые плохо воспринимаются человеческим ухом, прежде всего, низкочастотные звуки, 3 и 4 тоны сердца. Фонокардиограф состоит из чувствительного широкодиапазонного микрофона, усилителя, системы частотных фильтров и регистрирующего устройства, обычно самописца. Запись ФКГ проводится в условиях полной тишины. Предварительно проводится тщательная аускультация сердца больного. Микрофон ставится на грудную клетку в стандартных точках аускультации сердца, а при необходимости - и в дополнительных точках, например, в "нулевой". Для правильной трактовки аускультативной картины при записи ФКГ синхронно регистрируется ЭКГ, позволяющая сопоставить регистрируемые звуковые явления с фазами сердечной деятельности. Для правильной трактовки ФКГ обязательно сопоставление записанных звуков с обычной аускультативной картиной. Обычно запись ФКГ проводится в 3 – 5 частотных диапазонах – низком (20 – 70 Гц), среднем (100 – 250 Гц) и высоком (500 – 100 Гц). Первый тон сердца на ФКГ представлен несколькими колебаниями, возникающими после зубца Q на ЭКГ. Частота его колебаний составляет 70 –150 Гц. 2 первых зубца 1 тона связаны с систолой предсердий. Основная, центральная часть 1 тона представлена 2 – 3 зубцами с высокой амплитудой на уровне зубца S. Затем регистрируются дополнительные колебания, связанные с вибрацией миокарда и с сосудистым компонентом 1 тона. Второй тон представлен несколькими зубчиками, регистрируемыми на уровне окончания зубца Т синхронно записанной ЭКГ. Частота его колебаний в пределах 70 – 150 Гц. Первые, более высокие колебания образованы закрытием аортального клапана, а следующие – закрытием клапанов лёгочной артерии. Амплитуда 1 тона наиболее высока при записи ФКГ на уровне верхушки сердца, а 2-го – при записи в точке выслушивания аортального клапана.
3 тон регистрируется в виде 2 – 3 зубцов низкой частоты и небольшой амплитуды через 0,12 – 1,18 секунды после 2 тона, обязательно до зубца Р синхронно записанной ЭКГ. 4 тон регистрируется в виде 1 – 2 низкочастотных зубчиков малой амплитуды, появляющихся сразу после зубца Р синхронно записанной ЭКГ. При анализе ФКГ учитывают амплитуду, частоту и время появления зарегистрированных звуков. При анализе зарегистрированных шумов обязательно учитывают интенсивность и форму шума, его частоту. При анализе характера шума оценивают и наличие тонов сердца, поскольку при регистрации органических шумов может происходить их слияние с тонами сердца. ФКГ помогает правильно трактовать изменения тонов сердца, их раздвоение, расщепление, правильно трактовать дополнительные тоны сердца, его ритмы. И тем не менее, этот способ является дополнительным способом диагностики. Ошибка при его проведении вполне возможна по целому ряду причин, начиная от неточной установки микрофона, до регистрации побочных звуков, возникающих извне, или "потери" слышимых ухом многочастотных звуков, распределяющих свою энергию по нескольким каналам регистрации ФКГ. Ультразвуковое исследование сердца Ультразвуковое исследование, или УЗИ, сердца наиболее современная и уже широко доступная методика дополнительного обследования больных. Заключается она в том, что специальный датчик посылает неслышимый ухом человека ультразвук в область сердца человека и регистрирует отражённый стенками сердца, клапанами и сосудами звуковой сигнал. Это вариант ультразвуковой локации, пришедший в медицину. К настоящему времени УЗИ сердца во многих ситуациях позволила отказаться от рентгеновского исследования камер сердца, поскольку диагностические возможности УЗИ имеют несомненное преимущество и УЗИ практически полностью безвредно для пациента. УЗИ позволяет измерить объём каждой из камер сердца, толщину любой из стенок миокарда, измерить диаметр клапанных отверстий, увидеть амплитуду движения и степень раскрытия створок клапанов, их состояние. Ультразвуковое исследование миокарда позволяет зону инфаркта миокарда, увидеть аневризму миокарда или крупного сосуда, например, аорты.

АУСКУЛЬТАЦИЯ СЕРДЦА. ТОНЫ СЕРДЦА В НОРМЕ И ПАТОЛОГИИ.
Выслушивание (аускультация) звуковых явлений, образующихся при работе сердца, производится обыкновенно с помощью стетофонендоскопа. Этот способ имеет большое преимущество перед непосредственным выслушиванием, поскольку даёт возможность чётко локализовать различные звуки и, благодаря этому, определять места из образования. Выслушивание больного должно проводиться в тёплом помещении и тёплым инструментом. При работе в холодном помещении или холодным инструментом у больного возникает мышечная дрожь. При этом возникает масса побочных звуков, которые значительно затрудняют оценку аускультативной картины. Выслушивание больного проводится при спокойном его дыхании. Однако во многих ситуациях, когда врач улавливает слабые звуковые явления, он просит больного задержать дыхание в фазу максимального выдоха. При этом объём содержащих воздух лёгких вокруг сердца уменьшается, исчезают дыхательные шумы, возникающие в лёгких, звуковая картина работающего сердца воспринимается легче. В каком положении тела следует выслушивать больного? Всё зависит от аускультативной картины и состояния больного. Обычно аускультацию проводят в вертикальном положении тела больного (стоя, сидя) или лёжа на спине. Однако многие звуковые явления, например шум трения перикарда, лучше выслушивается при наклоне больного вперёд или в положении на левом боку, когда сердце плотнее прилегает к передней грудной стенке. При необходимости аускультацию проводят при глубоком вдохе с натуживанием (проба Вальсальвы). Во многих случаях аускультацию сердца повторяют после физического напряжения. Для этого больного просят садиться или ложиться, сделать 10 – 15 приседаний и т.п. Наряду с выслушиванием звуковых явлений, возникающих при работе сердца, в настоящее время широко используется методика фонокардиографии. Фонокардиографией называется графическая запись на бумажной ленте звуковых явлений, возникающих при работе сердца, воспринимаемая чувствительным микрофоном. Звуковые явления изображаются в виде колебаний различной амплитуды и частоты. Одновременно с записью звуковых явлений регистрируется электрокардиограмма в одном стандартном отведении, обычно во втором. Это необходимо для определения в какую фазу сердечной деятельности возникает регистрируемый звук. В настоящее время фонокардиография предполагает регистрацию
звуков в 3 - 5 различных звуковых частотных диапазонах. Она позволяет документировать не только сам факт наличия того или иного звука, но и его частоту, форму, амплитуду (громкость). При несомненной диагностической ценности методики следует учесть, что воспринимаемая на слух звуковая картина подчас оказывается более информативной, чем графически зарегистрированная. В некоторых ситуациях при фонокардиографии энергия звука распределяется по 3 - 5 регистрируемым каналам и шифруется как фоновая, в то время как на слух определяется чёткая, диагностически значимая, звуковая картина. Поэтому фонокардиографию, несомненно, следует относить к ценному, но дополнительному методу исследования. При выслушивании сердца различают тоны и шумы. По научной терминологии те звуковые явления, которые принято называть тонами, не заслуживают этого названия, т.к. они, так же как и сердечные шумы, производятся нерегулярными, апериодическими звуковыми колебаниями (интервалы между колебаниями каждого тона не равны). В этом смысле даже многие сердечные шумы (так называемые музыкальные) стоят гораздо ближе к настоящим тонам. В норме, физиологически, над сердцем выслушиваются 2 тона. Из них по времени 1-й соответствует началу систолы желудочков - периоду замкнутых клапанов. Называется он систолическим тоном. Второй соответствует по времени самому началу диастолы сердца и называется диастолическим. Происхождение первого тона сложное. Начинается формирование 1 тона сердца в самом начале систолы сердца. Как известно, начинается она с систолы предсердий, выталкивающих в желудочки сердца остающуюся в них кровь. Этот компонент 1 тона, предсердный, тихий, низкоамплитудный на фонокардиограмме, непродолжительный. Если бы наше ухо могло воспринимать раздельно звуки очень приближенные друг к другу, мы бы выслушивали отдельный слабый тон предсердий и более сильный тон, образующийся в фазу систолы желудочков. Но в физиологических условиях мы воспринимаем предсердный компонент 1 тона слитно с желудочковым. В патологических условиях, когда время систолы предсердий и желудочков разнесены по времени больше, чем обычно, мы выслушиваем предсердный и желудочковый компоненты 1 тона раздельно. В фазу асинхронного сокращения сердца процесс возбуждения желудочков, давление в которых ещё близко к "0", процесс сокращения желудочков охватывает все волокна миокарда и давление в них начинает быстро нарастать. В это время начинает
формироваться продолжительный желудочковый или мышечный компонент 1 тона. Желудочки сердца в этот момент систолы сердца представляют собой 2 совершенно замкнутых мешка, стенки которых напряглись вокруг содержащейся в них крови и, благодаря этому, пришли в колебание. Колеблются все части стенок, и все они дают тон. Отсюда понятно, что полное замыкание желудочков сердца со всех сторон - основное условие для формирования первого тона. Основной по громкости компонент 1 тона приходится на тот момент, когда происходит захлопывние двух - и трёхстворчатых клапанов сердца. Эти клапаны закрылись, а полулунные клапаны ещё не открылись. Тон той части стенок, которая наиболее способна приходить в колебание, а именно тон тонких эластичных створчатых клапанов, клапанный компонент 1 тона, будет доминирующим по громкости. При значительной недостаточности створчатых клапанов тон соответствующего желудочка на слух полностью исчезнет. Первый тон не только проводится от желудочков и створчатых клапанов, но и происходит вследствие внезапного напряжения и вибрации стенок аорты и лёгочной артерии при поступлении в них крови их желудочков. Этот компонент 1 тона называется сосудистым. Поскольку это происходит уже в фазу начала опорожнения желудочков, то первый тон захватывает и период начала изгнания крови из желудочков. Итак, 1 тон сердца состоит из 4 компонентов - предсердного, мышечного, клапанного и сосудистого. Период изгнания крови из желудочков сердца состоит из двух фаз - быстрого и медленного изгнания крови. В конце фазы медленного изгнания миокард желудочков начинает расслабляться, начинается его диастола. Давление крови в желудочках сердца снижается, и кровь из аорты и из лёгочной артерии устремляется обратно в желудочки сердца. Она захлопывает полулунные клапаны и возникает второй или диастолический тон сердца. Первый тон отделён от второго тона малой паузой средней продолжительностью около 0,2 секунды. Второй тон имеет два компонента, или две составляющих. Основным по громкости является клапанный компонент, образованный колебаниями створок полулунных клапанов. После захлопывания полулунных клапанов кровь устремляется в артерии большого и малого кругов кровообращения. Давление в аорте и лёгочном стволе постепенно снижается. Все перепады давления и движение крови в аорте и лёгочной артерии сопровождаются колебаниями их стенок, образующими второй, менее громкий, компонент 2 тона - сосудистый компонент.
Время от начала расслабления желудочков до захлопывания полулунных клапанов называется протодиастолическим периодом, равным 0,04 секунды. Давление крови в желудочках в это время снижается до нуля. Створчатые клапаны в это время ещё закрыты, объём крови, оставшейся в желудочках, длина волокон миокарда ещё не изменяются. Этот период называется периодом изометрического расслабления, равным 0,08 секунды. К его концу полости желудочков сердца начинают расширяться, давление в них становится отрицательным, ниже, чем в предсердиях. Открываются створчатые клапаны, и кровь начинает поступать из предсердий в желудочки сердца. Начинается период заполнения желудочков кровью, продолжающийся 0,25 секунды. Этот период делится на 2 фазы быстрого (0,08 секунды) и медленного (0,17 секунды) заполнения желудочков кровью. В начале быстрого поступления крови в желудочки вследствие удара о их стенки поступающей крови возникает третий тон сердца. Он глухой, лучше всего выслушивается над верхушкой сердца в положении больного на левом боку и следует в начале диастолы приблизительно через 0,18 секунды после 2 тона. В конце фазы медленного заполнения желудочков кровью, в так называемый пресистолический период, продолжающийся 0,1 секунды, начинается систола предсердий. Колебания стенок сердца, вызванные систолой предсердий и дополнительным поступлением в желудочки выталкиваемой из предсердий крови, приводят к появлению четвёртого тона сердца. В норме низкоамплитудный и низкочастотный 4 тон ни когда не выслушивается, но может определяться на ФКГ у лиц с брадикардией. При патологии он становится высоким, высокоамплитудным и при тахикардии формирует ритм галопа. При обычном выслушивании сердца отчётливо слышны только 1 и 2 тоны сердца. 3 и 4 тоны в норме не слышны. Это связано с тем, что в здоровом сердце кровь, поступающая в желудочки в начале диастолы, не вызывает достаточно громких звуковых явлений, а 4 тон фактически является начальным компонентом 1 тона и воспринимается неразрывно от 1 тона. Появление 3 тона может быть связано как с патологическими изменениями со стороны сердечной мышцы, так и без патологии собственно сердца. Физиологический 3 тон чаще выслушивается у детей и подростков. У людей старше 30 лет 3 тон обычно не выслушивается в связи уменьшением эластичности их сердца. Он появляется в тех случаях, когда снижется тонус сердечной мышцы, например, при миокардите, и поступающая в желудочки кровь вызывает вибрацию утратившего тонус и эластичность миокарда желудочков. Однако, в случаях, когда сердечная мышца не
поражена воспалением, а просто снижается её тонус, например у физически очень тренированного человека - лыжника или футболиста высокого спортивного разряда, находящегося в состоянии полного физического покоя, а так же у молодых людей, у больных с нарушением вегетативного тонуса, кровь, поступающая в расслабленные желудочки сердца, может вызывать появление физиологического 3 тона. Выслушивается физиологический 3-й тон лучше всего непосредственно ухом, без применения фонендоскопа. Появление 4 тона сердца однозначно связано с патологическими изменениями в миокарде - с миокардитом, нарушением проводимости в миокарде. Места выслушивания тонов сердца. Несмотря на то, что сердечные тоны возникают на ограниченном пространстве, они, благодаря своей силе слышны над всей поверхностью сердца и даже за её пределами. Однако на грудной стенке для каждого из тонов существуют места, где они выслушиваются лучше, а звуки, возникающие в других местах сердечной области, мешают меньше всего. Можно было бы предположить, что места наилучшего выслушивания тонов сердца соответствуют точкам возникновения их. Однако, это предположение действительно только для тона лёгочной артерии. Реально точки наилучшего выслушивания клапанов сердца не совпадают с точками проецирования их на грудную стенку. Кроме близости места возникновения звуков, играет большую роль и распространение звуков по току крови, плотность прилегания к грудной стенке того отдела сердца, в котором звуки образуются. Так как в сердце имеются 4 клапанных отверстия, то мест выслушивания тонов сердца и шумов, возникающих в клапанном аппарате, тоже 4. Митральный клапан проецируется на область прикрепления 3 левого реберного хряща к грудине, но сравнительно толстый слой лёгочной ткани, отличающийся плохой звукопроводностью, соседство полулунных клапанов делают невыгодным выслушивание митрального клапана, образующего 1 тон, в этом месте. Первый тон сердца лучше всего выслушивается на верхушке сердца. Это объясняется тем, что в области верхушки сердца мы ставим фонендоскоп на ту часть грудной клетки, за которой лежит верхушка сердца, образованная левым желудочком. Систолическое напряжение левого желудочка более сильно, чем напряжение правого желудочка. Хорды митрального клапана прикрепляются тоже в области близкой к верхушке сердца.
Поэтому и слышен 1 тон лучше в области прилегания к грудной клетке верхушки левого желудочка. При расширении правого желудочка и оттеснения левого желудочка кзади 1 тон начинает выслушиваться лучше над правым желудочком сердца. Трёхстворчатый клапан, генерирующий первый тон, расположен за грудиной на линии, соединяющей место прикрепления к грудине 3 реберного хряща слева и 5 хряща справа. Однако выслушивается он лучше несколько ниже места проецирования атриовентрикулярного трёхстворчатого клапана на грудную стенку, у нижнего конца тела грудины, поскольку в этом месте правый желудочек непосредственно прилегает к грудной стенке. Если у больного нижняя часть грудины несколько вдавлена, плотно поставить фонендоскоп на грудную клетку в этом месте не удаётся. В этом случае следует передвинуть фонендоскоп несколько вправо на том же уровне до момента плотного прилегания к грудной клетке. Второй тон сердца лучше всего выслушивается на основании сердца. Так как второй тон преимущественно клапанный, он имеет 2 пункта наилучшего выслушивания - в точке аускультации клапанов лёгочной артерии и в точке выслушивания клапанов аорты. Звуковые явления клапана лёгочной артерии, формирующие 2 тон сердца, лучше всего выслушиваются над тем местом грудной стенки, которое расположено ближе всего к устью лёгочной артерии, а именно во втором межреберье слева от грудины. Здесь начальная часть лёгочной артерии отделена от грудной стенки только тонким краем лёгкого. Клапаны аорты заложены глубже их, расположены чуть кнутри и ниже клапанов лёгочной артерии, да ещё и закрыты грудиной. Тон, образующийся при захлопывании аортальных клапанов, передаётся по столбу крови и стенкам аорты. Во 2 межреберье аорта ближе всего подходит к грудной стенке. Чтобы оценить аортальную составляющую 2 тона, следует поставить фонендоскоп во втором межреберье справа от грудины. Проводя аускультацию сердца, соблюдают определённый порядок выслушивания. Существует 2 правила (порядка) аускультации сердца – правило "восьмёрки" и правило "круга".
Правило "восьмёрки" предполагает выслушивание клапанов сердца в порядке убывания частоты их поражения при ревматическом поражении. Выслушивают клапаны сердца по правилу "восьмёрки" в следующей последовательности: 1 точка – верхушка сердца (точка выслушивания митрального клапана и левого атриовентрикулярного отверстия), 2 точка – 2 межреберье у правого края грудины (точка выслушивания аортального клапана и устья аорты), 3 точка – 2 межреберье у левого края грудины (точка выслушивания клапана лёгочной артерии и её устья), 4 точка – основание мечевидного отростка (точка выслушивания трёхстворчатого клапана и правого атриовентрикулярного отверстия). 5 точка Боткина – Эрба –3 межреберье у левого края грудины (дополнительная точка выслушивания аортального клапана, соответствующая его проекции). При аускультации по правилу "круга" вначале выслушивают "внутренние" клапаны сердца (митральный и трикуспидальный), а затем – "внешние" клапаны сердца (аортальный и лёгочной артерии), затем выслушивают 5 точку Боткина – Эрба. Выслушивают клапаны сердца по правилу "круга" в следующей последовательности: 1 точка – верхушка сердца, 2 точка – основание мечевидного отростка, 3 точка – 2 межреберье у правого края грудины, 4 точка – 2 межреберье у левого края грудины, 5 точка Боткина – Эрба – 3 межреберье у левого края грудины. Выслушивая тоны сердца, определяют правильность ритма, число основных тонов, их тембр, цельность звучания, соотношение громкости 1 и 2 тонов. При выявлении дополнительных тонов отмечают их аускультативные особенности: отношение к фазам сердечного цикла, громкость и тембр. Чтобы определить мелодию сердца, следует мысленно её воспроизвести, используя слоговую фонацию. Отличие 1 от 2 тона сердца. 1 тон более продолжителен и несколько ниже 2 тона. На местах выслушивания створчатых клапанов он обычно сильнее 2 тона. 2 тон,
наоборот, несколько короче, выше и сильнее 1-го на местах выслушивания полулунных клапанов. У основания сердца тоны сердца лучше всего передаются слогами Бу' = ту' п, а на желудочках Бу'=туп. Следует оговориться, что у некоторых совершенно здоровых людей 2 тон сильнее 1-го и на местах выслушивания створчатых клапанов. Иногда, при учащенной и, в особенности, неправильной, аритмичной деятельности сердца 1 тон бывает трудно отличить от 2-го. Изменение силы тонов сердца. Тоны сердца могут меняться по силе, по характеру, раздваиваться, могут возникать добавочные тоны и формироваться своеобразные сердечные ритмы. Изменение сердечных тонов может зависеть от следующих основных факторов: 1. Изменения сократительной функции желудочков, 2. Изменения физических свойств клапанов, 3. Изменения уровня давления крови в аорте и лёгочной артерии, 4. От неодновременности возникновения отдельных компонентов, 5. От внешних факторов – изменения свойств проводящей звук среды – лёгких и грудной стенки, состояния соседних с сердцем органов. Ослабление тонов сердца. Сила сердечных тонов ослабляется, прежде всего, у здоровых людей с толстой грудной стенкой, при мощном развитии мышц и, особенно, при избыточном развитии подкожной жировой клетчатки, у больных с отёками, подкожной эмфиземе в области сердца. Ещё большее значение для ослабления громкости тонов сердца имеет развитие эмфиземы лёгких, поскольку эмфизематозная лёгочная ткань отличается низкой звукопроводностью. При выраженной эмфиземе лёгких тоны сердца становятся едва слышимыми. У больных с гидротораксом, пневмотораксом, гидроперикардом так же происходит резкое снижение громкости сердечных тонов. Ослабление тонов сердца может быть связано не только с внешними, по отношению к сердцу, причинами, но и с сердечной патологией. Тоны сердца ослабевают при снижении скорости и силы сокращений желудочков сердца вследствие слабости миокарда. Это может наблюдаться при тяжёлых инфекционных заболеваниях, протекающих с высокой интоксикацией миокарда, при миокардитах, у больных с гипертрофией и дилятацией желудочков сердца. Поскольку самым громким
компонентом любого тона сердца является клапанный компонент, при нарушении закрытия того или иного клапана сердца, тон, формирующийся при работе клапана, резко ослабевает, вплоть до полного исчезновения. У больных с недостаточностью митрального или трикуспидального клапанов резко ослабевает 1 тон. У больных с недостаточностью клапанов аорты или лёгочной артерии отмечается ослабление 2 тона. Ослабление 2 тона сердца отмечается у больных с падением артериального давления в большом, либо в малом кругах кровообращения, когда полулунные клапаны захлопываются слабее, чем обычно. Усиление всех тонов сердца наблюдается при: 1) тонкой грудной стенке, 2) когда сердце прилежит к грудной стенке большей, чем обычно площадью, например при сморщивании лёгких, 3) при анемиях, когда вследствие снижения вязкости крови тоны сердца становятся хлопающими, резкими, 4) в тех случаях, когда возрастает скорость и сила сокращения миокарда, например при физической нагрузке, у больных тиреотоксикозом, при нервно - психическом возбуждении. При недостаточном заполнении желудочков кровью, например при сужении (стенозе) митрального отверстия, отверстия трикуспидального клапана, при внеочередном сокращении сердца (при экстрасистоле) сокращения слабо заполненных кровью желудочков сердца происходят быстрее обычного. Поэтому у таких больных также отмечается резкое усиление 1 тона. Усиление 2 тона, или как говорят чаще, акцент 2 тона над аортой и лёгочной артерией, встречается часто и имеет существенное диагностическое значение. У детей и людей в возрасте до 20 лет 2-й тон над лёгочной артерией нормально громче, чем над аортой. У пожилых людей 2 тон над аортой становится более громким, чем над лёгочной артерией. Усиление 2 тона над аортой, акцент его, отмечается при повышении артериального давления. При уплотнении створок аортального клапана и, особенно, при склерозе самой аорты, 2 тон достигает значительной силы и приобретает металлический оттенок. Аналогично появится акцент 2 тона на лёгочной артерии у больных с лёгочной гипертонией любого происхождения- при пороках сердца, при острой или хронической лёгочной патологии, начиная от крупозной пневмонии, до эмфиземы лёгких. Раздвоение тонов. Раздвоением тонов называется такое явление, когда один из двух тонов сердца разлагается на 2 части, свободно улавливаемые нашим ухом как раздельные звуки. Если этот промежуток очень мал и не воспринимается на слух как отдельные звуки, то говорят о расщеплении тона. Между раздвоением тона и
расщеплением его возможны все переходы, поэтому чёткого разграничения между ними не существует. Раздвоение 2 тона. Неодновременное закрытие полулунных клапанов - результат различной продолжительности систолы левого и правого желудочков. Систола заканчивается тем скорее, чем меньшее количество крови приходится желудочку перевести в аорту или в лёгочную артерию, чем легче происходит их заполнение и чем ниже в них кровяное давление. Над основанием сердца раздвоение 2 тона может встречаться у здорового человека в конце вдоха и в начале выдоха как физиологическое явление. Как патологическое явление раздвоение часто наблюдается при пороках митрального клапана, и особенно часто при стенозе митрального отверстия. Это раздвоение 2 тона лучше всего выслушивается в 3 межреберье слева у грудины. При стенозе митрального клапана левый желудочек плохо заполняется кровью в фазу диастолы и в аорту выбрасывается меньшее, чем обычно количество крови. Следовательно, систола левого желудочка сердца уменьшается по времени против обычной величины. В то же время у этих больных имеется высокая лёгочная гипертония, значит, систола правого желудочка совершается большее время, чем обычно. В итоге этих изменений гемодинамики происходит неодновременное захлопывание клапанов аорты и лёгочного ствола, слышимое как раздвоение 2 тона. Таким образом, раздвоение 2 тона на аорте и на лёгочной артерии вызывают следующие условия: 1) подъём давления в одном из сосудов и нормальное давление в другом, 2) низкое давление в одном из сосудов и нормальное в другом, 3) высокое давление в одном сосуде и низкое в другом, 4) увеличенное кровенаполнение в одном из желудочков, 5) уменьшенное кровенаполнение одного из желудочков, 6) увеличенное наполнение одного из желудочков и пониженное наполнение другого желудочка сердца. Раздвоение 1 тона. Оно выслушивается, когда за нормальным тоном следует всегда слабый ненормальный тон. Это явление может встречаться у 10% здоровых людей при аускультации в лежачем положении. Как патологическое явление раздвоение 1 тона встречается при склерозе аорты и при повышенном артериальном давлении в большом круге кровообращения. Тон открытия митрального клапана. У больных с митральным стенозом при правильном ритме сердечных сокращений (без мерцательной аритмии) наблюдается увеличение количества сердечных тонов, напоминающее раздвоение 2 тона, так как
третий добавочный тон быстро следует после 2-го нормального тона сердца. Это явление лучше всего выслушивается над верхушкой сердца. У здоровых людей в фазу быстрого заполнения желудочков сердца кровью створки митрального клапана бесшумно оттесняются кровью в стороны. У больных стенозом митрального клапана в начале фазы диастолы, когда начинается быстрое заполнение желудочков кровью укороченные и склерозированные створки митрального клапана, образуют воронкообразную диафрагму. Они не могут свободно раскрыться и отойти к стенкам желудочка, резко напрягаются под напором крови и генерируют тон открытия митрального клапана. При этом формируется своеобразный трёхчленный ритм сердца, называемый ритмом перепела. Первым компонентом этого трёхчленного ритма является первый тон. За ним через обычный временной интервал следует второй тон. Почти сразу после второго тона через короткий интервал следует тон открытия мтрального клапана. Возникает ритм, который может передаваться звуками Та-тара, напоминающий, по образному выражению старых клиницистов, крик перепела "спать - по-ра". Выслушивается ритм перепела при нормо- или брадикардии. Только при отсутствии тахикардии на слух можно различить разницу интервалов между первым - вторым и вторым - третьим компонентами образовавшегося трёхчленного ритма. Ритм галопа. Раздвоение первого тона иногда оказывается очень резким. Отщепленная от основного тона часть отделяется от него некоторым, чётко воспринимаемым на слух, интервалом и слышится как отдельный самостоятельный тон. Подобное явление называется уже не раздвоением тона, а ритмом галопа, напоминающим стук копыт галопирующей лошади. Появляется этот своеобразный трёхчленный ритм на фоне тахикардии. Интервалы между первым - вторым и вторым - третьим тонами на слух воспринимаются одинаковыми, интервал между третьим и следующим за ним первым звуком следующей триады воспринимается несколько большим. Возникающий ритм может передаваться звуками типа та-ра-ра, та-ра-ра, та- ра-ра. Ритм галопа лучше всего определяется над верхушкой сердца и в 3 - 4 межреберьях слева от грудины. Выслушивается он лучше непосредственно ухом, чем с помощью фонендоскопа. Усиливается ритм галопа после лёгкого физического усилия, при переходе больного из вертикального в горизонтальное положение, а так же в конце вдоха - в начале выдоха у медленно и глубоко дышащего человека. Добавочный третий тон при ритме галопа звучит обычно глухо и коротко. Он может располагаться по отношению к основным тонам следующим образом.
1. Добавочный тон может выслушиваться во время большой паузы ближе к первому тону. Он образован разъединением предсердного и желудочкового компонентов первого тона. Называется он пресистолическим ритмом галопа. 2. Добавочный тон может выслушиваться в середине большой паузы сердца, т.е. в середине диастолы. Связан он с появлением 3 тона сердца и называется диастолическим ритмом галопа. Фонокардиография позволила выделить протодиастолический (в начале диастолы) и мезодиастолический (в середине диастолы) ритмы галопа. Протодиастолический ритм галопа обусловлен тяжёлым поражением миокарда желудочков, чаще всего недостаточностью ранее гипертрофированного левого желудочка. Появление добавочного тона в диастоле вызывается при этом быстрым расправлением дряблой мышцы левого желудочка при его наполнении кровью. Этот вариант ритма галопа может встречаться при нормо- и даже при брадикардии. 3. Добавочный тон может выслушиваться сразу после первого тона. Вызван он разновременным возбуждением и сокращением левого и правого желудочков сердца при нарушениях проводимости по ножкам пучка Гиса или по их разветвлениям. Называется он систолическим ритмом галопа. 4. Если при высокой тахикардии имеются 3 и 4 тоны сердца, то короткий интервал между ними может приводить к тому, что регистрируемый на фонокардиограмме четырёхчленный ритм сердца на слух воспринимается как трёхчленный ритм и возникает суммированный мезодиастолический ритм галопа (суммация 3 и 4 тонов). С диагностической точки ритм галопа является очень важным симптомом слабости сердца. По образному выражению В.П. Образцова "Ритм галопа – крик сердца о помощи". Появляется он у больных с декомпенсацией сердца в результате длительно существующей артериальной гипертонии, при склерозе сердечной мышцы на фоне атеросклероза, перенесенного инфаркта миокарда. Выявляется он и при клапанных пороках сердца, сопровождающихся поражением сердечной мышцы, при тяжёлых инфекциях с токсическим поражением миокарда, например, при дифтерии, при острых миокардитах. Обычно появление ритма галопа является весьма неблагоприятным диагностическим признаком. Маятникообразный ритм – это двучленный ритм с одинаковыми паузами между 1 и 2 тонами сердца. Он возникает за счёт удлинения систолы желудочков при их гипертрофии, при кардиосклерозах и миокардитах.
Эмбриокардией называется маятникообразный ритм, выслушиваемый при тахикардии. В норме такой ритм выслушивается у плода. При появлении у взрослого человека эмбриокардия является свидетельством тяжёлого поражения миокарда, прежде
ПЕРКУССИЯ СЕРДЦА
Перкуссия или выстукивание сердца предполагает определение величины, формы, положения сердца и сосудистого пучка. Физические основы перкуссии сердца те же, что излагались ранее. Сердце большей своей частью находится в левой половине грудной клетки и схематично может быть представлено в виде косо расположенного конуса, вершина которого соответствует верхушке сердца. Она направлена вниз и влево. Основание сердца обращено кверху. Считают, что передняя поверхность сердца только одной третью своей лежит в правой половине грудной клетки, считая от linea mediana anterior. Две трети её располагаются в левой половине грудной клетки. Сердце как бы фиксировано сверху крупными сосудами (аорта, лёгочная артерия, верхняя полая вена). Правый желудочек сердца лежит на левом куполе диафрагмы. Выделяют правую, верхнюю и левую границы сердца, которые и определяют перкуторно. Нижняя граница сердца не определяется! Снизу к сердцу прилежит полулунное пространство Траубе. В проекции этого пространства находится газовый пузырь желудка, дающий перкуторно тимпанический звук. При перкуссии сердце как мышечный безвоздушный орган с содержащейся в нём кровью даёт тупой звук. Поэтому над участком передней грудной стенки слева от грудины, к которому непосредственно прилегает сердце, при перкуссии возникает тупой звук, называемый зоной абсолютной тупости сердца. Окружающие сердце с обеих сторон и сверху лёгкие содержат звук и при перкуссии дают ясный лёгочный звук. Сердце справа и слева частично прикрыто лёгкими. Поэтому при перкуссии над этой частью сердца возникает притупленный перкуторный звук. Притупление, получаемое на границе, отделяющей воздушную лёгочную ткань от безвоздушной ткани сердца, называется относительной, или глубокой, тупостью сердца. Перкуссию сердца можно проводить как в вертикальном, так и в горизонтальном положении больного. Однако необходимо учитывать, что размеры тупости сердца в горизонтальном положении больного немного больше, чем в вертикальном положении. Это связано с подвижностью сердца и смещением диафрагмы при изменении положения тела. Обычно перкуссию сердца проводят при положении больного стоя или сидя с опущенными руками, при обычном спокойном дыхании. У тяжело больных
перкуссию можно проводить в горизонтальном положении тела больного. При перкуссии врач должен занять такое положение, которое позволяет ему удобно ставить палец-плессиметр и наносить перкуторные удары. При перкуссии сердца обычно пользуются опосредованной перкуссией пальцем по пальцу. Чаще всего используется перкуссия по Сокольскому. При определении границ абсолютной тупости сердца часто используется тишайшая пороговая перкуссия по Гольдшейдеру (Гольдшайдеру) с постановкой пальца по Плешу. Некоторые клиницисты, особенно в педиатрической практике, пользуются перкуссией по Образцову или по Яновскому. При выстукивании сердца палец-плессиметр должен плотно прилегать к поверхности грудной клетки параллельно ожидаемой границе сердца. Перкуторные удары должны быть средней силы и направляться строго в сагиттальном направлении. Обычно перкуссию проводят в направлении от ясного лёгочного звука к тупому, т.е. от лёгких к сердцу, хотя некоторые клиницисты предпочитают выстукивать от тупого звука к ясному. Во всех случаях отметка границы производится по краю пальца, обращённого в сторону ясного лёгочного звука, т.е. в сторону, обращённую к лёгким. При перкуссии границ сердца определяют сначала правую, затем левую, затем верхнюю границы его. Определение границ относительной тупости сердца Правый контур относительной тупости сердца и сосудистого пучка в направлении сверху вниз образован верхней полой веной до верхнего края 3 ребра, далее вниз – правым предсердием. Левый контур относительной тупости сердца образован левой частью дуги аорты, затем – лёгочным стволом, на уровне 3 ребра – ушком левого предсердия, далее вниз – узкой полосой левого желудочка. Таким образом, расширение каждой из границ относительной тупости сердца отражает увеличение определённых камер сердца: правой границы – расширение правого предсердия, левой границы – левого желудочка, верхней границы – левого предсердия. Увеличение размеров правого желудочка при оценке границ относительной тупости сердца выявить невозможно, поскольку он образует переднюю поверхность сердца. При определении границ относительной тупости сердца перкутируют по межреберьям, чтобы избежать бокового распространения колебаний по рёбрам. Перкуторный удар должен быть средней силы. Необходимо следить, чтобы палец- плессиметр был плотно прижат к грудной стенке, чем достигается более глубокое распространение вибрации. Начинают определение правой границы относительной тупости сердца с определения верхней границы относительной печёночной тупости (или нижней границы
правого лёгкого), т.е. высоты стояния правого купола диафрагмы. Перкуссию проводят по правой средне – ключичной линии от 3 межреберья вниз до появления тупого перкуторного звука. Верхняя граница относительной печёночной тупости (или нижней границы правого лёгкого) располагается в норме на уровне 5 ребра. Затем палец – плессиметр поворачивают под прямым углом (параллельно предполагаемой границе сердца), ставят на 1 ребро выше найденного края лёгкого и начинают перкутировать по межреберью по направлению к правому краю грудины. Внимательно следят за характером получаемого перкуторного звука, т. е. за переходом от ясного лёгочного звука к притупленному. На границе притупленного перкуторного звука делают отметку по краю пальца, обращённому к ясному лёгочному звуку. Эта отметка соответствует правой границе относительной тупости сердца. У здорового человека она расположена на 1 – 1,5 см кнаружи от правого края грудины в 4 межреберье и образована правым предсердием. Прежде, чем приступить к перкуторному определению левой границы относительной тупости сердца, следует пальпаторно обнаружить расположение верхушечного толчка, который образован левым желудочком сердца. В том случае, когда перкуссию проводят в женщины с развитой молочной железой, врач просит её левой рукой приподнять и удерживать молочную железу. Если верхушечный толчок обнаружить не удаётся, перкуссию проводят по 5 межреберью, а затем и по 6 межреберью, начиная от передней подмышечной линии, передвигая палец по направлению к сердцу. Палец – плессиметр располагают поперёк межреберья, т.е. параллельно предполагаемой границе относительной тупости сердца. Перкуторный удар стараются наносить строго в сагиттальном направлении. При обнаружении притупления перкуторного звука ставят отметку по наружному краю пальца, обращённому к ясному лёгочному звуку. Эта отметка соответствует левой границе относительной тупости сердца и образована левым желудочком сердца. У здорового человека она расположена на 1 – 2 см кнутри от левой срединно - ключичной линии в 5 межреберье и совпадает с верхушечным толчком. При определении верхней границы относительной тупости сердца палец – плессиметр располагают на 1 – 1,5 см отступя от левой грудинной линии (от левого края грудины) параллельно рёбрам. Перкуссию начинают в 1 межреберье и передвигают палец – плессиметр вниз до притупления звука. Отметку делают по верхнему краю пальца в сторону ясного перкуторного звука. В здорового человека эта граница проходит по 3 ребру и образована ушком левого предсердия.
Нижнюю границу сердца перкуторно не определяют, так как сердце здесь соприкасается с диафрагмой и печенью. Определив границы относительной тупости сердца, измеряют поперечник сердца сантиметровой лентой. Поперечник сердца определяется как сумма перпендикуляров к передней срединной лини от наиболее удалённых точек правой и левой границ сердца. В норме расстояние от правой границы относительной тупости сердца до передней срединной линии составляет 3 – 4 см, от левой границы относительной тупости сердца до передней срединной линии – 8 – 9 см. Соответственно поперечник относительной тупости сердца составляет 11 – 13 см. В практике определяют и длинник сердца. Длинником сердца называется расстояние от правого сердечно – сосудистого угла (место пересечения границы сердечной тупости с нижним краем 3 ребра) до верхушки сердца (левая граница относительной тупости сердца). В норме у здорового человека длинник сердца составляет 13 – 15 см. Кроме длинника и поперечника контура сердца раньше определяли ещё его ширину и высоту. Шириной сердца называют сумму перпендикуляров к длиннику сердца от наиболее удалённой точки верхне – левого контура (место перехода сосудистого пучка в левую границу сердца) и от печёночно – сердечного угла. Высота сердца слагается из 2 отрезков: 1 – от самой высокой точки верхней границы до основания мечевидного отростка и 2 – от основания мечевидного отростка до нижнего контура сердца. Поскольку нижний контур определить нельзя, то вторую составляющую принимают равной 1/3 от первой. Границы сердца могут меняться как в связи с рядом физиологических обстоятельств, так и в связи с некоторыми патологическими состояниями. Площадь абсолютной тупости сердца увеличится при рубцевании, сморщивании или воспалительном уплотнении передних краёв лёгких, при экссудативном плеврите, больших опухолях заднего средостения. Увеличение размеров относительной тупости сердца встречается и при высоком стоянии диафрагмы у гиперстеников, больных с метеоризмом и асцитом, у беременных. При этом сердце занимает горизонтальную позицию и ближе прилежит к передней грудной стенке. Увеличение размеров относительной тупости сердца, связанное с увеличением размеров самого сердца, чаще всего происходит при расширении (дилятации) камер сердца. Оно лишь в малой степени зависит от увеличения толщины (гипертрофии) миокарда. Одна лишь гипертрофия мышцы сердца обычно не может обусловить расширения размеров относительной
тупости сердца, так как столь незначительное увеличение размеров сердца не может быть достоверно определено с помощью перкуссии. При расширении камер (полостей) сердца происходит смещение границ сердечной тупости в разных направлениях. Смещение относительной тупости сердца право вызвано расширением правого предсердия. В меньшей степени это связано с расширением правого желудочка сердца, смещающего вправо правое предсердие. Такое увеличение размеров относительной тупости сердца вправо может быть при стенозе (сужении) отверстия трикуспидального клапана, недостаточности трикуспидального клапана, стенозе устья лёгочной артерии, при поздних стадиях стеноза митрального клапана, приводящих к гипертензии в малом круге кровообращения, а также при других состояниях, приводящих к лёгочной типертонии. Смещение границ относительной тупости сердца влево происходит при дилятации и гипертрофии левого желудочка сердца. Это встречается у больных аортальными пороками сердца, на начальных стадиях недостаточности митрального клапана, общем атеросклерозе, у больных гипертонической болезнью и при других заболеваниях, приводящих к артериальной гипертонии в большом круге кровообращения. При значительном увеличении размеров правого желудочка сердца также может отмечаться смещение границ относительной тупости сердца влево за счёт оттеснения левого желудочка влево и кзади. Смещение границы относительной тупости сердца вверх вызвано обычно значительным расширением левого предсердия. Это может быть при сужении (стенозе) отверстия митрального клапана, а также при недостаточности митрального клапана. Увеличение границ относительной тупости сердца в обе стороны выявляется при поражениях мышцы сердца – миокардиосклероз, острый и хронический миокардит. Увеличение границ сердца во все стороны наблюдается при одновременном увеличении левого и правого желудочков сердца и левого предсердия. Это может быть при комбинированных клапанных пороках сердца, когда поражаются несколько клапанов сердца и имеются явления декомпенсации сердца. Такое изменение границ сердца называется "бычье сердце" (cor bovinum). Увеличение относительной тупости сердца во все стороны может быть и при скоплении жидкости в полости перикарда. При этом форма сердечной тупости приобретает форму усечённого треугольника или трапеции, обращённых основанием вниз. Уменьшение размеров относительной тупости сердца часто встречается при опущении диафрагмы, энтероптозе, эмфиземе лёгких, пневмотораксе. В этих случаях
сердце не только смещается вниз, но и принимает более вертикальное положение, называемое висячее или капельное сердце. Скопление жидкости или воздуха в одной из плевральных полостей приводит к смещению границ сердечной тупости в здоровую сторону. При развитии ателектаза или при сморщивании лёгкого, при плевроперикардиальных спайках происходит смещение границ тупости сердца в больную сторону. Определение конфигурации сердечной тупости, или контура сердца, проводят перкутируя строго по межреберьям, начиная со второго межреберья справа и слева и передвигаясь последовательно до 5 – 6 межреберий. Палец плессиметр располагают перпендикулярно межреберьям или параллельно предполагаемой границе сердца. Отметку найденного притупления отмечают по краю пальца в сторону ясного лёгочного звука. Затем соединяют полученные точки сплошными линиями и получают правый и левый контуры сердечной тупости. Границы контура сердечной тупости по отношению к передней срединной линии тела располагаются у здорового нормостеника средних размеров следующим образом. Правая граница контура сердечной тупости во 2 и 3 межреберьях отстоит от передней срединной линии на 3 см, в 4 межреберье – на 4 см. Левая граница контура сердечной тупости во 2 межреберье отстоит от передней срединной линии на 3 см, в 3 межреберье – на 4 см, в 4 и 5 межреберьях – на 9 см. В зависимости от имеющегося у больного заболевания различают митральную и аортальную конфигурации сердца. Прежде чем характеризовать эти понятия, необходимо ввести термин "талия сердца". Талией сердца называется угол между сосудистым пучком слева и левым контуром сердца, образованным его левым желудочком. В норме этот угол составляет 140 – 150 о . Митральная конфигурация сердца встречается при митральных пороках сердца – недостаточности митрального клапана и далеко зашедшей стадии стеноза митрального клапана. Она характеризуется увеличением левого предсердия сердца. При митральной конфигурации сердца происходит сглаживание или даже выбухание талии сердца за счёт резкого увеличения левого предсердия. Аортальная конфигурация сердца встречается у больных аортальными пороками сердца – недостаточность аортального клапана и стеноз устья аорты, а также при выраженной гипертонической болезни. Она характеризуется значительным изолированным увеличением левого желудочка. Талия сердца при этом становится подчёркнутой, угол, образующий её, приближается к прямому. Конфигурацию сердечной тупости при этом сравнивают с формой сапога или и позой сидящей утки.
После определения границ относительной тупости сердца приступают к определению границ абсолютной тупости сердца, т.е. к области сердца не прикрытой лёгкими. Она образована правым желудочком сердца. Термин "абсолютная тупость" вводит начинающих исследователей в заблуждение, поскольку они ищут действительно абсолютную тупость, какую выявляют, например, на бедре. Сердце же и там, где не покрыто лёгкими, даёт не абсолютно тупой звук, а тупой с примесью тимпанита. Это вызвано тем, что оно окружено содержащими воздух лёгкими, а снизу граничит с содержащими газ желудком и толстой кишкой. При перкуссии этой области определяется абсолютно тупой перкуторный звук. При определении размеров абсолютной тупости сердца используют те же принципы, что и при определении границ относительной тупости сердца, однако используют тихую или даже тишайшую перкуссию по Голдшейдеру с постановкой пальца по Плешу. Существуют 2 способа определения границ абсолютной тупости сердца. При первом способе определение границ абсолютной тупости сердца, определив границы относительной тупости, продолжают перкутировать, но уже тихой, перкуссией, слабыми ударами без отскакивания перкутирующего пальца, дальше по направлению к центру до появления абсолютно тупого перкуторного звука. Прижимать палец-плессиметр к грудной клетке следует со значительной силой. Этим достигается большее распространение колебаний вглубь по направлению перкуссионного удара и меньше - в боковых направлениях. Вначале определяют левую, затем правую, затем верхнюю границы абсолютной тупости сердца. Отметку найденной границы делают по наружному краю пальца, от тупого звука в сторону притупленного перкуторного звука. В норме правая граница абсолютной тупости сердца справа идёт по левому краю грудины. Левая граница абсолютной тупости сердца обычно отстоит от левой границы относительной тупости сердца кнутри на 1 – 1,5 см. Верхняя граница абсолютной тупости сердца в норме располагается по нижнему краю хряща 4 ребра слева. Второй способ определения границ абсолютной тупости сердца может использоваться чаще с большим успехом, чем более простой первый способ. Он даёт достоверные результаты во всех случаях, когда использование первого способа вызывает сомнительные результаты. При этом способе перкуссию проводят, начиная из зоны абсолютной тупости сердца, обычно из 4 межреберья у левого края грудины. Палец – плессиметр устанавливают в этой точке по способу Плешу. Используют тишайшую или пороговую перкуссию Гольдшейдера, когда результат перкуторного удара оценивают не только на слух, но и осязая возникающую вибрацию. Палец - плессиметр ставят таким
образом, чтобы перкуссионный удар распространялся строго в сагиттальном направлении. Палец – плессиметр постепенно передвигают в направлении точек (границ) относительной тупости сердца. Первое присоединение к перкуторному звуку примеси лёгочного она и будет указывать на переход из области абсолютной тупости в область относительной тупости сердца. Отметку полученного притупленного звука проводят в сторону притупленного звука (от тупого). Если необходимо, то границы абсолютной тупости сердца можно определять и с помощью осязательной перкуссии Образцова, когда для определения границ, не содержащих воздуха органов, пользуются не только слухом, сколько осязанием большего или меньшего сопротивления, большей или меньшей плотности подлежащих тканей. При работе желательно определять границы сердечной тупости не только в 3 местах (правую, левую и верхнюю границы), а систематически выстукивать всю тупость и нарисовать её контур на коже больного демографом. Расширение границ абсолютной тупости сердца от указанных границ у здорового человека свидетельствует об увеличении правого желудочка сердца. Однако она будет увеличиваться и при накоплении жидкости в полости перикарда. При этом может произойти совпадение границ относительной и абсолютной тупости сердца. Кроме того, увеличение размеров абсолютной тупости сердца может произойти и при внесердечной патологии, например при сморщивании лёгких, прикрывающих сердце. Уменьшение размеров абсолютной тупости сердца в физиологических условиях отмечается при глубоком вдохе. Патологическое уменьшение размеров абсолютной тупости сердца отмечается у больных с эмфиземой лёгких. У них происходит уменьшение размеров абсолютной тупости сердца вплоть до полного её исчезновения с заменой на коробочный звук. У больных с приступом бронхиальной астмы, с пневмотораксом, с пневмоперикардом, с подкожной эмфиземой в области сердца, при низком стоянии диафрагмы так же происходит уменьшение размеров абсолютной тупости сердца. Определение границ сосудистого пучка. Перкуторное определение границ сосудистого пучка, основной частью которого является аорта, проводится на уровне рукоятки грудины в 2 межреберье справа и слева от её краёв. Палец-плессиметр ставят во 2 межреберье по срединно-ключичной линии параллельно ожидаемой тупости. При перкуссии пользуются тихой перкуссией. Палец-плессиметр постепенно передвигают на 0,5 – 1 см по направлению к правому краю рукоятки грудины до появления притупленного звука. На месте найденного притупления делают отметку по наружному краю пальца в сторону ясного лёгочного звука. Затем таким же образом проводят перкуссию слева и находят левый край сосудистого пучка. Расстояние между границами найденного притупления измеряют сантиметровой лентой. В норме ширина сосудистого
пучка составляет 4 – 5 см. Обычно притупление перкуторного звука от сосудистого пучка получается только на самой грудине. При расширении аорты притупление перкуторного звука выходит за контур грудины. При расширении восходящей части аорты притупление перкуторного звука выходит за правый край грудины во 2 межреберье. При расширении нисходящей части аорты притупление перкуторного звука выходит за левый контур грудины. Удлинение аорты даёт притупление перкуторного звука по обе стороны грудины. В случае расширения лёгочной артерии притупление перкуторного звука обнаруживается слева от грудины во 2 межреберье ил
ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ

ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ
При обследовании больных с заболеваниями органов пищеварения наибольшие трудности у врача возникают при собирании анамнеза, а так же при физикальном обследовании живота. Обследование больного, как обычно, начинают с расспроса, который включает в себя выяснение жалоб, сбор анамнеза заболевания и жизни больного. При выяснении жалоб, прежде всего, обращают внимание на характер болевого синдрома. Правильно оцененный болевой синдром у больных с гастроэнтерологической патологией является краеугольным камнем в понимании заболевания. Прежде чем охарактеризовать боль у больных с гастроэнтерологической патологией, следует вспомнить механизм появления боли при патологии полых органов. Практически во всех ситуациях, когда в патологический процесс не вовлекается брюшина, боль возникает из- за того, что при спастическом сокращении гладкой мускулатуры стенки полого органа возникают расстройства кровоснабжения сокращающейся мускулатуры. Снижается рН крови в этой зоне, что и воспринимается хеморецепторами интимы сосудов в зоне гипоксии как боль. 1. Локализация боли. Когда врач проводит опрос больного, то во всех случаях целесообразно не просто словесно выяснять область локализации боли, а, уточняя данные опроса, попросить больного пальцем показать место боли. После этого необходимо представить, какой орган расположен в зоне боли. Так, при холецистите боль локализуется в правом подреберье. При гастрите и язвенной болезни – под мечевидным отростком. При колите – в нижней части живота или в правой или левой подвздошных областях. Для панкреатита характерна боль в левом подреберье или опоясывающая боль в мезогастрии.
В зависимости от характера заболевания боль может локализоваться либо в определённой точке, либо иметь разлитой характер. Так при язвенной болезни, больной чаще показывает конкретную точку локализации боли, а при гастрите больной обычно показывает на область локализации боли. 2. Иррадиация боли. Боль при заболеваниях органов пищеварения может иметь определённые зоны иррадиации, либо не иметь их. При гастрите боль не иррадиирует. При язвенной болезни боль часто иррадииирует в позвоночник. При холецистите – в правые плечо, руку, лопатку. При панкреатите – в левую подлопаточную область и в поясничную область. 3. По характеру боли могут быть с выраженной эмоциональной окраской. По ощущениям больного они могут быть острые, режущие, схваткообразные, жгучие, тупые, ноющие или кратковременные, колющие при растяжении кишечника газами – ноющими. Жгучие боли характерны для воспаления солнечного сплетения (солярита). При язвенной болезни боли носят режущий, сверлящий характер. 4. По продолжительности боли могут быть кратковременными, например, при кишечной колике, гастрите, дискинезиях желчевыводящих путей, или длительными, постоянными, например при солярите. 5. Высокая интенсивность боли при заболеваниях органов пищеварения чаще говорит о тяжести заболевания. Так, кинжальная боль довольно типична при перфорации полового органа в брюшную полость. Однако достаточно интенсивная боль встречается и у больных с достаточно безобидной дискинезией желчевыводящих путей или кишечника, а при язвенной болезни желудка, при онкологических заболеваниях боль может не иметь большой интенсивности. 6. Постоянство и периодичность боли. Кратковременные, колющие боли - это обычный признак функциональных заболеваний желудка и кишечника. Для желчекаменной болезни характерна боль приступообразная. Настоящая желчная колика может длиться до несколько суток. При язвенной болезни боль тоже приступообразная, но менее интенсивна и связана с приемом пищи. Для неё характерна и сезонность появления. Обычно для больных язвенной болезнью характерны обострения весной и осенью, хотя может быть и индивидуальная сезонность, связанная с особенностями быта или работы пациента. При хронических колитах, холециститах, боли постоянны в течение всего дня и ночи. Они обычно постоянные ноющие, тупые. 7. Частота появления боли различна и может быть несколько раз в день, в месяц и реже. При желчекаменной болезни боль вообще может беспокоить пациента раз
в несколько лет. При язвенной болезни боль может возникать много раз в день до или после приема пищи. 8. Длительность боли весьма вариабельна. Она может продолжаться секунды, часы и даже дни. Кратковременные колющие боли могут продолжаться всего 1-2 сек. При язвенной болезни, гастрите боль продолжается 1-2 часа и более. 9. Причины, способствующие усилению боли могут быть различны. При этом врач должен установить связи боли с приемом пищи, её количеством и качеством. При гастритах боль возникает сразу после приема пищи. При язвенной болезни желудка с локализацией язвы в кардиальном отделе желудка боль возникает через 10-15 минут после еды. При язве в теле желудка – через 30-45 минут после еды. При язве в пилорическом отделе желудка возникают так называемые поздние боли - через 1,5 – 2 часа после приема пищи. При язве в 12-перстной кишке возникают боли через 2 - 3 часа после еды, "голодные" ночные боли. Характер пищи вызывающей боли часто помогает установить характер заболевания. Так появление боли после приёма острой, соленой, жареной пищи более типично для гастрита, язвенной болезни. Употребление жирной пищи, яиц, пива, газированной воды чаще вызывает боль у пациентов с патологией желчного пузыря. Молочная пища, капуста, черный хлеб нередко провоцируют появление боли у больных с заболеваниями толстого кишечника. 10. Факторы, облегчающие боли. Приём некоторых лекарств, например спазмолитиков, наркотиков помогает устранить боль спастического характера, например при желчнокаменной болезни, опухолях органов пищеварения. Нередко боль устраняется после приема пищи, например, при язвенной болезни 12-перстной кишки. Прием соды - обычное излюбленное больными средство для облегчения боли при язвенной болезни желудка. Эти же больные часто вызывают у себя рвоту для облегчения боли. 11. Важно выявить сопутствующие болям симптомы. Повышение температуры тела, рвота, желтуха, понос, явления вегетативного криза нередко сопутствуют болям в животе. У больных с болями в брюшной полости сопутствующим вегетативным кризом могут быть слабость, обильное потоотделение, обморок, снижение артериального давления, онемение в руках, ногах, похолодание конечностей, приливы жара к голове и верхней половины туловища, задержка мочи с последующим обильным отделением. Такие вегетативные кризы нередко сопутствуют болям при язвенной болезни, желчной колике, панкреатите. Повышение температуры тела, желтуха могут возникнуть во время приступа боли при патологии желчного пузыря, например при
калькулёзном холецистите, злокачественном образовании. При заболеваниях кишечника, например при дискинезиях кишечника с ускоренным его опорожнением, после приступа боли возникает понос. Кроме боли пациенты с патологией органов пищеварения предъявляют жалобы, указывающие на связь их заболевания с нарушением пищеварения. Диспепсия ( dispepsia ) , или расстройство пищеварения, может быть: 1. желудочная, 2. кишечная, 3. печёночная. Желудочная диспепсия. Выделяют следующие виды диспепсии: 1. Отсутствие (anorexia) или снижение аппетита при заболеваниях желудка объясняется тем, что мощный поток болевых импульсов в ЦНС, вызывает торможение пищеварительного центра и снижение аппетита. Может быть и психогенное снижение аппетита. 2. Иногда больные указывают на повышение аппетита ("волчий аппетит"), что может встретиться при язвенной болезни, а из эндокринной патологии – при сахарном диабете. 3. Отвращение к пище, особенно мясной, нередко встречается у больных раком желудка и носит чисто психогенный характер. 4. Извращение вкуса предполагает употребление несъедобных продуктов - мел, глина, уголь, песок - встречается при гастрите, особенно с секреторной недостаточностью. 5. Чувство быстрого насыщения встречается при гипотонии или при опущении желудка (гастроптоз у астеников). 6. Появление неприятного вкуса во рту, металлический, горький или кислый привкус, не редкость у больных с патологией органов пищеварения. Горечь во рту, особенно по утрам, характерна для заболеваний желчевыводящих путей и печени. При гастритах может появляться кислый привкус во рту. 7. Неприятный запах изо рта появляется при воспалении десен, кариесе зубов, хроническом воспалении миндалин (тонзиллите), при хроническом гастрите, особенно с пониженной секреторной функцией. Нарушение глотания или затруднения прохождения пищи по пищеводу называется дисфагией (disphagia). Дисфагия может быть вызвана как органическими, так и функциональными нарушениями, которые могут быть дифференцированы при
тщательном расспросе больного. При функциональных спазмах пищевода больные отмечают, что проходит свободно только твердая пища, а жидкая - нет. При опухолях пищевода вначале возникают затруднения прохождения только твёрдой, а затем, при увеличении размеров опухоли, и жидкой пищи. Отрыжка обусловлена тем, что при открытом кардиальном сфинктере происходит сокращение желудка. Под термином отрыжка обычно понимают два похожих явления. Во-первых, это может быть звучный выход воздуха через рот из пищевода и желудка (воздушная отрыжка - eructatio). Во-вторых, когда вместе с воздухом в ротовую полость из желудка поступают частички съеденной пищи (отрыжка пищей или срыгивание - regurgitatio). Воздушная отрыжка нередко связана с заглатыванием больным атмосферного воздуха. Она нередко слышна на расстоянии и часто встречается у больных с неврозами. В этом случае происходит отрыжка газом без запаха. Но газ, выделяющийся при отрыжке, часто имеет запах, указывающий на то или иное заболевание. При застое пищи в желудке с появлением гнилостных процессов в нём, например, у больных с пилоростенозом, может отмечаться отрыжка с запахом тухлых яиц, указывающим на распад белков, содержащих серу. Если у этих же больных доминируют процессы брожения, то отрыжка может иметь запах прогорклого масла за счёт органических кислот, появляющихся в полости желудка при процессах брожения. У больных с повышенной секрецией желудочного сока отрыжка может приобретать кислый вкус. Горькая отрыжка появляется при дуодено-гастральном рефлюксе, когда из двенадцатиперстной кишки в желудок забрасывается содержимое, содержащее желчь. Каловая отрыжка появляется в тех случаях, когда возникает связь желудка с кишками, например при пенетрации язвы в кишечник, при ретроперистальтике у больных с острой кишечной непроходимости. Изжога (pyrosis)– жжение по ходу пищевода или в подложечной области. Она появляется при забрасывании или регургитации желудочного содержимого в пищевод. Нередко считают, что появление изжоги указывает на повышенную желудочную секрецию, однако это неверно. Появление изжоги свидетельствует лишь о недостаточности кардиального сфинктера. Желудочное содержимое практически всегда
имеет кислую рН, поэтому ощущение изжоги будет возникать всегда при забросе желудочного содержимого в пищевод. Тошнота (nausea) – рефлекторный акт, связанный с возбуждением блуждающего нерва, и характеризующийся трудно определяемым чувством давления в эпигастральной области. Вероятно, тошнота является начальным проявлением раздражения рвотного центра, располагающегося в продолговатом мозге, в нижней части дна VI желудочка. Иногда тошнота предшествует появлению рвоты. Во время тошноты регистрируется желудочная антиперистальтика при закрытых кардиальном и пилорическом сфинктерах. Тошнота довольно характерна для больных с патологией желудка (гастрит, язвенная болезнь, рак желудка и т.д.), а также при раздражениях центральной нервной системы (интоксикации, травмы головного мозга, отёк мозга, гипертонические состояния и т.д.). Тошнота, связанная с патологией желудка чаще возникает после еды, особенно после приёма острой, раздражающей желудок пищи. Рвота (emesis, vomitus) связана с раздражением рвотного центра продолговатого мозга. При этом происходит выбрасывание желудочного содержимого через пищевод, глотку, рот, а иногда и через нос. В зависимости от причин вызвавших рвоту, выделяют: 1. рвоту центрального происхождения (патология центральной нервной системы), 2. рвоту периферическую или рефлекторную (при заболеваниях органов пищеварения – гастрит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки и т.д.): часто облегчение приносит переферическая рвота и 3. гематогенно-токсическую рвоту. Рвота центрального происхождения отличается тем, что она обычно не приносит облегчения больному. Периферическая рвота, связанная с раздражением рецепторов слизистой оболочки желудка, часто приносит облегчение. Однако при аппендиците, желчнокаменной болезни возникающая рефлекторная рвота не приносит больному облегчение. Рвота является очень важным симптомом при самых разных заболеваниях. Поэтому при расспросе больного выясняют время появления рвоты, связь её с приёмом пищи, с появлением болевого синдрома. Обязательно уточняют количество выделившихся рвотных масс, характер рвотных масс (съеденной пищей, желудочным соком, гнилостными массами, с примесью желчи, каловая рвота). Если рвотные массы содержат пищу съеденную – за 1-2 дня до рвоты, гнилостные массы, то это скорее указывает на стеноз привратника с застоем пищи в желудке. Рвота чистым желудочным соком чаще встречается при язвенной болезни. Она обычно купирует возникающий болевой синдром. Рвота с примесью желчи указывает на дуодено-гастральный рефлюкс,
например, у больных дуоденитом, холециститом, желчнокаменной болезнью и т.д. Если характер рвотных масс становится каловым, то это может указывать на появление калового свища между желудком и толстой кишкой, например при пенетрирующей язве желудка. Каловая рвота может появиться и при ретроперистальтике у больных с кишечной непроходимостью. Весьма важной характеристикой является связь появления рвоты с приёмом пищи. Если рвота возникает в первые 10-15 минут после приёма пищи, то это может указывать на патологию в кардиальном отделе желудка (язва или рак кардиального отдела желудка, выраженный острый гастрит). Появление рвоты на высоте желудочного пищеварения через 2-3 часа после еды указывает на ту же патологию в теле желудка. При патологии двенадцатиперстной кишки обычно возникает поздняя рвота - через 3-4-8 часов после еды. Реакция рвотных масс может быть различной - от кислой до нейтральной и даже щелочной (при стенозе привратника, дуодено-гастральном рефлюксе и др.). Запах рвотных масс обычно кислый, но, как указывалось выше, может быть тухлым, с запахом прогорклого масла, иногда каловым. Всегда внимательно оценивают характер примесей к рвотным массам. Особое внимание уделяют примеси крови (gaematemesis). Это может быть алая кровь при кровотечении из вен пищевода. Если рвотные массы окрашены в темно-коричневый цвет, имеют вид кофейной гущи, то это кровотечение из сосудов желудка при язвенной болезни или при разрыве слизистой оболочки желудка при синдроме Мэлори-Вэйса. Другими жалобами, которые предъявляют больные с патологией органов пищеварения, являются: 1. Ощущение подкатывания после еды в подложечной области, тяжесть, давление в эпигастрии. 2. Чувство распирания в животе, чаще связанное с увеличенным газообразованием в кишечнике (метеоризмом). 3. Урчание и переливание в животе указывают на появление интенсивной кишечной перистальтики в сочетании с повышенным газообразованием. 4. Шум плеска в животе возникает при нарушении моторной функции кишечника
5. Слюнотечение или саливация может появляться при гиперсекреции в желудке, при наличии глистных инвазий. 6. Икота – судорожное сокращение диафрагмы, возникающее рефлекторно при нарушениях перистальтики пищевода или рефлекторно, например, при вздутии живота. Появление икоты может быть обусловлено и неврологической патологии, например воспалении, раздражении диафрагмального нерва. 7. Запор (оbstipacio) - редкое опорожнение кишечника, совершающееся реже, чем 1 раз за 48 часов. Появление запора обычно связано с замедлением кишечной перистальтики. Тяжёлые упорные запоры могут указывать на врождённую аномалию развития толстой кишки, например на увеличение длины толстой кишки (долихосигма) или на увеличение толстой кишки, как по длине, так и по диаметру - мегаколон. 8. Понос (diarrhoea) - частое опорожнение кишечника, совершающееся чаше всего с выделением жидких каловых масс. Появление поноса указывает на повышение активности кишечной перистальтики и ускорение продвижения химуса по кишечнику. При этом нормальный каловый комок не успевает сформироваться. Появление поноса далеко не всегда указывает на патологию кишечника. Равно часто появление поноса имеет неврогенную природу, например при вегетоневрозах. Особенности сбора анамнеза у гастроэнтерологических больных. При общении с больным врач является не пассивным слушателем, а играет активную роль. Прежде всего, следует выяснить, как началось заболевание: остро или постепенно. Затем выясняют характер течения болезни - монотонное, постепенное или рецидивирующее течение. Так, для язвенной болезни обычно характерно рецидивирующее течение, причём рецидивы заболевания могут возникать довольно редко - 1 раз в 2, 3, 4 года. Для многих функциональных заболеваний органов пищеварения, например для дискинезий желчевыводящих путей, синдрома раздражённой толстой кишки более характерно монотонное течение. Расспрашивая больного, важно выявить причину обострения. Это могут быть нарушения ритма питания, рекомендованной диеты. Важно выявить связь обострения с характером питания, качеством и количеством пищи, с нервно-психическими факторами. Обязательно выясняют, в какие лечебные учреждения больной обращался и когда до момента настоящего осмотра. Следует узнать, какие методики диагностического обследования проводились больному, и каковы результаты этих исследований.
Необходимо выяснить эффективность применявшихся ранее терапевтических мероприятий. Для больных с патологией органов пищеварения весьма важно детально собрать диетологический анамнез. При этом выясняют, какой характер пищи, обычно употребляемой больным. Интересуются, рацион больного отличается разнообразием или питание его одностороннее. Следует помнить, что углеводистая пища благоприятствует развитию бродильной диспепсии, а белковая – к гастриту и другим заболеваниям. Уточняют регулярность приема пищи. При правильном расспросе больного эрудированный врач уже во время расспроса больного может установить предположительный диагноз заболевания. Объективные (физикальные) методы исследования живота. К ним относятся осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация. Здесь хотелось бы остановиться только на наиболее трудных для понимания студентами вопросах. Пальпация органов брюшной полости является исключительно важным с диагностической точки зрения методом исследования, требующим высокого искусства в работе врача. Основоположником методики пальпации органов брюшной полости является французский врач конца 19 века Glenard. В последующие годы, в начале 20 века методику Glenard΄а развивали отечественные доктора Образцов и Гаусман. Именно Гаусман сумел довести методику пальпации живота до совершенства. Так получилось, что разработанная методика была описана доктором Гаусманом в книге, изданной на немецком языке и лишь затем - на русском языке. Возможно поэтому глубокая, скользящая, топографическая, методическая пальпация живота получила имя Образцова и Стражеско. Чрезвычайно важным вопросом гастроэнтерологии является порядок физикального исследования органов брюшной полости. Этот порядок должен неукоснительно соблюдаться врачом, проводящим осмотр и желающим получить при этом максимум необходимой информации. Смысл построения этого порядка прост - при исследовании больного продвигаемся от самой лёгкой по степени воздействия на живот методики к следующей, оказывающей более интенсивное воздействие на органы брюшной полости, а значит могущей быть более тяжёлой для больного. ПОРЯДОК ФИЗИКАЛЬНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ:
1. Осмотр живота вертикальном и горизонтальном положении. 2. Поверхностная или ориентировочная пальпация живота. 3. Выявление зон кожной гиперестезии Захарьина-Геда. 4. Перкуссия живота (поиск свободной жидкости в брюшной полости). 5. Аускультация живота. 6. Глубокая, скользящая, топографическая, методическая пальпация живота по Образцову - Стражеско. 7. Определение болевых точек и болевых симптомов. Осмотр живота проводится в вертикальном и горизонтальном положении больного. Оценивают форму живота – правильная форма, втянутый живот, выпученый, опущенный (выпячивание живота ниже пупка). Определяют, имеются ли грыжевые выпячивания в области белой линии живота, в зоне пупочного кольца, в паховых областях. При осмотре больного в горизонтальном положении лучше выявляется «лягушачий живот» при асците, легче увидеть опухоль в брюшной полости, образование кисты, увеличение органов. Поверхностная пальпация. При её проведении больной должен занять определенное положение: лёжа на спине, ноги и руки вытянуты вдоль тела, врач сидит на стуле рядом с койкой больного по правую сторону от больного (таз врача на уровне таза больного). Пальпацию проводят, легко надавливая на живот по часовой стрелке, начиная с того участка, где нет боли, медленно и плавно. Задачи: 1. Ориентировочное выявление болезненности; 2. Выявление мышечного напряжения стенки живота (дефанса); 3. Выявление грыжевых выпячиваний. Напряжение – перитонит – симптом Щёткина-Блюмберга – боль появляется при отнятии руки от живота. Выявление зон кожной гиперестезии. Существуют 2 метода определения зон кожной гиперестезии: 1. с помощью иглы – проводят с одинаковой силой покалывание иглой по симметричным участкам живота; 2. метод кожного валика – проводится перекатывание кожной складки между пальцами врача.
Основано это исследование на том, что импульсы от внутренних органов идут в сегменты спинного мозга и возвращаются по нейрону к коже. Следовательно, появление болезненности кожи указывает на патологию внутреннего органа, иннервируемого тем же нейроном, что участок кожи. Так, при хроническом холецистите выявляется кожная гиперестезия в правом подреберье и в области правой лопатки. При хроническом колите – в нижней части живота в подвздошных областях (при тифлите - справа, а при сигмоидите - слева). При панкреатите зоны кожной гиперестезии выявляются в левом подреберье или кольцеобразно на уровне пупка. При таких заболеваниях, как гастрит, язвенная болезнь, энтериты зоны кожной гиперестезии не определяются. Перкуссия живота позволяет выявить зоны его болезненности. Лёгкая перкуссия и пальпация выявляют точечную болезненность. У больного язвенной болезнью определяется точечная болезненность в эпигастрии, в зоне проекции желудка на переднюю брюшную стенку (симптом Менделя). Характер звука, получаемого при перкуссии в области желудка в норме тимпанический. Перкуторно определяют также размеры желудка, печени, селезенки. Следует отметить, что если при перкуссии области печени её тупость не определяется, а при перкуссии получается тимпанический звук, то это указывает на перфорацию желудка или кишечника. У больных с асцитом перкуторно определить размеры органов, располагающихся в брюшной полости весьма затруднительно. Аускультация живота позволяет выявить пристальтику кишечника. У здоровых людей обычно выявляется урчание, переливание в кишечнике, а при перитоните, непроходимости кишечника нередко выявляется полная тишина. При перитоните редко можно определить шум трения брюшины над печенью и селезенкой. Глубокая, скользящая, топографическая, методическая пальпация живота по Образцову - Стражеско. Следует пояснить значение терминов в названии методики. «Глубокая» - рука врача проникает в живот до задней брюшной стенки. «Скользящая» – рука врача при пальпации скользит в поперечном направлении через кишку. «Топографическая» - пальпация проводится в соответствии с топографическим расположением
пальпируемого органа. «Методическая» - пальпация внутренних органов проводится в строгом порядке и последовательно. Порядок глубокой, скользящей, топографической, методической пальпации живота по Образцову - Стражеско: 1. сигмовидная кишка 2. нисходящая 3. слепая 4. восходящая 5. поперечно-ободочная 6. конечный отрезок подвздошной кишки 7. червеобразный отросток (аппендикс) 8. желудок 9. печень и область желчного пузыря 10. селезенка. Пальпацию органов брюшной полости проводят по определённым правилам, обеспечивающим успешную работу врача. Больной должен находиться в удобном лежачем положении. Врач сидит рядом с пациентом на уровне его таза. Обычно пальпацию проводят одной правой рукой. Однако нередко приходится прибегать к пальпации "двойной рукой" (бимануальная пальпация), когда левая рука накладывается на правую руку для усиления давления на ткани. В то же время левая рука часто используется для расслабления мышц передней брюшной стенки в зоне пальпации. Она может располагаться в поясничной области для приближения пальпируемого органа к правой руке или для пальпации органа между двумя руками. Пальпация органов брюшной полости включает в себя 4 момента: 1. установка рук врача перпендикулярно к оси пальпируемого органа или к его краю; 2. сдвигание кожи и образование кожной складки для полследующего свободного движения пальпирующей руки; 3. аккуратное погружение руки в глубь живота во время выдохов больного до задней брюшной стенки или до пальпируемого органа; 4. скольжение кончиками пальцев в направлении, поперечном оси пальпируемого органа. При этом они перекатываются через пальпируемую кишку или соскальзывают с большой кривизны желудка. Пропальпировав кишку, определяют её расположение, диаметр, смещаемость или подвижность (легко смещается или спаяна с окружающими тканями), болезненность, плотность, состояние поверхности (гладкая или бугристая), наличие или отсутствие
урчания при пальпации. Перечисленные критерии позволяют врачу сделать заключение о наличии или отсутствии патологического процесса в исследуемом органе.
ИССЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ЖЕЛУДКА
РАССПРОС БОЛЬНОГО В диагностике заболеваний желудка большое значение имеют клинические методы обследования - правильная оценка жалоб и анамнеза больного, общий осмотр больного и осмотр области живота, перкуссия, пальпация и аускультация желудка. ЖАЛОБЫ Наиболее частыми жалобами при заболеваниях желудка являются жалобы на наличие БОЛЕВОГО СИНДРОМА. При описании болевого синдрома необходимо выяснять у пациента все характеристики боли. Локализация боли. Для хронического гастрита (ХГ) характерна боль в подложечной области. При язвенной болезни желудка (ЯБЖ) боль обычно локализуется в эпигастрии по средней линии живота. При язве в области привратника боль может локализоваться справа от пупка и даже в правом подреберье. Такую же локализацию имеет боль при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и при дуодените, хотя в данном случае она может быть сильнее выражена в эпигастрии. Как атипичный вариант локализации боли при язвенной болезни боль может быть в нижней части спины. При язве желудка в высоких отделах боль может локализоваться в области нижней части грудины или левее от неё, что может имитировать приступы ишемической болезни сердца. Иррадиация боли. При ХГ боль обычно не иррадиирует. При тяжёлом течении острого или обострении хронического гастрита возможна иррадиация боли в позвоночник, спину, реже – в левое подреберье, за грудину. У больных ЯБЖ иррадиация боли – достаточно типичное явление. Чаще всего боль иррадиирует в нижнегрудной отдел позвоночника, в спину, за грудину, в область верхушки сердца, в правое и левое подреберья. При ЯБДПК зона иррадиации боли чаще расположена ниже, чем при
локализации язвы в желудке. Это может быть поясничная область, правое и левое подреберья. Иногда пациент не может точно определить где боль локализована и куда иррадиирует. Он ощущает боль в широкой зоне эпигастрия, подреберьях, спине. Зоны иррадиации боли при заболеваниях желудка: а) Иррадиация болей из надчревной области вдоль грудины и грудной клетки вверх (Д 5-6 ) при язвенной болезни желудка и 12- перстной кишки, диафрагмальной грыже. б) Боли в межлопаточной области (Д 6 ) при прободной язве желудка или 12- перстной кишки, обтурации холедоха камнем, эзофагите. в) Иррадиация болей из надчревной области влево (Д 6-8 ) при язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки, остром панкреатите (хвост pancreas), при раке её, редко - при холецистите. г) Иррадиация болей из надчревной области вправо (Д 6-8 ) при язве двенадцатиперстной кишки, пилорической части желудка, болезнях желчного пузыря. д) Иррадиация болей в лопаточную область (Д 8 ): слева - при язве желудка, болезнях желчного пузыря и хвоста поджелудочной железы; справа - при язве 12 - перстной кишки, болезнях желчного пузыря и головки pancreas. е) Иррадиация болей вниз (Д 10 ) при язве желудка, 12-перстной кишки, тонкого кишечника. ж) Иррадиация болей в надключичную область: справа - при болезнях пищевода, поддиафрагмальном абсцессе, абсцессе печени, язве 12-перстной кишки; слева - при прободении язвы желудка, левом поддиафрагмальном абсцессе, разрыве селезёнки. Продолжительность боли . Продолжительность боли при заболеваниях желудка может быть весьма вариабельна. Так при ХГ с секреторной недостаточностью боль может вообще отсутствовать. При ХГ с сохранённой секрецией и при ЯБ боль может быть очень кратковременной, не более нескольких минут в течение дня. Однако более характерной является боль в течение десятков минут или часов непрерывно. Постоянная боль может отмечаться при пенетрирующей язве. Стойкая, упорная боль, мало зависящая от внешних факторов и терапевтических мероприятий, характерна и для рака желудка. Интенсивность боли. Интенсивность боли при заболеваниях желудка может быть различной. У больных хроническим гастритом боль мало интенсивна. Поэтому пациент может не обращать на неё внимания в течение длительного времени. Мало интенсивная боль может отмечаться и при язвенной болезни желудка, при раке желудка. Однако при
язвенной болезни желудка, и особенно при язвенной болезни 12-перстной кишки, боль бывает сильной, иногда очень сильной, вынуждающей больного немедленно принимать меры для облегчения состояния. При перфоративной язве интенсивность боли столь высока, что у больного может развиться болевой шок. У больных дуоденитом интенсивность боли также может быть весьма значительной. Судить по интенсивности боли о характере заболевания сложно, поскольку эта характеристика боли в значительной степени определяется индивидуальным, личностным восприятием ее. Замечено, что у ликвидаторов аварии на ЧАЭС, у пациентов, перенесших операции на желудке, интенсивность боли, даже при обострении язвенной болезни, может быть не большой. У этих пациентов при обострении язвенной болезни боль вообще может отсутствовать. Поэтому таким пациентам сезонное проведение фиброгастродуоденоскопии необходимо в независимости от наличия каких-либо жалоб. Характер боли . Характер боли при заболеваниях желудка может свидетельствовать не только о том или ином заболевании, но и о наличии осложнений. Так появление упорной жгучей боли у больных гастритом, язвенной болезнью может указывать на присоединения солярита. У больных хроническим гастритом со сниженной секретной функцией обычно отмечаются тяжесть, чувство распирания в эпигастрии. Чувство распирания в эпигастрии появляется и при стенозе привратника. Причиной интенсивной боли у этих пациентов явится скорее присоединение холецистита, панкреатита, колита. У больных хроническим гастритом с сохраненной секрецией боль чаще носит тупой, ноющий характер. При язвенной болезни желудка характер боли обычно такой же, но она может быть и схваткообразной, резкой. Интенсивная режущая, колющая, схваткообразная, сосущая боль характерна для язвенной болезни 12-перстной кишки и обострения хронического дуоденита. "Кинжальная" боль возникает при перфорации язвы. Причины возникновения боли . Эта характеристика болевого синдрома имеет весьма важное диагностическое значение. Прежде всего, необходимо обратить внимание на связь боли с приемом пищи и с характером принятой пищи. При хроническом гастрите, обычно отмечается раннее появление боли - практически сразу после приема пищи, особенно если пища грубая, кислая, возникает боль. При язвенной болезни желудка боль то же возникает после приема пищи, но не позднее чем через 1-1,5 часа после еды. При язве канала привратника боль появляется через 1-1,5 часа после еды. При локализации язвенного дефекта в 12-перстной кишке обычно встречается поздняя боль – позднее, чем через 1,5-2 часа после еды.
Однако данная характеристика тесно связана с качеством принятой пищи. Пища, обладающая большой щелочной буферностью (отварное мясо, молочные продукты, кроме кисломолочных), вызывает более позднее появление боли. Грубая растительная пища, овощные маринады, черный хлеб, консервы вызывают более раннее появление боли. Так называемые ранние боли могут вызывать у пациента страх перед приемом пищи. Больные начинают отказываться от еды. Иная картина отмечается у пациентов страдающих дуоденитом, язвенной болезнью 12-перстной киши. У них боль носит "голодный", ночной характер и облегчается приемом жидкой (молочной) или мягкой (каши, картофельное пюре, мясной или рыбный фарш) пищи, приемом соды. Кроме того, появление боли может связываться пациентом с выполнением физической нагрузки, нервно-психическими перегрузками. Больные дуоденитом и язвенной болезнью иногда связывают появление боли именно с этими причинами, а не с приемом пищи. Пациенты, страдающие раком желудка, часто не могут связать появление боли с какими-то определенными причинами. Факторы, усиливающие боль. Они часто совпадают с причинами появления боли. При заболеваниях желудка, как было указано выше, боль обычно не постоянная. Поэтому о причинах усиления боли говорят только тогда, когда боль носит постоянных характер. Факторы, облегчающие боль. Причины облегчения боли при заболеваниях желудка имеют не только диагностическое значение. Они уже при расспросе больного ориентируют врача на применение каких-то определенных лечебных мероприятий. При болезненных ощущениях у больных с заболеваниями гастродуоденальной зоны ведущее значение играет повышение внутрижелудочного давления, спазм гладкой мускулатуры стенок желудка, пилорического сфинктера, стенок 12-перстной кишки. Нарушения перистальтики и судорожное сокращение гладкой мускулатуры являются типичными при воспалительном процессе, захватившем мышечные слои желудка. Попадание кислого содержимого желудка в 12-перстную кишку взывает судорожное сокращение пилорического сфинктера и стенок кишки. При этом кровоснабжение в спазмированной области нарушается, рН крови смещается в кислую сторону и возникает боль. Поэтому, если воспалительный процесс, например при гастрите, захватывает только поверхностные слои слизистой, боль вообще не должна возникать. Если пациент страдает язвенной болезнью желудка, хроническим гастритом с выраженным воспалением, боль будет облегчаться любыми факторами, снимающими спазм желудка. Это могут быть тёплая грелка, прием спазмолитических препаратов.
В тех случаях, когда боль провоцируется попаданием сильно кислого содержимого желудка в 12- перстную кишку, боль будет облегчаться любыми мероприятиями, позволяющими снизить кислотность желудочного содержимого. Закономерности появления боли . Характерной особенностью многих заболеваний желудка является сезонность их течения. В настоящее время сезонность обострений заболевания связывают не только с годовыми биоритмами человека, когда снижается резистентность слизистой желудка к агрессивным факторам, но и с климатическими факторами. Симпатическая нервная система, играющая важное значение в обострении язвенной болезни, реагирует на изменения климата. Поэтому в межсезонье, когда погода отличается неустойчивостью, и может возникать обострение заболевания. Кроме того, обострения язвенной болезни могут быть связаны с индивидуальными биоритмами пациента, с особым повышением нагрузки, прежде всего психической, на работе. Если описанная боль при язвенной болезни, гастрите возникает периодически, появление постоянной боли характерно для пенетрации язвы, развитии рака желудка. Наряду с болевым синдромом у пациентов, страдающих с заболеванием желудка могут иметься различные сопутствующие болям симптомы, диспептические расстройства. К ним относятся расстройства аппетита, отрыжка, изжога, тошнота и рвота, метеоризм, урчание и переливание в животе, нарушение стула и качества кала. АППЕТИТ у больных хроническим заболеваниями желудка может быть сохранённым, сниженным вплоть до отсутствия (при гипацидных состояниях, язвенной болезни желудка, раке желудка), повышенным (при гиперацидном состоянии, язвенной болезни 12-перстной кишки), извращённым (извращение вкуса) (при анацидном состоянии), чувство быстрого насыщения (при гастроптозах). Для больных хроническим гастритом со сниженной секрецией характерно снижение аппетита и чувство быстрой насыщаемости. Значительное снижение аппетита, вплоть до полного его отсутствия, более типично для больных сопутствующим неврозом или для рака желудка. Больные с гиперацидным состоянием чаще отличаются хорошим аппетитом, вплоть до мучительного чувства голода. ОТРЫЖКА не редко является признаком сопутствующих неврозов с аэрофагией (заглатывание воздуха). Если у пациента резко снижена желудочная секреция, а эвакуация из желудка нарушена, особенно при стенозе привратника, отрыжка может носить тухлый характер. При высокой кислотности желудочного сока отмечается отрыжка кислым. Появлению отрыжки может сопутствовать ощущение распирания, переливания в животе, тяжесть в эпигастрии, плеск, урчание. В случае чисто функционального характера этих нарушений облегчение должны приносить все
средства, снижающие интенсивность перистальтики, например спазмолитики, тёплая грелка, а при неврозах – седативные средства. ИЗЖОГА (pyrozis) иногда ошибочно оценивается как признак повышенной желудочной секреции. Однако на самом деле появление изжоги указывает лишь на заброс (рефлюкс) желудочного содержимого в пищевод. Действительно, изжога может быть у больного с повышенной секрецией, но и у пациентов с низкой кислотностью при повышении внутрибрюшного давления (физическая нагрузка, натуживание и т.п.), в горизонтальном положении тела и при глубоких наклонах, особенно после еды, происходит рефлюкс желудочного содержимого в пищевод. Поскольку желудочное содержимое практически всегда, даже при невысокой желудочной секреции имеет кислую реакцию, может возникать ощущение изжоги. ТОШНОТА (nausea) И РВОТА (vomitus, emesis) отражают нарушение желудочной перистальтики. Они часты при гастрите и язвенной болезни, раке желудка, стенозах привратника. У пациентов со стенозом привратника рвотные массы могут включать остатки пищи принятой даже за сутки и более до рвоты. При гастритах, язвенной болезни желудка, когда речь идет о так называемом раздраженном желудке, рвота может не приносить облегчения болевого синдрома. Рвота, не приносящая облегчения чаще бывает при раке желудка или при заболеваниях не связанных с патологией желудка, например при гипертоническом кризе, опухолях головного мозга. При дуодените, язвенной болезни 12 - перстной кишки рвота способствует стиханию или ослаблению болевого синдрома. Эти пациенты не редко сами вызывают рвоту для облегчения боли. У больных язвенной болезнью 12- перстной кишки и хроническим гастритом с гиперсекрецией, когда имеется непрерывное кислотообразование, может быть рвота желудочным соком без примеси пищи. Она возникает в ночное время и облегчает ночную боль. В случаях ретроперистальтики рвотные массы могут содержать примесь доуденального содержимого (желчь). При язвенном кровотечении, эрозивном гастродуодените, синдроме Мэлори-Вейса, когда имеются разрывы слизистой оболочки желудка, рвотные массы могут содержать примесь крови и окрашиваться в цвет кофейной гущи. Появление в рвотных массах чистой крови, появление каловой рвоты обычно указывает на внежелудочную патологию. Срыгивание (regurgitatio) после еды может возникать при переедании, стенозе привратника. ИКОТА (singultus) - резкие сокращения диафрагмы, возникают при раздражении диафрагмального нерва. СЛЮНОТЕЧЕНИЕ (саливация) достаточно частый симптом при хронических заболеваниях желудка, особенно при высокой желудочной секреции..
МЕТЕОРИЗМ (повышенное газообразование в кишечнике) и ФЛОТУЛЕНЦИЯ (повышенное отхождение газов) могут быть у больных со сниженной желудочной секрецией, при вторичном дисбактериозе кишечника, сопутствующих заболеваниях желудочно-кишечного тракта. Изменения характера СТУЛА и КАЧЕСТВА КАЛА часто встречается у больных с заболеваниями желудка. Они обычно носят вторичных характер или свидетельствуют о сопутствующих заболеваниях. При сниженной желудочной секреции перистальтика кишечника ускорена, поскольку снижается защитное действие соляной кислоты, легче возникают дисбактериозы кишечника. У этих пациентов нередко имеется склонность к послаблениям - учащены позывы на стул, кал мягкий или неоформленный. При высокой желудочной секреции нередко встречается торможение перистальтики кишечника и появляется склонность к запорам - позывы на стул не чаще 1 раза в день, кал плотный. Цвет кала и его консистенция могут указывать на обильное желудочное кровотечение. При кровотечениях из язв желудка и 12-перстной кишки, при синдроме Мэлори - Вейса у пациента появляется мазевидный черный (дёгтеобразный) кал, называемый мелена. Расспрашивая больных с повышенной желудочной секрецией, необходимо помнить, что появление чёрного цвета кала у них может быть связано с безобидной причиной - приёмом препаратов Викалин или Викаир, иных висмутсодержащих препаратов. При расспросе больных с заболеваниями желудка часто обращают внимание некоторые НЕРВНО - ПСИХИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ - повышенная активность, возбудимость, вспыльчивость пациентов. Эти особенности более характерны для больных язвенной болезнью 12-перстной кишки. Для больных язвенной болезнью желудка более типичны признаки психического истощения, психической лабильности. Конечно, эти особенности не является типичными для всех пациентов, однако они должны учитываться при общении с пациентом, при проведении лечебных мероприятий. У значительного количества больных язвенной болезнью при расспросе и осмотре можно выявить признаки ВЕГЕТАТИВНОЙ ЛАБИЛЬНОСТИ. При этом отмечается склонность к потливости, быстрым изменениям окраски кожи (покраснение или побледнение), головокружениям, приступам тошноты, изменениям артериального давления, появлениям приступов страха смерти (вегетативные кризы). АНАМНЕЗ Выяснение истории жизни больных с заболеваниями желудка позволяет выявить довольно много интересной для врача информации.
Поскольку развитие язвенной болезни в значительной степени зависит от ГЕНЕТИЧЕСКОЙ ПРЕДРАСПОЛОЖЕННОСТИ, не исключено, что кровные родственники пациента страдают таким же заболеванием. Язвенная болезнь у этих больных часто принимает тяжелое течение с осложнениями. Тяжелое детство, плохие жилищные и материальные условия, скудное и нерегулярное питание, низкий социальный слой пациента благоприятствует развитию язвенной болезни и хронического гастрита. Особо напряженные условия работы, наличие профессиональных вредностей способствуют развитию желудочной патологии различными путями. Это могут быть нарушения суточного биоритма при посменной работе, повышенная физическая или нервно-психологическая нагрузка, токсические влияния на производстве. Поскольку в развитии хронического гастрита, язвенной болезни и рака желудка серьезную роль играет ХЕЛИКОБАКТЕРИОЗ, эти болезни могут носить семейный характер. Следовательно, у лиц, проживающих вместе с больным, могут иметься хронические заболевания желудка. В настоящее время, когда обследования на хеликобактериоз является весьма распространенными, не редкость, что пациент знает о наличии хеликобактериоза у его ближайших родственников. ВРЕДНЫЕ ПРИВЫЧКИ и особые пристрастия больных способствует развитию желудочной патологии. Прежде всего, следует обратить внимание на курение. Табакокурение вызывает желудочную патологию несколькими механизмами. Во-первых, сам никотин вызывает нарушение гемодинамики в слизистой оболочке желудка и благоприятствует язвообразованию. Во-вторых, азотистые соединения, заглатываемые при курении табака, ослабляют защитный слой желудочной слизи. В-третьих, курение благоприятствует распространению хеликобактериоза (орально-оральным путем) через папиросы, сигареты и облегчает колонизацию микроорганизмов на слизистой желудка. В отношении влияния алкоголя на слизистую желудка единого мнения в науке нет. С одной стороны спиртные напитки могут раздражать слизистую химическим путем, но в это же время они могут оказывать и протективное действие при хеликобактериозе. Весьма неблагоприятным фактором при хронических заболеваниях желудка считается увлечение кофе. Избыточное употребление кофе стимулирует кислотообразование и облегчает хеликобактерную колонизацию в желудке. При сборе анамнеза обращают внимание на ПЕРЕНЕСЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ, особенно тяжёлые, способствующие развитию психосоматических заболеваний. Перенесенные больным тяжелые заболевания, высокая общая заболеваемость снижают
адаптивность, иммунологическую резистентность облегчают активизацию хеликобактериоза и могут явится толчком к развитию хронического гастрита, язвенной болезни. Нервно-психические дистрессы, перенесенные заболевания центральной нервной системы и травма головного мозга у пациента также могут способствовать развитию у него язвенной болезни гастродоуденальной зоны. ОБЩИЙ ОСМОТР При общем осмотре пациента, страдающего заболеванием желудка прежде всего, оценивают тяжесть СОСТОЯНИЯ больного. Мало вероятно, что при хроническом гастрите его состояние будет иным, чем "удовлетворительное". Но вот при язвенной болезни оно может быть средней тяжести в связи с выраженным болевым синдромом, тяжелым или даже крайне тяжелыми при наличии сопутствующих осложнений (желудочное кровотечение, стеноз привратника, перфорация желудка и 12-перстной кишки). ПОЛОЖЕНИЕ больных обычно активное. При выраженном болевом синдроме пациенты могут облегчать боль принимая вынужденное положение - лежать на боку с подтянутыми к животу коленями, согревать живот руками или грелкой. При перфоративной язве или при обильном желудочном кровотечении положение больного может быть пассивным. Расстройства СОЗНАНИЯ у пациентов с заболеваниями желудка могут быть только при наличии тяжелых осложнений, например при перфоративной язве, обильном кровотечении. ВЫРАЖЕНИЕ ЛИЦА соответствует тяжести состояния. КОНСТИТУЦИОНАЛЬНО среди больных заболеваниями желудка преобладают астеники. Это более характерно для больных язвенной болезнью 12-перстной кишки. Больные, длительно страдающие язвенной болезнью желудка, часто истощены, у них могут быть снижение тургора кожи, трофические нарушения кожи, волос, ногтей, гипотония. ЦВЕТ КОЖНЫХ ПОКРОВОВ у больных гастритом чаще не изменён. У больных с язвенной болезнью желудка, гипацидных состояниях покровы могут быть бледными. При раке желудка цвет кожных покровов может быть с зеленоватым оттенком. МЕСТНЫЙ ОСМОТР При осмотре больных хроническим гастритом со сниженной секрецией нередко можно выявить ЗАЕДЫ в углах рта. У больных хроническим гастритом часто выявляется отсутствие многих зубов. У них может быть неприятный ЗАПАХ ИЗО РТА.
Осмотр ЯЗЫКА (зеркало желудка) начинают с оценки влажности его, обложенности. У пациентов с любыми заболеваниями желудка, особенно при обострении заболевания, язык будет обложен белым налетом. При частой рвоте, стенозе привратника, язык станет сухим. Его осмотр может выявить атрофию сосочков или/и географический язык при анацидном состоянии, язвенной болезни желудка, атрофическом или гипертрофическом гастрите, раке желудка. При ОСМОТРЕ живота обращают внимание на наличие послеоперационных рубцов, участие живота в акте дыхания. При перфоративной, пенетрирующей язве, при вовлечении в воспалительный процесс брюшины (перитонит) брюшное дыхание может отсутствовать. ОРИЕНТИРОВОЧНАЯ ПАЛЬПАЦИЯ живота позволяет выявить напряжение брюшных мышц при перитоните. При глубоких пенетрирующих язвах и язвах, осложненных сращениями, может наблюдаться кожная гиперестезия в эпигастральной области, в правом и левом подреберьях, под лопатками. Иногда выявляется ограниченное мышечное напряжение или дефанс мышц (при раздражении брюшины – положительный симптом Щёткина – Блюмберга) и болезненность при поколачивании живота. При ПЕРКУССИИ живота у больных с пилорическим стенозом выявляются опущение и расширение границ желудка, постоянный "шум плеска" в желудке, видимая на глаз перистальтика его стенок. Особое значение имеет перкуссия по Менделю, которой пользуются для определения чувствительности брюшной стенки. Она производится средним пальцем правой руки. Ударяют по верхним отделам обеих прямых мышц живота отрывисто, причём в случаях наличия патологии (язва желудка или 12- перстной кишки) на месте удара ощущается болезненность, порой резкая. Причиной болезненности является повышенная чувствительность пристеночного листка брюшины в месте, соответствующем больному органу (висцеросензорный рефлекс). АУСКУЛЬТАЦИЯ желудка большого практического значения не имеет. Её применяют вместе с пальпацией как один из методов определения нижней границы желудка. ОПРЕДЕЛЕНИЕ НИЖНЕЙ ГРАНИЦЫ желудка занимает важное место среди методов его обследования. Для определения нижней границы желудка используют следующие методы: 1) перкуссия; 2) по шуму плеска (перкуторная пальпация или сукуссия); 3) аускультоперкуссия; 4) аускультоаффрикция; 5) глубокая пальпация. ПАЛЬПАЦИЮ желудка производят как в вертикальном, так и в горизонтальном положении больного, поскольку в горизонтальном положении больного не удаётся прощупать малую кривизну и верхние отделы желудка. При пальпации живота врач, исследующий больного, должен находиться справа от него. Начинают пальпацию с
поверхностной, ориентировочной пальпации, позволяющей определить болезненность в эпигастральной области, симптомы раздражения брюшины (наличие мышечной защиты, дефанс брюшных мышц, симптом Щёткина – Блюмберга), расхождение мышц живота, наличие грыж белой линии живота. Глубокая, топографическая, методическая, скользящая пальпация по методу В.П. Образцова и Н.Д. Стражеско проводится при полном расслаблении брюшной стенки тёплой рукой. Врач правой рукой с согнутыми слегка кончиками четырёх сложенных пальцев, осторожно преодолевая сопротивление брюшной стенки, проникает глубоко в полость живота и по возможности доходит до её задней стенки, что делается постепенно при каждом вдохе больного. Затем врач при выдохе скользит согнутыми пальцами по задней брюшной полости. Придавленная к задней стенке живота искомая часть желудка сперва скользит по задней стенке вместе с пальцами, а затем на выдохе при дальнейшем движении вниз, вследствие движения диафрагмы и максимального натяжения укрепляющих желудок связок и его стенок, выскальзывает из-под пальцев. В момент выскальзывания можно составить представление о величине, форме, консистенции выскальзывающей части. Часто можно получить более ясные данные, если, достигнув пальцами задней стенки брюшной полости, врач оставляет руку неподвижной, и предлагает больному глубоко подышать. Желудок при этом следует за диафрагмой и, если пальцы врача находятся на нужном уровне, большая кривизна желудка или привратник проходят вверх и вниз под пальцами. Благодаря этому удаётся ощупать большую кривизну, а иногда и привратник. При глубокой пальпации удаётся прощупать большую кривизну у 50-60% больных, а привратник – у 20-25%. Большая кривизна в норме расположена по обе стороны от передней срединной линии, на 2-3 см выше пупка. Она определяется в виде валика, лежащего на позвоночнике и по бокам (10 – 12 см) от него. Прощупывание привратника удаётся легче при опущении желудка. В этих случаях удаётся пропальпировать и малую кривзну. Однако пальпировать малую кривизну желудка лучше в вертикальном положении больного. Наибольшее значение для диагностики имеет выявление зон ЛОКАЛЬНОЙ БОЛЕЗНЕННОСТИ. При гастрите и язвенной болезни желудка с локализацией язвы на малой кривизне болевая точка чаще определяется в эпигастральной области по средней линии. При субкардиальной локализации язвы – левее ее. При язвах привратника и 12-перстной кишки – в пилородуоденальной точке (на границе средней и нижней трети прямой, соединяющей пупок с серединой правой реберной дуги). У больных язвенной болезнью иногда определяется болезненность дорзальных точек.
Точки Гербста располагаются по остистым отросткам 5, 6, 7 грудных позвонков. Их выявление характерно для язвы желудка высоких отделов. Точки Опенховского располагаются по остистым отросткам от 8 грудного до 1-2 грудных позвонков. Их выявление характерно для язвы тела и пилорического отдела желудка, луковицы 12-перстной кишки. Точки Боаса располагаются на уровне поперечных отростков 10, 11, 12 грудных позвонков. Выявление болезненности в этих точках слева характерно для язвы в теле желудка, а справа – в привратнике и в луковице 12-перстной кишки. У больных с язвой в области задней стенки луковицы 12-перстной кишки можно выявить болезненность в точке Певзнера, которая располагается на биссектрисе угла, образованного позвоночником и 12 ребром (в углу между прямой мышцей спины и 12 ребром) справа. В зависимости от фазы патологического процесса (обострения, затихающего обострения, стойкой или нестойкой ремиссии) клинические симптомы хронического гастрита и язвенной болезни в значительной степени меняются. Проводя обследование пациента с заболеванием желудка, всегда надо помнить, что под маской самой невинной симптоматики может скрываться такое грозное заболевание, как рак желудка. Он может проявляется разнообразно, маскируясь под различные заболевания. Среди "масок" рака желудка можно упомянуть язвенноподобную, гастрическую, коронарную, психастеническую, лихорадочную, анемическую формы.
МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ПЕЧЕНИ
Жалобы. БОЛИ. Болевой синдром у больных с заболеваниями печени обычно не выражен. При патологии печени боли появляются только при быстром увеличении объёма печени, например при её отёке. Капсула печени (глиссонова капсула) растягивается, а вместе с ней растягивается и покрывающая печень брюшина. Раздражение рецепторов брюшины и вызывает ощущение боли. Боли обычно тупые, ноющие, длительные. Иногда больные отмечают тяжесть в правом подреберье, особенно отчётливо проявляющуюся при беге, сотрясениях тела при езде по неровной дороге. Боли эти обычно плохо купируются аналгетиками, а возникают, прежде всего, после употребления алкоголя, острой, жареной, жирной пищи. Вообще же сильная боль не характерна для заболеваний печени. Даже можно сказать, что тяжелее заболевание печени, тем слабее боль. Сильнейшие боли, вплоть до морфинных, могут
быть только при опухолях печени, да и то только в тех случаях, когда опухолевой процесс затрагивает покрывающую печень брюшину. ПЕЧЁНОЧНАЯ ДИСПЕПСИЯ. Значительно чаще, чем болевой синдром, больных с патологией печени беспокоят проявления печёночной диспепсии. Это могут быть ощущения тяжести в эпигастрии, тошнота, снижение аппетита, отрыжка, горький привкус во рту, неустойчивый стул со склонностью к послаблениям из-за того, что нарушается поступление желчи в кишечник, следовательно, страдает процесс кишечного пищеварения. У больных могут встречаться симптомы т.н. "МАЛОЙ ПЕЧЁНОЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ": снижение работоспособности, слабость, быстрая утомляемость, общая депрессия, снижение настроения, повышенная раздражительность, расстройство сна, тремор (дрожание) пальцев рук, снижение аппетита, головные боли, постепенное снижение веса. К признакам "малой печёночной недостаточности" относится появление у больного мучительного кожного зуда, желтухи, посветление или полное обесцвечивание кала. Известно, что в печени происходит образование целого ряда факторов свёртывающей системы крови. У больных с печёночной патологией выработка этих факторов снижается, поэтому у больных с патологией печени отмечается ПОВЫШЕННАЯ КРОВОТОЧИВОСТЬ: частые носовые, маточные кровотечения, кровотечения из расширенных вследствие портальной гипертонии вен пищевода, из геморроидальных вен. На коже у больных появляются кровоподтёки (синяки). В связи с тем, что у больных с заболеванием печени в ней нарушается обмен и гормонов, у больных развивается гиперальдостеронизм. Избыточный уровень альдостерона в крови приводит к развитию отёков и на конечностях, вызывает появление анасарки. Повышение давления в воротной вене приводит не только к расширению венозных коллатералей, но и к выходу жидкой части крови в брюшную полость. Поэтому больные с заболеваниями печени часто жалуются на быстрое увеличение объёма живота из-за развития АСЦИТА. АНАМНЕЗ Расспрашивая больного с патологией печени, следует помнить, что обычно заболевания печени в своём развитии проходят 3 периода: 1. скрытый (бессимптомный)
период, 2.период малых проявлений, 3. период развёрнутой клинической картины заболевания. Выяснение истории жизни больных с заболеваниями гепатобилиарной системы позволяет выявить довольно много важной для врача информации, которая поможет выявить предрасполагающие и поддерживающие хроническое течение заболевания факторы. Обязательно выясняют наличие в анамнезе острого вирусного гепатита (А,В, С, В+С, В+Д и др.) или токсических гепатитов. Следует фиксировать внимание на НАЧАЛЕ БОЛЕЗНИ (острое или постепенное), характере ТЕЧЕНИЯ её (монотонное, постоянное или волнообразное, рецидивирующее), причинах обострения, особенностях ПИТАНИЯ. Поскольку развитие патологии гепатобилиарной системы в значительной степени зависит от ГЕНЕТИЧЕСКОЙ ПРЕДРАСПОЛОЖЕННОСТИ, не исключено, что кровные родственники пациента страдают таким же заболеванием. Тяжелое детство, плохие жилищные и материальные условия, скудное и нерегулярное питание, низкий социальный слой пациента благоприятствует развитию дискинезий желчевыводящих путей. ВРЕДНЫЕ ПРИВЫЧКИ – курение, алкоголизм, наркомания, токсикомания очень часто приводят к развитию циррозов печени. Весьма неблагоприятным фактором при хронической патологии гепатобилиарной системы считается увлечение кофе. Особо напряженные УСЛОВИЯ РАБОТЫ, наличие профессиональных вредностей способствуют патологии гепатобилиарной системы различными путями. Это могут быть нарушения суточного биоритма при посменной работе, повышенная физическая или нервно-психологическая нагрузка, токсические (гепатотропные) влияния на производстве. Наличие СОПУТСТВУЮЩЕЙ ПАТОЛОГИИ у больных может сопровождаться приёмом лекарственных препаратов, обладающих гепатотоксическим действием. При сборе анамнеза обращают внимание на ПЕРЕНЕСЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ, могущие вызвать поражение печени. Например при системной красной волчанке, тяжёлых аллергических заболеваниях может наступить поражение печени вследствие механизмов патогенеза. Однако поражение печени может быть и на фоне лечения какого- либо другого заболевания в результате приёма лекарственных препаратов, обладающих побочным гепатотропным действием. ОСМОТР При общем осмотре пациента, страдающего заболеванием желчевыводящих путей, прежде всего, оценивают тяжесть СОСТОЯНИЯ больного. При гепатитах и
циррозах печени оно может быть средней тяжести, тяжелым или даже крайне тяжелым при явлениях печёночно-клеточной недостаточности. ПОЛОЖЕНИЕ больных обычно активное. При печёночной коме положение больного может быть пассивным. У больных циррозом печени могут быть выраженные, вплоть до развития комы, расстройства СОЗНАНИЯ. У больных циррозом печени, на фоне портальной гипертензии за счёт порто-системного шунтирования и накопления в крови потенциально токсичных субстанций, таких, как аммиак, меркаптаны, короткие жирные кислоты, развивается ПЕЧЁНОЧНАЯ ЭНЦЕФАЛОПАТИЯ. Печёночная энцефалопатия - это синдромокомплекс неврологических и психических проявлений на фоне имеющегося заболевания печени. В своём развитии она может проходить несколько стадий. На стадии 0 не отмечается церебральных расстройств. На стадии 1 появляются снижение самокритики, эйфория или депрессия, снижение способности к вниманию, ошибки при выполнении сложения. На стадии 2 появляются апатия и сонливость, минимальная дезориентация во времени и месте, некоторые изменения личности, неадекватность поведения. На стадии 3 наступает полная дезориентация во времени и пространстве, спутанность сознания, развивается ступор. Стадия 4 устанавливается при развитии печёночной комы. Из кинетических расстройств у больных с печёночной энцефалорпатией можно выделить ряд двигательных нарушений, например, больной не может застегнуть или расстегнуть пуговицы на своей одежде. Если попросить его сжать в кулаке 2 пальца врача, то ощущаются спонтанные расслабления кулака больного. Если попросить больного отвести руку в сторону и в этом положении поднять и плавно пустить кисть руки, то видны приостановки при спонтанном приведении кисти. ЖЕЛТУХА является весьма частым проявлением печёночной патологии. Её появление свидетельствует о нарушении пигментного, билирубинового, обмена. Одновременно с появлением желтухи нередко у больных светлеет, вплоть до обесцвечивания, кал, темнеет моча. Интенсивность желтухи колеблется от слабой окраски кожи, склер, мягкого нёба и других слизистых оболочек (subicterus) до интенсивного окрашивания, которое возникает чаще при длительном существовании желтухи, по-видимому, за счёт накопления в коже продукта окисления билирубина - биливердина.
В более редких случаях поражение печени сопровождается тёмной пигментацией кожи лица за счёт отложения меланина. В происхождении этой пигментации играет большую роль снижение функции коры надпочечников и нарушение обмена витаминов. Некоторые поражения печени (особенно часто билиарный цирроз) сопровождаются местным отложением холестерина в коже век, лица, кистей, стоп, ягодиц - ксантоматоз. При этом над уровнем кожи иногда возвышаются желтоватые бляшки - ксантелязмы. Происхождение ксантомных пятен и ксантелязмов связывают с расстройством липидного обмена. У больных с патологией печени могут возникать явления дерматита токсического или аллергического происхождения. При холемии кожный зуд бывает настолько мучителен, что больные расцарапывают кожу до крови. Поэтому на коже больных имеются РАСЧЁСЫ различной давности. В связи с тем, что при многих поражениях печени нарушается соотношение систем свёртывания и противосвёртывания крови, на коже у больных появляются ГЕМОРРАГИИ по типу экхимозов и/или петехий. На коже больных могут выявляться кровоподтёки или точечные внутрикожные кровоизлияния. Наиболее характерным для тяжёлых диффузных поражений печени является возникновение ТЕЛЕАНГИОЭКТАЗИЙ ИЛИ "СОСУДИСТЫХ ЗВЁЗДОЧЕК". Они представляют собой расширение и лучеобразное разветвление артерий кожи, напоминающее ножки паучков. Телеангиоэктазии располагаются только на верхней половине туловища и обычно достигают в размере 0,5 - 1 см. Иногда при их осмотре заметна пульсация. Количество и размеры телеангиоэктазий весьма динамичны по времени и зависят от функционального состояния печени. Предполагают, что телеангиоэктазии возникают в связи с повышенной активностью сосудорасширяющих биологически активных и гормональных веществ, недостаточно разрушающихся поражённой печенью. При выявлении на коже больного в верхней части корпуса телеангиоэктазий можно с большой степенью вероятности думать о наличии цирроза печени. Однако они могут появляться не только при поражениях печени, но и при тиреотоксикозе, септическом эндокардите, коллагенозах, беременности, иногда - и у практически здоровых лиц. "ПЕЧЁНОЧНЫЕ ЛАДОНИ" - симметричное покраснение ладоней рук, преимущественно в области thenar et hypothenar, бугров оснований пальцев. При этом
ладонная ямка отличается светлой окраской. Аналогичные изменения окраски кожи отмечаются и на подошвах стоп. Описанные изменения окраски кожи зависят от диффузного расширения капилляров и артериол. "Печёночные ладони" часто выявляются при диффузных активных поражениях печени, но могут встречаться и при некоторых иных состояниях. У больных с патологией печени часто отмечается сухость и пеллагроподобное шелушение кож и. Характерно также изменение формы ногтевых фаланг пальцев кистей и стоп по типу " барабанных пальцев " и изменение формы ногтей по типу "часовых стёкол". Как уже говорилось, у больных с заболеваниями печени можно выявить ОТЁКИ по типу анасарки, асцита, а, возможно, и гидроторакса, гидроперикарда. МЕСТНЫЙ ОСМОТР При осмотре больных с патологией печени можно выявить ЗАЕДЫ (трещины) в углах рта. У них может быть неприятный ЗАПАХ изо рта. При выраженном диффузном поражении печени изо рта больного может исходить сладковато-гнилостный печёночный запах (foetor hepaticus). Его появление отмечается при больших некрозах гепатоцитов и связано с образованием летучих меркаптановых соединений, выделяющихся с выдыхаемым воздухом. Печёночный запах появляется у больных в прекоматозном состоянии и при печёночной коме. У больных циррозом печени язык станет ярко красным, "лаковым". При осмотре ротовой полости оценивают окраску и целостность слизистой дёсен, мягкого нёба (нарушения пигментации, желтушность, эрозии, язвы). Появление заед, "лакового языка" связано с витаминной недостаточностью и косвенно отражает степень печёночной интоксикации. При нарастающей печёночной недостаточности может появиться тремор рук , изменение почерка, а в более тяжёлых случаях - расстройство сна. При общем ОСМОТРЕ живота (в вертикальном и горизонтальном положении тела больного) учитывают наличие послеоперационных рубцов, участие живота в акте дыхания. При холецистите с вовлечением в воспалительный процесс брюшины (перитонит) брюшное дыхание может отсутствовать. Иногда удаётся обнаружить выпячивание в области желчного пузыря, печени, селезёнки. Расширение подкожной венозной сети ("голова медузы") может навести на мысль о том, что у больного имеется цирроз печени с портальной гипертензией. Выявление большого живота может свидетельствовать о наличии асцита или/и метеоризма у больного циррозом печени. При небольшом асците живот у лежащего на
спине больного приобретает форму лягушачьего ("лягушачий живот") за счёт скопления жидкости во фланках брюшной полости. ПАЛЬПАЦИЯ И ПЕРКУССИЯ При диффузных поражениях печени зоны кожной гиперестезии Захарьина - Геда обычно отсутствуют. Наличие их свидетельствует о превалировании симптомов холецистита. Определение зон кожной гиперестезии помогает в выявлении сопутствующих заболеваний поджелудочной железы и кишечника. ПЕРКУССИЯ живота должна быть тихой. На данном этапе физикального исследования перкуссия применяется прежде всего для выявления свободной жидкости в брюшной полости. Начинают проводить её в вертикальном положении больного. Пальцы левой руки располагают горизонтально в эпигастральной области по средней линии и начинают перкуссию, постепенно передвигаясь вниз. Как правило, у больных с асцитом имеется и выраженный метеоризм. Поэтому в верхних отделах живота перкуторно определяется кишечный тимпанит и переход к тупому звуку, определяющемуся при свободной жидкости в брюшной полости, не представляет труда. Выявив верхний край жидкости по средней линии живота, определяют его наличие и по среднеключичным линиям (с обеих сторон). У больного находящегося в вертикальном положении уровень асцитической жидкости должен располагаться горизонтально. Обозначив на коже живота найденный уровень жидкости, больного укладывают на кушетку, кровать. В этом положении асцитическая жидкость должна переместиться в боковые отделы живота. Перкуторно перепроверяют найденный в вертикальном положении уровень жидкости. При асците он должен исчезнуть и замениться раздутым газом кишечником. Затем палец-плессиметр располагают вдоль передней срединной линии и перкуссию проводят от наиболее возвышенной части живота вниз в боковых направлениях. Найденный уровень асцитической жидкости обозначают на коже. С обеих сторон он должен быть практически одинаков. Затем больного поворачивают поочерёдно на правый и левый бок и вновь определяют уровень асцитической жидкости - он должен изменяться при перемене положения тела больного - асцитическая жидкость находится внизу, а сверху - раздутый газом кишечник. Полученные перкуторно данные можно перепроверить баллотированием. При этом больного укладывают горизонтально, кисть левой руки врач располагает вертикально между правой реберной дугой и подвздошной костью, а согнутыми пальцами левой руки наносит короткие толчки с противоположно стороны живота. Образующиеся волны хорошо определяются левой рукой. Эти волны хорошо гасятся,
если вдоль передней срединной линии живота помощник врача, а иногда и сам больной, надавит ребром ладони. Если эту третью руку убрать, то асцитические волны вновь появятся. АУСКУЛЬТАЦИЯ живота в известной мере позволяет судить об активности перистальтики кишечника. При отсутствии облитерации и расширении пупочной вены при циррозах печени, у детей при дефектах развития пупочной вены, когда раскрываются коллатерали между воротной веной и венами передней брюшной стенки, в области пупка можно выслушать чёткий пульсирующий шум "волчка" - симптом Крювелье-Баумгартена. В процессе физикального обследования больного, первоначально проводят определение её перкуторных размеров по М. Г. Курлову. Перкуссию начинают с определения верхнего края правой доли печени (проводится идентично определению нижнего края лёгкого) по правой среднеключичной линии (точка А). Затем через точку А проводят горизонталь (точка Б) до передней срединной линии (точка В) (сверху находится сердечная тупость, так что иным способом верхний край печёночной тупости здесь определить невозможно). Затем определяют (при перкуссии лучше продвигаться снизу вверх от кишечного тимпанита к печёночной тупости) нижний край печёночной тупости по правой среднеключичной линии (точка Г), передней срединной линии (точка Д) и вдоль края левой реберной дуги (точка Е). Нормальными размерами печени по М.Г. Курлову считаются: по правой среднеключичной линии (точки АГ) 9 ± 1 - 2 см, по передней срединной линии (точки БД) 8 ± 1 - 2 см, по левой реберной дуге (точки БЕ) 7 ± 1 - 2 см. После нахождения уровня расположения нижнего края печени можно приступить к её пальпации. Ощупывание печени является важнейшим методом физикального обследования её. ПАЛЬПАЦИЮ ПЕЧЕНИ обычно проводят по методике В.П. Образцова. Печень может хорошо пальпироваться и у здоровых людей. Во время исследования печени врач должен управлять дыханием больного (приказывать сделать вдох или выдох), поскольку нижний край печени смещается при дыхании на 2-3 см: на вдохе печень опускается, выходит из подреберья, а на выдохе - поднимается в подреберную область. При пальпации правой доли печени левой рукой ограничивают подвижность нижних рёбер справа, а правой рукой проводят собственно пальпацию печени. Сначала пальпируют правую долю, а затем, пройдя вдоль её края, - левую долю. Если во время выдоха ввести
вглубь правого подреберья пальпирующую руку, то на высоте вдоха обычно удаётся ощутить выдвигающийся под пальцы нижний край печени. Исследующая рука должна мягко пропустить опускающийся край печени, а кончики пальпирующих пальцев в это время оценивают её состояние. Пальпаторное обнаружение нижнего края печени не говорит о её патологии. Только значительное увеличение её размеров, уплотнение, болезненность края печени могут указывать на наличие гепатита. При ощупывании печени обращают внимание на степень увеличения той или иной её доли, форму, консистенцию органа, характер поверхности (гладкая, бугристая), особенности края (округлый, заострён). У здорового человека край печени мягкий, безболезненный, ровный, а поверхность печени гладкая. В патологических случаях край печени становится заметно закруглённым (при гепатитах) или, наоборот, острым (при циррозах печени). При гепатитах, билиарном циррозе печени поверхность печени остаётся гладкой. При портальном циррозе поверхность печени мелкозерниста, а при постнекротическом циррозе, раке печени, метастазах рака в печень поверхность печени становится бугристой, а край её - неровным. Консистенция печени также меняется в зависимости от характера патологического процесса. У больных гепатитом печень плотно-эластична, а при циррозе она становится каменистой плотности. ИССЛЕДОВАНИЕ СЕЛЕЗЁНКИ совершенно необходимо при подозрении на заболевание печени. Перкуссию селезёнки проводят в положении больного на правом боку. Длинник её определяется тихой перкуссией вдоль 10 ребра сверху вниз, начиная от подмышечной зоны по направлению к пупку. Определив длинник селезёнки, делят его пополам и перпендикулярно 10 ребру определяют поперечник. Перкуссию можно проводить как от ясного звука к тупому, так и в обратном направлении. Перкуторно продольный размер селезёнки (её длинник) у здоровых людей составляет 7 ± 1 см, а поперечный размер селезёнки (её поперечник) - 5 ± 1см. Пальпаторное обнаружение селезёнки возможно только при увеличении органа. Пальпация селезёнки позволяет оценить нижний край её, поверхность, консистенцию, форму и болезненность. Пальпацию селезёнки проводят в положении больного на правом боку. При этом правая рука больного кладётся под его голову, а левая запрокинута за голову больного или находится на локте правой руки. Правая нога больного выпрямлена, а левая слегка согнута в тазобедренном и коленном суставах. При проведении пальпации селезёнки врач обязательно управляет дыханием больного как и при пальпации печени.
Во время выдоха пальпирующую руку вводят в левое подреберье. Во время вдоха опускающийся край селезёнки соприкасается с пальпирующими пальцами. Принято считать, что при пальпаторном обнаружении только краешка селезёнки объём её увеличен в 1,5 раза. Поверхность селезёнки (гепатолиенальный синдром при патологии печени) обычно гладкая, плотная, с округлым краем, безболезненная. При клиническом обследовании больных важное значение имеет ОСМОТР МОЧИ И КАЛА, так как изменение их окраски может быть одним из ранних симптомов задержки желчи в организме. ОСНОВНЫЕ ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ПРОБЫ ПЕЧЕНИ Основные функциональные пробы печени проводят для того, чтобы выяснить состояние печёночной паренхимы. Это биохимические исследования, основанные на определении и в моче, и в крови различных веществ. Исследование пигментного обмена. В 1918 г. Гиманс ван ден Берг предложил качественное определение билирубина в сыворотке крови. На содержание билирубина в сыворотке крови влияют: 1) интенсивность гемолиза, поскольку билирубин является продуктом биотрансформации гемоглобина, 2) состояние билирубинвыделительной функции печени, фактически - желчеобразовательная функция гепатоцитов, 3) состояние оттока желчи по желчным путям, или желчевыделительная функция печени. При добавлении к сыворотке крови диазореактива Эрлиха билирубин даёт цветную реакцию либо сразу (прямая реакция), либо после добавления спитра (непрямая реакция). По интенсивности окраски раствора проводится не только качественное, но и количественное определение билирубина и его фракций. В прямую реакцию вступает глюкуронидбилирубин, или билирубин, связанный в гепатоците с глюкуроновой кислотой. В непрямую реакцию вступает билирубин не связанный, не прошедший в гепатоците процесс конъюгации. Уровень общего билирубина у здорового человека в сыворотке крови составляет 8,5 - 20, 5 мкмоль/л; связанного билирубина (в прямой реакции) - 0 - 5,1 мкмоль/л; несвязанного билирурубина (в непрямой реакции) - до 16,6 мкмоль/л. У здорового человека соотношение связанного и несвязанного билирубина составляет в среднем 1:3. При гемолизе, когда гепатоциты просто не успевают конъюгировать билирубин, в крови, по данным непрямой реакции, повышается содержание несвязанного билирубина. При механической желтухе, когда нарушается отток желчи от гепатоцитов, в крови, по данным прямой реакции, повышается содержание конъюгированного (связанного в гепатоците с глюкуроновой кислотой) билирубина.
При многих заболеваниях печени, когда нарушаются с связывающая билирубин, и выделительная функции гепатоцита, в крови повышается количество обеих фракций билирубина. Связанный билирубин выделяется с желчью в кишечник и трансформируется в стеркобилин. Стеркобилин всасывается в кровь и по воротной вене поступает в печень, где и задерживается. При дисфункции печени уробилин не задерживается в печени, а поступает в кровь и выделяется с мочой, называясь уробилином. Следовательно, тонкое функциональное состояние гепатоцитов можно оценивать и по уровню уробилина в моче. Определение дезинтоксикационной (обезвреживающей) функции печени. Эта функция печени обычно оценивается с помощью пробы Квика на синтез гиппуровой кислоты. При этой пробе больному внутривенно вводится бензойнокислый натрий, из которого в печени синтезируется гиппуровая кислота, а затем определяется её количество в моче. При поражении гепатоцитов синтез гиппуровой кислоты снижается до 20 - 10% от должного. Оценка состояния углеводного обмена в печени. Состояния углеводного обмена определяют по уровню глюкозы и сиаловых кислот в сыворотке крови. У здорового человека уровень глюкозы в цельной капиллярной крови составляет 3,88 - 5,55 ммоль/л, или в плазме крови - 4,22 - 6,11 ммоль/л.. Уровень сиаловых кислот в сыворотке крови здорового человека составляет 2 - 2, 33 ммоль/л. При поражении гепатоцитов уровень сиаловых кислот заметно возрастает, а при введении в кровь больного раствора глюкозы уровень её возвращается к норме замедлено. Оценка состояния белкового обмена. Поскольку печень выполняет белоксинтетическую функцию, то о функциональном состоянии гепатоцитов судит по количеству общего белка и его фракций в сыворотке крови. У здорового человека уровень белка в сыворотке крови составляет 70 - 90 г/л. При электрофорезе на ацетат- целлюлёзной плёнке альбумины составляют 56,5 - 66,5%, а глобулины - 33,5 - 43,5%. Фракции глобулинов: α 1 -глобулинов - 2,5 - 5%, α 2 -глобулинов - 5,1 - 9,2%, β- глобулинов - 8,1 - 12,2%, γ- глобулинов - 12,8 - 19%. Гипопротеинемия наблюдается при портальном циррозе печени, а гиперпротинемия - при постнекротическом циррозе печени. Для характеристики состояния белковой функции печени используют т.н. осадочные пробы. Проводят сулемовую и тимоловую пробы.
В основе сулемовой пробы лежит осаждение белков сыворотки крови раствором сулемы. Полученные данные оценивают в мл раствора сулемы, требуемых для помутнения раствора. Нормальные величины пробы составляют: 1,6 - 2,2 мл. Тимоловая проба основана на помутнении сыворотки крови электрофотометрическим способом. Результаты её оцениваются в единицах светопоглощения и составляют в норме 0 - 5 ед. Результаты осадочных проб увеличиваются при циррозах печени и гепатитах. Оценка состояния липидного обмена. Поскольку печень играет важнейшую роль в обмене и синтезе липидов, при её заболеваниях определяют в сыворотке крови уровень общих липидов (в норме - 4-8 г/л), общего холестерина (менее 5,2 ммоль/л), а также уровни фракций холестерина, липопротеидов, триглицеридов, жирных кислот, вычисляют коэффициент атерогенности. Оценка активности печёночных ферментов. Известно, что гепатоциты содержат ряд органоспецифических ферментов: АлАТ, альдолазу, щелочную фосфатазу, лактатдегидрогеназу. В норме активность АлАТ, определённый методом Райтмана - Френкеля, составляет 0,1 - 0,68 мкмоль/ч/л. Активность альдолазы в сыворотке крови составляет 6- 8 мл. Активность лактатдегидрогеназы в сыворотке крови в норме составляет до 460 МЕ. Увеличение активности этих ферментов возрастает при повреждении или распаде гепатоцита, повышении проницаемости его мембраны. У здорового мужчины активность щелочной фосфатазы составляет 0,9 - 2,3 мккат/л, ау здоровой женщины - 0,7 - 6,3 мккат/л. Повышение активности фермента наступает при механической желтухе, билиарном циррозе печени. Определение показателей водно-солевого и минерального обмена. Для оценки нарушений функции гепатоцита обычно определяют уровни натрия, калия, кальция, железа и меди в сыворотке крови. Уровень сывороточного железа при определении методом Ferene S составляет у женщин - 9 - 29 мкмоль/л, у мужчин - 10 - 30 мкмоль/л. У больных с острыми гепатитами и активными циррозами печени происходит снижение уровня сывороточного железа при росте уровня сывороточной меди.
ИССЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПОЧЕК
Краткие анатомо-физиологические данные Система мочеотделения состоит из почек и мочевыводящих путей. Почки расположены забрюшинно в жировой клетчатке у позвоночника на уровне между 11-м и 12-м грудными и 2-м и 3-м поясничными позвонками (правая на один позвоночник ниже
левой) и покрыты капсулой. Внутри почек расположены почечные лоханки, которые переходят в мочеточники, впадающие в мочевой пузырь. Из мочевого пузыря, расположенного в передней части малого таза (за лобком), выходит мочеиспускательный канал. В почках имеется корковый и мозговой слои. Почки состоят из двух основных систем – клубочков (glomeruli) и канальцев (tubuli). Клубочек состоит из капиллярных петель и охватывающей их боуменовой капсулы. Боуменова капсула имеет два листка, выстланных эпителием и отдельных друг от друга щелью. Клубочек с боуменовой капсулой образует мальпигиево тельце. К мальпигиеву тельцу подходит артериола, приносящая кровь (vas afferens). Из боуменовой капсулы выходит петля канальца. Каналец состоит из главного, переходного, среднего и соединительного отделов, а также системы собирательных трубок. Система клубочек – каналец составляет нефрон (функциональное целое). В почках насчитывается более 3 млн. нефронов. Особенностями кровообращения в почках является: 1) обширная капиллярная сеть; 2) высокое давление в почечной артерии; 3) высокая интенсивность кровообращения (в 20 раз больше, чем в других органах). через почки выделяются из организма продукты белкового обмена, в том числе азотистые шлаки, вода, соли, а также некоторые другие вещества. В норме почки выделяют в норме около 1,5 л мочи в сутки. Механизм образования мочи связывается с фильтрационно-реабсорбционным и секреторным процессами в нефроне. В клубочках происходит фильтрация плазмы крови (кроме белков) с образованием «провизорной мочи». В канальцах всасывается жидкость и плотные вещества (реабсорбция) и образуется так называемая дефинитивная моча. Плотные вещества, проходящие через почки, делятся на пороговые, полностью реабсорбцирующиеся в канальцах (например, сахар), частично пороговые (мочевина) и беспороговые, не подвергающиеся реабсорбции в канальцах (креатинин). За сутки клубочковая фильтрация составляет около 100 л. таким образом, вся плазма перерабатывается почками около 60 раз в сутки. В почках происходит также процесс секреции эпителием почечных канальцев. Некоторые вещества, главным образом вводимые в организм извне, например лекарства, попадают в канальцы не только через капилляры клубочков, но и через кровеносные сосуды, отходящие от почечной артерии и питающие канальца, и выделяются с мочой путем секреции эпителием почечных канальцев. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ПОЧЕК Расспрос. Больные с заболеванием почек жалуются на общую слабость, головные боли, одышку, отеки, тошноту, ухудшение зрения, боли в поясничной области, расстройства мочеиспускания (дизурические жалобы), на изменение вида мочи.
Некоторые дополнительные жалобы больных обусловлены собственно заболеванием почек, нарушением их функций. Это жалобы на недомогание, отеки, кожный зуд, тошноту, рвоту. Отёки у больных с заболеваниями почек связаны с тем, что резко уменьшается выведение жидкости из организма. Эти отёки отличаются низким содержанием белка в отёчной жидкости. Из-за этого отёки пальпаторно мягкие, подвижные. Появляются они, прежде всего в области век, затем распространяются на всё лицо, а уже в последующем - на всё тело с развитием полостных отёков и анасарки. Поскольку отёки подвижны, нередко имеются так называемые скрытые отёки, которые бывает весьма трудно выявить обычными способами. Поэтому для установления наличия отёков у больных с патологией почек целесообразно проводить волдырную пробу Мак-Клюра - Олдриджа. При выполнении этой пробы больному внутрикожно в области ладонной стороны предплечия вводится 0,2 миллилитра физиологического раствора. Замечается время рассасывания образовавшейся "лимонной корочки" (волдыря). Контрольное время рассасывания волдыря составляет 40 минут. При отёках повышается гидрофильность тканей и рассасывание волдыря происходит менее чем за 30 минут. Патогенез развития "почечных" отёков. 1. Развивающаяся гипопротеинемия приводит к снижению онкотического давления плазмы крови. 2. Повышается проницаемость капилляров. 3. Изменяется электролитный состав крови. 4. Повышается артериальное давление. Другие жалобы – головные боли, нарушение зрения, одышка – объясняются повышением артериального давления, сопутствующим почечным заболеваниям. Боли в области поясницы и расстройства мочеиспускания (дизурия) чаще бывают связаны с урологическими заболеваниями. Боли. У пациентов с патологией почек обычна локализация болей в поясничной области. Больные с нефритом отмечают небольшие, невыраженные боли в поясничной области, связанные с набуханием почек и растяжением из капсулы. Боль у больных нефритом отмечается с обеих сторон и симметрична по силе.
При пиелонефрите боль чаще асимметрична по силе, поскольку при этом заболевании чаще поражается одна почка. Иррадиирует такая боль обычно по ходу мочеточника в низ живота, в паховую область, в промежность, в область внутренней поверхности бедра. При мочекаменной болезни боль очень интенсивна, приступообразная. Во время приступа боли больной мечется, возбуждён. В это время у него может возникать рвота. Возникает такая боль из-за подвижка камня в почечной лоханке и носит название почечной колики. Приступ такой боли обычно довольно продолжителен по времени, но обычно имеет чёткий момент начала и конца приступа. У больных циститом боль локализуется над лобком и возникает в конце акта мочеиспускания. При уретрите боль возникает непосредственно во время мочеиспускания. Повышение артериального давления у больных с патологией почек отличается тем, что при повышенной задержке жидкости в организме больного развивается отёчный синдром, в том числе и отёк интимы сосуда, и степень повышения диастолического давления обычно превышает степень повышения систолического давления. Диспептические расстройства не редко возникают у больных с патологией почек. Их появление может быть вызвано отёком кишечной трубки и вторичным нарушением функции пищеварения. Кроме того, при почечной недостаточности с развитием уремии шлаки, аммиачные соединения, мочевина, начинают выделяться через слизистую желудка и развивается уремический гастрит. Он может сопровождаться развитием эрозий и язв, появлением кровавой рвоты, поноса с примесью крови. При выделении мочевины на слизистую бронхов развивается уремический бронхит. При выделении мочевины и других шлаков в полость перикарда, плевры, в брюшную полость, развиваются уремический перикардит, уремический перитонит, уремический плеврит. При собирании анамнеза необходимо обратить внимание на перенесенные в прошлом заболевания: ангина, скарлатина, малярия, туберкулез и другие инфекции. Важно выявить хронические гнойно-воспалительные заболевания (хронический тонзиллит, хронический отит, абсцессы, свищи), которые могут быть источником поражения почек. Следует также обратить внимание на профессиональные вредности:
работа со свинцом, ртутью и другими химическими веществами, поражающими почки. Имеют значение также частые и длительные охлаждения. Осмотр. При осмотре у почечных больных часто наблюдаются отеки, вначале на лице, а затем на туловище, конечностях и в полостях – асцит. Часто отмечается бледность кожных покровов, которая зависит от спазма и сдавливания отечной жидкостью кровеносных сосудов кожи, а при хронических почечных заболеваниях также от развивающейся анемии. При гнойном заболевании или при опухоли почек может появиться выбухание на больной стороне в области живота и припухлость сзади в области поясницы. Пальпация почек производится бимануально, а также методом «баллотирования» в положении лежа на спине и стоя, а иногда в положении на боку. В норме почки не пальпируются. Прощупать почку можно пр и увеличении ее в полтора-два раза или при ее смещении. Различают три степени смещения почек: 1 степень – прощупывается одна треть – половина почки; 2 степень – прощупывается вся почка, но на своей стороне (ren mobilis; 3 степень – вся почка прощупывается в другой половине живота (ren migrans, или блуждающая почка). Чаще смещается правая почка. При пальпации в положении больного на спине левую ладонь подкладывают под поясничную область, подреберный край справа или слева от позвоночника. Правая рука располагается (со слегка согнутыми пальцами) с соответствующей стороны кнаружи от прямой мышцы живота ниже реберной дуги. Во время глубокого дыхания больного максимально сближают руки, почти до полного соприкосновения пальцев. При изменении расположения или размера почки на вдохе между пальцами «проскальзывает» нижний полюс почки или вся почка. Также производится пальпация почек и при стоячем положении больного. Перкуссия. В виду глубокого расположения почек перкуторное определение их границ невозможно. Применяется метод поколачивания области почек со стороны поясницы ребром ладони или кулаком по тыльной стороне кисти. Такое поколачивание может быть болезненным на стороне пораженной почки (симптом Пастернацкого). Но результат получается лучше, если попросить больного приподняться на носках и резко опуститься на пятки. При этом возникает боль в поясничной области на стороне поражённой почки.
Исследование других органов и систем. При исследовании больных с заболеваниями почек особое внимание должно быть обращено на состояние сердечно- сосудистой системы, которая часто вовлекается в патологический процесс при различных заболеваниях почек. Одним из частых симптомов заболевания почек является артериальная гипертония. Поэтому каждому больному с заболеванием почек необходимо измерять артериальное давление. Повышение артериального давления может повлечь за собой гипертрофию и расширение левого желудочка сердца и усиление второго тона на аорте, что выявляется при перкуссии и аускультации сердца. На электрокардиограмме в таких случаях отмечаются признаки гипертрофии левого желудочка сердца и иногда изменения интервала S-T и зубца Т, свидетельствующие о нарушении питания миокарда. При исследовании глазного дна могут быть выявлены изменения сосудов сетчатки, связанные с артериальной гипертонией (сужение артерий). При тяжелых поражениях почек может наступить отек сетчатки и кровоизлияния в нее. При амилоидозе происходит отложение белкового вещества – амилоида в почках, так же как и в других органах – печени, селезенке, кишечнике. В таких случаях пальпируются увеличенные, плотные печень и селезенка. Исследование крови нередко выявляет снижение количества гемоглобина и эритроцитов, которое бывает особенно выражено при хронических заболеваниях почек, сопровождающихся с задержкой в организме токсических продуктов белкового обмена. В таких случаях может наблюдаться также лейкоцитоз и ускорение РОЭ. При хронических поражениях почек могут наступить расстройства белкового и жирового обмена, результатом чего является снижение количества белка в сыворотке крови (гипопротеинемия) и повышение содержания холестерина (гиперхолестеринемия). Исследование мочи. Исследование мочи имеет весьма существенное значение для диагностики заболеваний почек. Клиническое исследование мочи включает в себя анализ физических, химических свойств мочи и микроскопическое исследование мочевого осадка. Исследованию подлежит утренняя свежая порция мочи, как наиболее концентрированная. Исследование физических свойств мочи начинают с осмотра её в стеклянном цилиндре. При этом отмечают цвет мочи: соломенно-желтый или желтый (в норме), красный, буро-красный (из-за примеси крови, воздействия некоторых лекарств – пирамидона, антипирина, сантонина), зеленый или коричневый (из-за наличия желчных
пигментов), ярко жёлтый (при лечении нитрофуранами, например, фуразолидоном), оранжевый (при желтухе из-за содержания большого количества билирубина), молочно- белый (при фосфатурии и липидурии), черный (при алькаптонурии, гемоглобинурии), синий (выделение значительного количества метиленовой сини). Определяется прозрачность мочи: прозрачная (нормальная моча), мутноватая, мутная (примесь солей, слизи, клеточных элементов, жира). Удельный вес мочи определяется при помощи урометра – ареометра небольшого размера для удельного веса от 1000 до 1050. В нормальных условиях удельный вес утренней порции составляет 1015-1020, в разное время суток он может колебаться в пределах от 1001 до 1028. Реакцию мочи обычно определяют при помощи универсальной индикаторной бумажки. В кислой среде бумажка сохраняет желтый цвет, а щелочной приобретает зеленый. Если рН мочи кислая, а в моче имеется желтоватая муть, исчезающая при нагревании мочи, то, вероятнее всего, эта муть образована солями уратов. Если моча имеет щелочную окраску и содержит белую муть, которая исчезает при добавлении к моче уксусной кислоты, то эта муть образована фосфатами Химическое исследование мочи включает определение содержания белка, билирубина, уробилина, сахара и кетоновых тел. Существует несколько химических реакций для определения содержания белка в моче. Все они основаны на свертывании или осаждении белка специальными реактивами. При поражении капилляров клубочков в фильтрат проникают сначала мелкодисперсные (альбумины), а затем и крупнодисперсные белки плазмы крови. При изменениях в канальцевом аппарате этот белок обратно не всасывается и выделяется с мочой. Альбуминурия может появляться и при функциональных нарушениях почечного фильтра: ортостатическая альбуминурия – после физической нагрузки, при переохлаждении, при лихорадочном состоянии, при голодании, после усиленной пальпации почек, известна застойная альбуминурия и при других заболеваниях. Определение билирубина в моче производится при помощи качественных проб, основанных на превращении билирубина под воздействием какого-нибудь окислителя, например сернокислой меди и хзлороформа, в зеленый биливердин. Можно пользоваться спектроскопическим методом определения уробилина. Уробилин дает
характерную полосу поглощения между синей и зеленой частью спектра, между фраунгоферовыми линиями E и F. Для качественного определения сахара в моче применяется проба Гайнеса, основанная на способности глюкозы восстанавливать соли тяжелых металлов. В норме моча не содержит сахара. В моче определяют также наличие кетоновых тел при помощи нитропруссидных проб. Кетоновые тела могут появляться в моче у больных сахарным диабетом. При микроскопическом исследовании мочи ставят в центрифугу на 5-10 мин при 1000-1500 оборотов в минуту. Отцентрифугированную мочу сливают с осадка однократным наклонением пробирки. Пипеткой отбирают каплю осадка, переносят его на предметное стекло, покрывают покровным стеклом и микроскопируют при опущенном осветителе сначала под малым увеличением (8х10), а затем под большим (40х10). Просматривают 15-20 полей зрения и определяют и записывают среднее содержание тех или иных клеток, например: плоский эпителий в небольшом количестве, лейкоциты 3-7 в поле зрения, эритроциты неизменнные или выщелочнные, 10-25 в поле зрения, клетки почечного эпителия единичные не в каждом поле зрения. При подсчёте лейкоцитов обычно определяют количество так называемых активных лейкоцитов, или клеток Штернгеймера – Мальбина. Это крупные лейкоциты, принимающие специальную окраску генцианвиолетом. Их появление в моче свидетельствует о пиелонефрите или простатите у мужчин. В зависимости от количества содержащихся в моче эритроцитов различают макрогематурию (моча при осмотре мутная и красноватая) и микрогематурию (эритроциты выявляются в повышенном количестве только при микроскопии осадка). Кроме клеток в моче могут содержаться тельца, называемые цилиндрами и являющиеся белковыми слепками канальцев петли Генле, образующимися в процессе концентрации первичной мочи. Так как количество цилиндров чаще всего невелико, то их подсчитывают во всем препарате. Если же цилиндров оказывается очень много, подсчет их производится так же, как и подсчет клеток, по полям зрения (всегда имеется в виду поле зрения большого увеличения) с определением характера цилиндров гиалиновые, зернистые, восковидные, а также липидные, протромбиновые, эпителиальные, эритроцитарные и лейкоцитарные цилиндры.
Кроме клеток отмечают присутствие слизи, бактерий и кристаллов солей. В кислой моче может содержаться мочевая кислота, оксалаты, мочекислый аммоний, щавелевокислая известь, в щелочной моче – трипельфосфаты, аморфные фосфаты. В некоторых случаях в осадках мочи могут быть обнаружены кристаллы холестерина, билирубина, цистеина, лейцина, тирозина и др. Для определения источника поступления в мочу эритроцитов и лейкоцитов используют трёхстаканную пробу. Для этого больному выдают три подписанные емкости, в которые он мочится непрерывно, наполняя их мочой приблизительно в равном количестве. Если при микроскопии мочи количество лейкоцитов или эритроцитов уменьшается от первого стакана к последнему стакану, то патологический процесс (воспаление или травма), имеются в уретре. Если при микроскопии мочи количество лейкоцитов или эритроцитов увеличивается от первого стакана к последнему стакану, то патологический процесс локализован в мочевом пузыре, из стенок которого в процессе мочеиспускания происходит как бы выдавливание форменных элементов. Если же лейкоциты или эритроциты равномерно содержатся во всех трёх стаканах, то источник форменных элементов находится выше мочевого пузыря. Если исследуемая моча не содержит цилиндров, то источник эритроцитов находится ниже клубочкового аппарата почек. Это может быть, например конкремент почечной лоханки, мочеточника, распадающаяся опухоль их. Для выявления скрытой лейкоцитурии существует ряд проб.
1.
Проба Каковского - Аддиса. Для этого больной в течение суток собирает мочу и количество форменных элементов определяется в суточной пробе. В норме количество форменных элементов при пересчёте на 1 литр составляет: лейкоцитов – не более 2 миллионов, эритроцитов – не более 2 миллиона, цилиндров – не более 1 тысячи.
2.
Проба Амбурже. При этой пробе проводится расчет количества форменных элементов за 1 минуту диуреза. Пробы Каковского-Аддиса и Амбурже в настоящее время применяются редко. Из практики они вытеснены трёхстаканной пробой и упрощённым вариантом её – пробой Нечипоренко. Проба Нечипоренко. При выполнении этой пробы больной начинает мочиться в унитаз, по ощущениям собирает среднюю порцию мочи в ёмкость и рассчитывается количество форменных элементов в 1 литре мочи. В норме содержание лейкоцитов
составляет не более 4 миллионов на 1 литр, эритроцитов – не более 1 миллиона, цилиндров не более 250.000 на 1 миллилитр. Для выявления скрытой лейкоцитурии можно провести провокационный тест с преднизолоном. При постановке преднизолонового теста больному вводят парэнтерально 30 миллиграммов преднизолона и через 2 - 3 часа собирают мочу для микроскопии. Повторно собирают мочу через сутки. Если количество лейкоцитов в моче через сутки увеличивается более, чем в 2 раза, проба считается положительной. Функциональные исследования почек. У больных с почечными заболеваниями важно не только поставить диагноз, но и определить функциональное состояние почек. Функциональные методы исследования дают возможность определить, насколько почка в состоянии концентрировать и выводить из организма конечные продукты обмена веществ. Существуют три вида исследований для определения функциональной способности почек: 1) определение концентрационной и выделительной функции почек путем измерения количества и удельного веса мочи; 2) количественное определение содержания в крови конечных продуктов белкового обмена; 3) геморенальные пробы, позволяющие судить о способности почек очищать кровь от белковых шлаков. Фольгард предложил две пробы – на разведение и на концентрацию. При первой пробе, на разведение, больной после взвешивания выпивает полтора литра воды натощак и в течении четырех часов собирает мочу через каждые полчаса. Измеряется объем и удельный вес каждой порции. В норме моча (полтора литра) выделяется за 4 часа, одна из порций, чаще третья, должна быть не менее 300,0 см 3 с падением удельного веса в ней до 1001-1002, через 4 часа повторяется взвешивание. Эта проба дает возможность судить о водовыделительной функции почек, хотя на выделение воды влияет и целый ряд внепочечных факторов. При второй, концентрационной, пробе проводится сухоедение. После водной нагрузки больному жидкость не дают до следующего утра. Моча собирается каждые два часа. В норме в каждой порции мочи выделяется немного – 20,0-60,0 см 3 , удельный вес к концу дня достигает 1030 и иногда бывает выше. В случаях функциональной недостаточности почек при пробе Фольгарда удельный вес мочи остается монотонным, низким, с большими колебаниями в объеме порций – изогипостенурия. Пробы Фольгарда нефизиологичны, так как они ставят почки в искусственные условия водной нагрузки или сухоедения. Кроме того, нагрузка большим количеством воды может оказаться вредной для больного с наклонностью к отекам, а сухоедение –
вредным для больного с задержкой выделения азотистых шлаков. Поэтому эти пробы в настоящее время редко применяются в клинике и заменяются более простой, безвредной и физиологичной пробой, предложенной С.С. Зимницким. Проба Зимницкого проводится следующим образом. Больной при обычном для него пищевом и питьевом режиме собирает мочу через каждые 3 часа в течение суток (8 порций). В каждой порции определяется количество мочи и удельный вес. В норме количество мочи и удельный вес колеблются в широких пределах, дневной диурез больше ночного. При снижении концентрационной функции почек удельный вес во всех пропорциях мочи низкий – изогипостенурия. Если нарушается и водовыделительная функция почек, то мочи во всех пропорциях мало, а удельный вес ее остается низким. Таким образом, проба Зимницкого позволяет судить о состоянии концентрационной и выделительной функциях почек. В норме удельный вес мочи в течение суток колеблется в пределах 1003 – 1030. Ночью концентрационная функция почек выше, а количество выделенной мочи ниже, чем днём. Обычное соотношение дневного и ночного диуреза составляет 4 : 1. Общий объём суточной мочи составляет 1- 2 литра. При оценке пробы Зимницкого оперируют следующими терминами: полиурия – большой объём выделенной мочи, олигурия – малое количество мочи, анурия – отсутствие выделения мочи, изостенурия – колебания суточного удельного веса мочи незначительны, гипостенурия – удельный вес мочи мал. Известна, хотя не так часто применяется в практике функциональная проба Райзельмана. При постановке этой пробы больной собирает каждую выделяемую порцию мочи в отдельные ёмкости не по времени, а по желанию. Оценка пробы Райзельмана проводится также, как и оценка пробы Зимницкого. О способности почек выделять из организма конечные продукты белкового обмена можно судить по результатам биохимического исследования крови. Чаще всего определяют содержание в крови так называемого остаточного азота, который остается в крови после полного осаждения белкового обмена - мочевины, мочевой кислоты, креатинина, индикана. В норме содержание остаточного азота свидетельствует о нарушении выделения почками азотистых шлаков. При различных заболеваниях почек содержание остаточного азота может составлять 100-200 мг% и более. О нарушении функции почек можно судить также по исследованию содержания в крови отдельных фракций остаточного азота. В норме содержание мочевины в крови составляет 20-40 мг %, мочевой кислоты – 2-4 мг%, креатинина – 0,5-1,5 мг%, индикана – 0,05-0,1 мг%.
Третья группа функциональных методов исследования почек основана на сравнительном определении количества азотистых и некоторых других веществ в крови и в моче – это так называемые геморенальные пробы. Они дают более точные определения о выделительной функции почек, а также позволяют определить проциальные функции почек – величину клубочковой фильтрации, канальцевой реабсорбции и количества крови, протекающей за единицу времени через почки (величину эффективного почечного кровотока). К таким исследованиям относится проба на депорацию (очищение) крови от мочевины. Исследуется содержание мочевины в крови и в моче, собранной за определенный промежуток времени. Сравнение полученных данных позволяет судить о способности почек очищать кровь от мочевины за единицу времени (проба Ван-Слайка). По тому же принципу проводится исследование на очищение крови от креатинина (проба Реберга в модификации Е.Н. Тареева). Креатинин относится к беспороговым веществам: проходя через фильтр почечных клубочков, он не подвергается в канальцах обратному всасыванию, а также не секретируется эпителием почечных канальцев. Поэтому по количеству крови, очищаемой от креатинина за минуту, можно судить о величине клубочковой фильтрации за минуту. Зная величину клубочковой фильтрации и объем диуреза за минуту (часовая порция мочи деленная на 60), можно высчитать величину канальцевой реабсорбции, т.е. определить какой процент проходящий через клубочки жидкости подвергается обратному всасыванию в канальцах. В норме величина клубочковой фильтрации достигает 80-120 мл в минуту. Величина канальцевой реабсорбции составляет в норме 97-99% от всей жидкой части мочи, профильтрованной в клубочках. Таким образом, проба Реберга дает возможность определить состояние парциальных функций почек – клубочковой фильтрации и канальцевой реабсорбции. Рентгенологическое исследование включает обзорный снимок почек и снимки при предварительном наполнении почечных лоханок контрастным веществом (растворами солей брома или йода) через мочеточник или внутривенно – пиелография, а также рентгенографию почек на фоне введенного забрюшинно кислорода – пневморен.
Цистоскопия – эндоскопический метод осмотра слизистой оболочки мочевого пузыря с помощью специального прибора - цистоскопа. Цистоскопия широко применяется в урологической практике. Во время цистоскопии нередко применяют её вариант – хромоцистоскопию. Во время хромоцистоскопии больному внутривенно вводят раствор метиленовой сини, которая быстро начинает выделяться почками. Во время исследования врач видит, как из мочеточников начинает поступать синяя моча. Если какая-либо почка не функционирует, отсутствует, или мочеточник непроходим, то из мочеточника со стороны поражения окрашенная моча не поступает. Ультразвуковое исследование органов мочевыделения чрезвычайно широко используется во врачебной практике. Эта методика позволяет выявить положение почек, их величину, форму, наличие конкрементов. Радиоизотопное исследование почек предполагает проведение радиоизотопного сканирования почек и проведение секреторной урографии. При сканировании почек больному внутривенно вводится раствор вещества, меченного радиоактивным изотопом, например раствор неогридина, содержащего радиоактивную ртуть Hg 197 , а затем с помощью сканера определяется накопление в почках введенного препарата. Это позволяет определить полоржение, форму, величину почек. По интенсивности полученной тени почек выявляют очаговые дефекты почек, указывающие на опухоль, туберкулёзное поражение почек, другие деструктивные процессы. При проведении изотопной секреторной нефрографии больному внетривенно вводят растворы диотраста или гиппурана, меченные радиоактивным изотопом йода (I 131 ) и ренографической установкой регистрируют активность выведения изотопа каждой почкой, что позволяет качественно оценить их секреторную функцию. РАССПРОС, ОСМОТР БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ КРОВИ Краткие анатомо-физиологические данные Кровь - это особая ткань, в которой своеобразные клетки (кровяные тельца) свободно взвешены в жидкой среде. Говоря о болезнях крови, мы обычно имеем в виду нарушения в той части крови, которая образуется в кроветворных органах, а именно нарушения в ее клеточном составе.
Количество крови у человека в нормальных условиях составляет от 1/13 до 1/20 части веса тела. Цвет крови зависит от содержания в ней оксигемоглобина. Удельный вес крови 1060 у мужчин и 1056 у женщин. Реакция крови слегка щелочная и составляет 7,35 (при 38ºС). Жидкая часть крови, плазма, состоит из воды на 90%. Плотные вещества её представлены белками (альбуминами, глобулинами, фибриногеном), сахаром, холестерином, азотистыми продуктами и т.п. Лишенная фибриногена плазма носит название сыворотки. Соотношение между плазмой и форменными элементами подвержено колебаниями, но в общем гематокрит составляет 40-48% у мужчин и 36-42% у женщин. К кроветворной системе относятся органы, в которых происходят процессы кроветворения и кроверазрушения, и сама кровь со всеми ее клеточными элементами, химическими веществами и плазмой. К органам кроветворения относятся костный мозг, лимфатические узлы и селезенка. Клеточные, или форменные, элементы крови являются продуктами жизнедеятельности кроветворных органов, откуда они поступают в кровь и выполняют определенные функции в организме. В последние десятилетия унитарная теория кроветворения, согласно которой все клетки крови происходят из ретикулярной клетки, подвергнута пересмотру. Считается, что в основе генеалогического дерева всех клеточных элементов крови лежит стволовая клетка, морфологически похожая на лимфоцит. Эта клетка может развиваться в разных направлениях, в результате чего образуются красные кровяные клетки – эритроциты, белые кровяные клетки – лейкоциты и кровяные пластинки – тромбоциты. Каждая из этих клеток проходит промежуточные стадии развития, доходя до стадии зрелой клетки. Этот процесс развития кровяных клеток происходит в кроветворных органах. В крови здорового человека содержатся только зрелые клетки. При заболеваниях кроветворной системы в крови могут появляться незрелые (промежуточные) клетки. В костном мозге вырабатываются эритроциты, тромбоциты и часть лейкоцитов, относящихся к зернистым клеткам – гранулоцитам. Гранулоциты в свою очередь делятся на нейтрофилы, эозинофилы и базофилы. Ткань костного мозга, вырабатывающая кровяные клетки, называются миелоидной тканью. Она состоит из красного ростка кроветворения, вырабатывающего эритроциты, белого ростка кроветворения, продуцирующего
гранулоциты (зернистые лейкоциты), и тромбоцитарного ростка кроветворения, вырабатывающего тромбоциты. В лимфатических узлах продуцируются лимфоциты – клетки, относящиеся к беззернистым лейкоцитам (агранулоциты). Методы исследования Расспрос больных с заболеваниями крови. Жалобы больных с заболеваниями кроветворной системы бывают разнообразными. В большинстве случаев больные предъявляют жалобы общего характера: слабость, утомляемость, снижение аппетита, головные боли, головокружения, обмороки, сердцебиение, одышка. При некоторых заболеваниях больные жалуются на кровоточивость десен, носовые кровотечения, кровавую рвоту и кровянистый стул, маточные кровотечения, появление на коже различных по размеру кровоизлияний. В ряде случаев больные жалуются на кожный зуд, обильную потливость и повышение температуры. Своеобразной жалобой может быть чувство жжения в кончике языка. Иногда отмечается извращение вкуса - у больного появляется потребность есть мел, глину, уголь. При собирании анамнеза необходимо расспросить больного о перенесенных в прошлом заболеваниях, особенно инфекционных, которые могут быть причиной изменений в кроветворной системе. Особое значение имеют такие инфекции, как малярия, туберкулез, сифилис. Имеет значение также выявления хронических очагов инфекций: тонзиллит, гайморит, отит, холецистит и другие. Большое значение в происхождении заболеваний кроветворной системы могут иметь глистные инвазии. Следует также расспросить больного о наличии в прошлом кровотечений (носовых, маточных, из желудочно-кишечного тракта), которые могут быть причиной развития малокровия. Необходимо также учитывать, что длительный прием некоторых лекарств, например, пирамидон, сульфаниламидные препараты, метилтиоурацил, может привести к угнетению функции костного мозга и к снижению в крови количества белых и красных кровяных клеток. Рекомендуется обратить внимание на характер питания больного (недостаток в пище белков и витаминов). Важным является собирание профессионального анамнеза. Так как работа с некоторыми химическими веществами (бензол, ышьяк, фосфор, свинец), а также с рентгеновскими лучами, радиоактивными изотопами может в некоторых случаях явиться причиной поражения кроветворной системы.
Осмотр. При осмотре больного, прежде всего, следует обращать внимание на окраску кожных покровов и видимых слизистых оболочек. При снижении в крови количества эритроцитов и гемоглобина (анемия) кожные покровы и слизистые оболочки становятся бледными. При некоторых формах анемии бледность кожных покровов сочетается с желтушностью. При увеличении в крови количества гемоглобина и эритроцитов (полицитемия и эритремия) кожные покровы приобретают темно-красную окраску, иногда с синюшным оттенком. При ряде заболеваний кроветворной системы на коже могут появляться кровоизлияния различной величины и различной локализации. Могут наблюдаться мелкие точечные кровоизлияния – петехии и более обширные кровоизлияния в кожу в виде кровяных пятен, превращающихся затем в синяки. Кровоизлияния можно обнаружить также на слизистой оболочке полости рта, дёсен и на конъюнктивах глаз. При осмотре полости рта следует обращать внимание на состояние десен (припухлость, разрыхленность, кровоточивость), языка (покраснение языка, трещины, афтозные высыпания, иногда гладкий блестящий язык с атрофированными сосочками), слизистой оболочки полости рта, миндалин. При тяжелых поражениях кроветворной системы (лейкозы, агранулоцитозы) в полости рта и на миндалинах развиваются некротические изменения. Пальпация. Ряд заболеваний кроветворной системы сопровождается множественным увеличением лимфатических узлов в результате гиперплазии лимфоидной ткани. При пальпации можно определить увеличение шейных, надключичных, подмышечных, паховых и других лимфатических узлов. Узлы бывают твердые или мягкой эластической консистенции, подвижные при пальпации. Иногда они срастаются между собой и с окружающими тканями, образуя плотные конгломераты. При пальпации брюшной полости нередко обнаруживается увеличение печени и селезенки. При некоторых заболеваниях (хронические лейкозы, гемолитическая анемия) селезенка достегает огромных размеров, становится плотной, с гладкой поверхностью и закругленным краем. Изменение других органов и систем. При анемиях нередко наблюдаются тахикардия, усиление звучности сердечных тонов и появление функционального систолического шума у верхушки сердца. Исследование крови является основным методом диагностики заболеваний кроветворной системы, а также важным диагностическим методом при самых
различных заболеваниях. Все многочисленные методы исследования крови, применяемые в клинике, делятся на морфологические, биохимические, бактериологические и серологические. К ним относятся: счет количества эритроцитов и лейкоцитов, качественное исследование эритроцитов и лейкоцитов с изучением лейкоциторной формулы, определение гемоглобина, вычисление цветового показателя крови и скорость оседания эритроцитов (СОЭ). Все эти исследования называются общим клиническим анализом крови. В норме скорость оседания эритроцитов у мужчин 1-10 мм в час, у женщин 2-15 мм в час. Уровень гемоглобина у мужчин 130-160 г/л, у женщин 120-140 г/л. Для подсчета количества эритроцитов и лейкоцитов кровь разводят в специальных смесителях. Нормальное содержание эритроцитов у мужчин составляет 4 х 10 12 /л – 5,1 х 10 12 /л, у женщин 3,7 х 10 12 /л – 4,7 х 10 12 /л. Количество лейкоцитов – 4 х 10 9 /л - 8,8 х 10 9 /л. Цветовой показатель крови выражает отношение количества гемоглобина к числу эритроцитов. В норме цветовой показатель крови равен 0,86-1,05. Процентное соотношение отдельных видов лейкоцитов выражают лейкоцитарной формулой – лейкограммой. Нормальное содержание лейкоцитов у взрослых Виды лейкоцитов Содержание % Базофилы 0-1 Эозинофилы 0-5 Нейтрофилы палочкоядерные Сегментоядерные 1-6 45-70 Лимфоциты 18-40 Моноциты 2-9 Исследование на геморрагический синдром. В случаях наклонности к кровотечности применяются специальные лабораторные методы исследования свертывания крови. Они включают в себя обязательные классические тесты. Определяющие активность (свертываемость крови, количество тромбоцитов, длительность кровотечения, ретракция кровяного сгустка, резистентность капилляров) и
дифференцированные тесты, определяющие активность отдельных фаз и компонентов системы свертывания крови. Время свертываемости крови. Из всех методов определения спонтанного свертывания цельной крови широкое признание получил метод Lee-White, дающий нормальное свертывание, равное 4-9 мин. Время кровотечения. При уколе кончика пальца или мочки уха на глубину 3 мм (проба Дике) продолжительность кровотечения в норме не должна превышать 3 мин. Время кровотечения резко удлиняется при тромбоцитопенических состояниях, заболеваниях печени, отравлениях фосфором и хлором. Тромбоциты (кровянистые пластинки). Подсчет количества кровяных пластинок производится в окрашенном мазке крови (сухой метод) или в камере (влажный метод). В нормальных условиях количество тромбоцитов составляет 180-320 х 10 9 /л крови., причём оно подвержено значительным колебаниям в течении суток. В начале менструального цикла количество их может снижаться на 30-50% от исходного уровня. Резкое снижение тромбоцитов наблюдается при тромбоцитопенической пурпуре (болезнь Верльгофа). Ретракция сгустка. Под ретракцией кровяного сгустка понимается его способность сжиматься и отделять сыворотку. Для определения ретракции можно пользоваться простым методом. В маленькую пробирку вводят 0,5-1,0 мл венозной крови и следят за тем. Через сколько времени выделиться первая капля сыворотки. Нормальное время от 1 до 5 часов. Степень ретракции зависит от количества и качественного состояния кровяных пластинок. Резистентность капилляров. 1. Симптом жгута, или симптом М.П. Кончаловского - Rumpel - Leede, считается положительным, если петехии появляются не позднее, чем через 3 мин после наложения сжгута, или если после 15-минутного наложения манжеты тонометра при давлении 50 мм ртутного столба появляется не менее одной петехии на 1 см 2 кожи. 2. Симптом укола - появление кожных геморрагий после уколов иглой. 3. Симптом щипка (симптом Moser) - на месте щипка быстро появляется геморрагическое пятно. Положительные результаты проб наблюдается при различных сосудистых геморрагических диатезах (геморрагический васкулит, скорбут и др.), при
тромбоцитопениях и тромбоцитопотиях (болезнь Верльгофа, геморрагическая тромбоцитопения и болезнь Глазмана и др.). Промбиновый индекс по Квику. Промбиновый индекс (ПИ) отражает суммарную активность так называемого протромбинового комплекса (факторов II, V, VII, X), а также активность гипариноподобных веществ. Нормальная величина ПИ 80-100%. Фибриноген. Содержание фибриногена в норме колеблется от 2 до 4 г/л.
СИМПТОМАТОЛОГИЯ НЕКОТОРЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

ЭНДОКРИННЫХ ОРГАНОВ
Заболевания желёз внутренние секреции хорошо дифференцируются по клинической картине. Некоторые из них имеют настолько характерную клинику (например, базедова болезнь), что диагноз не представляет затруднений. Другие формы заболеваний (например, «стертые формы» той же базедовой болезни) требуют уже более тщательного дифференцирования с привлечением лабораторных исследований (например, определение основного обмена). Диагностика таких заболеваний, как сахарный диабет, требует сложного лабораторного обследования больного. Одним словом, при изучении эндокринных расстройств пользуются всеми методами исследования больных, изложенными в курсе пропедевтики и большим количеством сложных лабораторных биохимических анализов. Жалобы больных ввиду разностороннего влияния желёз внутренней секреции на различные функции организма весьма многообразны. Больные могут предъявлять жалобы на повышение психической возбудимости, раздражительность, прерывистый и неглубокий сон, снижение памяти, потливость, сердцебиения, зябкость, шум в ушах, приливы крови к голове, похудание. При расспросе больных выявляют нервно- психический облик больного, характерный для некоторых эндокринных нарушений - суетливость, апатия, вялость и другие. Могут выявляться отставание у умственном развитии (при критинизме). Анамнез. При собирании анамнеза следует выяснить причины, предшествующие началу заболевания - психические травмы, период полового созревания, роды, климактерический период. Обязательно выясняют наследственность больного, перенесенные ранее больным тяжёлые заболевания, например, туберкулёз, который может способствовать развитию надпочечниковой недостаточности, сифилис, который может играть роль в развитии недостаточности функции щитовидной железы и гипофиза.
Осмотр. Осмотр больного с патологией желёз внутренней секреции является весьма ценным методом диагностики. Нередко диагноз можно заподозрить уже при простом осмотре больного, по общему его виду. Это относится к таким заболеваниям, как диффузный токсический зоб (гиперфункция щитовидной железы), микседема (гипофункция щитовидной железы), акромегалия и гигантизм (гиперфункция гипофиза), нанизм (карликовый рост при гипофункции гипофиза), гипофизарная кахексия и при некоторых других заболеваниях эндокринной системы. Выражение лица больного. При гиперфункции щитовидной железы обращают на себя внимание широко раскрытые, выпученные, редко мигающие блестящие глаза, придающие лицу выражение застывшего испуга. При гипофункции щитовидной железы (микседема) лицо широкое, круглое, без морщин с застывшими глазами имеет вид тупости и равнодушия. При гиперфункции гипофиза (акромегалия) обращают внимание непропорционально развитые надбровные дуги, нос, губы, подбородок и язык. Гипофункция гипофиза, сопровождаемая ожирением, придаёт лицу мужчины женственность. Рост. Гигантский, более 195 см, рост больного часто является следствием гиперфункции передней доли гипофиза (акромегалический гигантизм) или следствием гипофункции половых желёз (евнухоидный гигантизм). Карликовый рост (менее 135 см) обычно является следствием гипофункции передней доли гипофиза с сохранением детский пропорций тела, недоразвитием половых органов, отсутствием вторичных половых признаков. Похожие симптомы могут быть следствием гипофункции щитовидной железы с присоединением микседемы и резкого умственного недоразвития вплоть до полного идиотизма. Кожа. Бледность лица с желтоватым оттенком кожи характерна для микседемы (гипофункция щитовидной железы). У больных с гиперфункцией передней долей гипофиза (болезнь Иценко-Кушинга) лицо гиперемировано. У больных с недостаточной функцией коры надпочечников (болезнь Аддисона - Бирмера, бронзовая болезнь) кожные покровы и слизистые оболочки приобретают бронзовую окраску. Эта окраска особенно заметны в области кожных складок. Сухая, шелушащаяся кожа отмечается у больных с гипофункцией щитовидной и паращитовидной желёз. При этом у больных с гипотиреозом кожа становится холодной на ощупь и отёчной за счёт пропитывания муцином. У этих больных обнаруживается и повышенная ломкость ногтей.
У больных с гипертиреозом кожа горячая и влажная. У больных акромегалией кожа утолщена за счёт гипертрофии её сосочкового слоя. У больных синдромом Иценко - Кушинга выявляется атрофия кожи на бёдрахи животе. На коже при этом появляются стрии в виде красновато-фиолетовых полос. У больных сахарным диабетом на коже часто можно увидеть расчёсы и фурункулёз, отложения холестерина на коже век (ксантомные пятна). Волосяной покров. Женский тип оволосения у мужчин характерен для евнухоидизма, или гипофункции половых желёз. Усиленный рост волос по мужскому типу, выявляемый даже у женщин, характерен для акромегалии и синдрома Иценко - Кушинга. Выпадение волос на голове, бровей, ресниц, усов и бороды характерно для микседемы. Подкожный жировой слой. Равномерное избыточное распределение подкожной жировой клетчатки характерно для гипофункции щитовижной железы. Ожирение преимущественно в области нижней части живота, таза, бёдер, характерно для гипофизарного или полового ожирения. Избыточное ожирение лица и туловища является одним из симптомов синдрома Иценко - Кушинга. Сильное похудание может быть симптомом сахарного диабета, тиреотоксического зоба, гипофизарной кахексии. Костная система. У больных с евнухоидизмом отмечается запаздывание окостенения эпифизов длинных трубчатых костей, а при акромегалии - резкое утолщение костей и непропорциональное их развитие. Мышечная система. при гипофункции паращитовидных желёз развивается гипокальциемия и склонность к тоническим судорогам, захватывающим преимущественно группы мышц - сгибателей. Кисть руки приобретает характерную форму, называемая "рука акушера". При судорогах мышц лица у этих больных создаётся впечатление вынужденной улыбки. У больных акромегалией отмечается мощное развитие мускулатуры. Пальпация. Из всех желёз внутренней секреции пальпации доступны только щитовидная железа и яички. При пальпации щитовидной железы легко оценить её размеры, плотность, характер поверхности, наличие узлов. Пальпацию щитовидной железы проводят двумя руками. При этом четыре пальца каждой руки помещают за задние края грудинно- ключично-сосцевидной мышцы, а большие пальцы располагают по передним краям этих мышц, вблизи от яремной вырезки. Затем больного просят сделать глоток. При этом щитовидная железа, в частности её доли, движется вместе с гортанью между
пальпирующими её большими пальцами врача. Перешеек щитовидной железы исследуют скользящими движениями пальцев сверху вниз, по направлению к яремной вырезке. Перкуссия. Перкуссия применяется для определения загрудинно расположенного зоба. Аускультация. У больных тиреотоксикозом (гиперфункция щитовидной железы) аускультация позволяет выслущать тоны и шумы, обусловленные усиленным током крови в области железы. БАЗЕДОВА БОЛЕЗНЬ (MORBUS BASEDOWI), или диффузный токсический зоб. Немецкий врач Базедов в 1840 г описал основную триаду симптомов этой болезни: зоб, пучеглазие и тахикардию. В основе болезни лежат расстройства функций трех систем: самой щитовидной железы, симпатической нервной системы и гипофиза (его териотропный гормон). Несомненно, подавляющее большинство случаев базедовой болезни развивается после предшествовавших острых психических травм, а также тяжёлых инфекций. Заболевают чаще всего люди молодого и среднего возраста (от 16 до 40 лет), причём женщины болеют в 5-6 раз чаще, чем мужчины. Кроме собственно базедовой болезни со сложным нервно-эндокринным субстратом, встречаются заболевания щитовидной железы с теми же симптомами, но с иным патогенезом. Они связаны или с острой инфекцией (инфекционный тиреоидит), или с развитием злокачественной опухоли в щитовидной железе (чаще всего аденома), или явлениями аутоиммунного тиреоидита. Клиника базедовой болезни представляет собой сложную картину симптомов. С одной стороны имеются симптомы, связанные с повышенной функцией щитовидной железы, а с другой – с повышенной деятельностью симпатической нервной системы и рядом расстройств со стороны высшей нервной деятельности. Основным и ведущим симптомом базедовой болезни, связанным с гиперфункцией щитовидной железы, является повышение основного обмена. Тяжело больные даже в состоянии покоя поглощают на 75-80% больше кислорода, чем здоровые люди. Чтобы удовлетворить эту огромную потребность тканей в кислороде, повышается внешнее дыхание. Учащается сердечная деятельность (тахикардия). Увеличивается масса циркулирующей крови. Процесс сгорания в организме так велик, что больные худеют. В связи повышением основным обменом они непрерывно лихорадят. На ощупь кожа у них горячая, отмечается повышенное потоотделение. Больные все время испытывают ощущение жара, не могут одеваться по сезону.
Увеличение размеров щитовидной железы (зоб) бывает разнообразно и не всегда пропорционально расстройству ее функций. Вследствие расстройства функций симпатической нервной системы у больных отмечается постоянная тахикардия (не только как приспособительная реакция). Появляется ряд характерных для базедовой болезни глазных симптомов: 1) пучеглазие, или экзофтальм; 2) отставание верхнего века от зрачка при опускании глазного яблока вниз. Эта светлая полоска между верхнем веком и зрачком нередко остается и при неподвижном глазном яблоке (симптом Грефе); 3) отставание нижнего века от нижнего края радужки глаза при горизонтальной фиксации взгляда (симптом Дальримпля); 4) тремор век (симптом Розенбаха); 5) развивается расстройство конвергенции, почему при попытке фиксировать зрение на одной точке близко к лицу – кончику носа один из глаз на каком – то расстоянии от фиксируемой точки отходит в сторону (симптом Мёбиуса); 6) исчезает или резко уменьшается потребность увлажнять глазное яблоко при помощи мигания. Взгляд больных становится напряженным и как бы неподвижным (симптом Штельвага). Все эти расстройства функций глазодвигательных мышц создают особое выражение лица больного базедовой болезнью – «маска застывшего ужаса». Со стороны высшей нервной деятельности также наблюдаются болезненные проявления: неустойчивость настроения, склонность к аффектам, к острым психозом, общее возбуждение, своеобразная суетливость, мелкий тремор вытянутых пальцев рук (симптом Мари). Тиретоксикоз вызывает дистрофию миокарда (бурая атрофия, жировое перерождение), нередко с развитием мерцательной аритмии и недостаточности сердца. Пульс принимает характер celer et altus с большим пульсовым давлением (например, 140/60 мм рт. ст.), что зависит от увеличенного систолического объема. Нередко поражается печень (жировая дистрофия). Отмечается склонность к поносам (желудочная ахилия, функциональные расстройства кишечника), иногда поражается и поджелудочная железа. При выраженной картине болезни развивается гипофункция половых желёз, вплоть до развития аменореи у женщин., угнетение функции коры надпочечников (гипокортицизм). Может присоединиться сахарный диабет.
В анализах крови выявляется гипохромная анемия, лейкопения, лимфоцитоз, гиперхолестеринемия и гипершликемия. Клинически базедова болезнь может быть различной степени тяжести. Часто наблюдаются легкие ли стертые формы. Диагностика основывается на комплексе клинических симптомов, на лабораторном исследовании основного обмена. На исследовании поглощения щитовидной железой радиоактивного йода. МИКСЕДЕМА (MYXOEDEMA) Микседема – заболевание, связанное с недостаточной функцией щитовидной железы. Она резко возникает как заболевание самостоятельное. Чаще встречается после операции удаления зоба. Другое дело стертые формы микседемы, которые встречаются нередко, особенно у женщин в климактерическом периоде. Клиника микседемы прямо противоположна клинике базедовой болезни. В связи с понижением функции щитовидной железы значительно снижается основной обмен (на 20-40% ниже нормы); поэтому больные страдают гипотермией (даже острые инфекционные заболевания протекают у них с гипотермией). Потребность тканей в кислороде у этих больных снижена. Число дыханий 8-12 в минуту, пульс около 50 ударов в минуту. Тоны сердца глухие, на электрокардиограмме отмечается снижение вольтажа. Характерен внешний вид больных: кожа сухая, бледная, лицо маскообразное, одутловатое. Развивается своеобразный отек, по которому болезнь и получила свое название – миксидема, или слизистый отек. Вследствие отека кожу нельзя собрать в складку. При надавлевании на кожу в области отека характерной ямки не образуется. Развивается ряд дистрофических процессов в эпителиальных образованиях: волосы тусклые, выпадают. Характерно облысение наружных отделов бровей. Ногти крошатся, ломаются. Утолщаются слизистые, развивается тугоухость, голос становится скрипучим. Больные жалуются на быстро развивающуюся утомляемость, боли в пояснице и спине. Они вялы, сонливы, забывчивы, речь их замедлена. Отмечаются жалобы на разнообразные ложные ощущения в коже («ползание мурашек» и т.д.), шум в ушах, головные боли, неврологии и т.д. В связи с понижением окислительных процессов больные склонны к прибавке в весе, повышению уровня холестерина в крови. Последнее обстоятельство способствует раннему и значительному развитию атероматоза сосудов. Диагноз подтверждается определением содержания йода в крови, который при микседеме значительно понижен, а также понижением поглощения радиоактивного йода щитовидной железы.
САХАРНЫЙ ДИАБЕТ (DIABETES MELLITUS) Название болезни происходит от греческого слова diabaion (прохожу насквозь) и латинского mel (мед, сладкое). Сахарный диабет бывает глубоким и сложным расстройством обмена веществ. Нарушается углеводный, белковый, жировой, водный и другие виды обмена в организме. Установлено, что в основе развития сахарного диабета лежат нервно- эндокринные расстройства: понижение функции островкового аппарата поджелудочной железы по выделению в кровь гормона инсулина; расстройства центральной нервной регуляции (после психической травмы). Эти расстройства сочетаются с рядом других расстройств обмена (ожирение, подагра), нарушениями режима движения и питания, с опухолями мозга, гипофиза или надпочичника. Расстройство углеводного обмена проявляется в том, что уменьшается синтез гликогена в печени и мышцах, понижается сгорание глюкозы в тканях. В тоже время образование глюкозы в печени усилено. В результате этих нарушений в крови повышается содержание глюкозы. В моче появляется глюкоза (глюкозурия). Следует подчеркнуть, что появление глюкозы в моче может быть иногда и при нормальном обмене углеводов – временная глюкозурия. При этом содержание глюкозы в крови натощак нормально. Примером такого состояния может служить почечная глюкозурия, связанная с уменьшением реабсорбции сахара почечными канальцами (при беременности, нефрозе). Вследствие гипергликемии ткани обезвоживаются, у больных появляется чувство жажды (полидипсия), они много пьют (иногда до 10 л в сутки), однако вода не задерживается в тканях и больные выделяют много мочи (полиурия). Моча имеет высокий удельный вес (1030-1050), содержит много глюкозы, как в процентном отношении, так и абсолютных цифрах, общее количество выделенной за сутки глюкозы достигает иногда нескольких сот граммов. Поскольку сгорание её в организме весьма мало, происходит усиленное сгорание белков и жиров, больные резко худеют, мышечная сила их падает, они испытывают чувство повышенного аппетита (полифагия), чувство «волчьего голода» (булимия). Расстройство жирового обмена ведет к наводнению крови жирами. Повышается содержание в крови холестерина. Полноценное сгорание жирных кислот из-за отсутствия сгорания углеводов останавливается на ступени кетоновых тел (ацетон, ацетоуксусная кислота, β-оксимаслянная кислота).
С самого начала болезни больные жалуются на мышечную слабость, потерю работоспособности, повышение аппетита, жажду. У некоторых больных развивается зуд кожи, особенно у женщин, в области половых органов. У мужчин появляется половая слабость. Больные быстро худеют вследствие потери жира и белка и сильного обезвоживания организма. Для диагностики диабетических расстройств обмена, помимо определения глюкозы в крови натощак, определяют так называемую гликемическую кривую, то есть после дачи больному 100 г раствора глюкозы через каждые полчаса определяют её уровень в крови. При нормальном обмене углеводная нагрузка вызывает соответствующую реакцию островкового аппарата поджелудочной железы и кратковременная умеренная гипергликемия к концу второго часа сменяются снижением уровня сахара даже ниже исходного (α). При скрытых формах сахарного диабета гипергликемия бывает выше и снижение её уровня в крови происходит медленнее, не доходя до исходных цифр к концу второго часа. При выраженных формах болезни гликемическая кривая не доходит до нормы спустя даже 3-4 часа (б). Клинически формы диабета разделяются на две группы: диабет «тощий». Протекающий более тяжело и встречающийся главным образом у молодых, и диабет «жирный», протекающий более легко, с неглубокими расстройствами углеводного обмена; встречается у людей тучных, часто в сочетании с другими расстройствами обмена. Течение диабета бывает легкое и тяжелое, что определяет врачебные мероприятия в отношении урегулирования баланса питания больного: только диета или необходимость применения заместительной терапии гормоном (инсулином). Наиболее грозным осложнением диабета является диабетическая кома (coma diabeticum). Это состояние обуславливается резким снижением сгорания углеводов и значительным накоплением в крови кетоновых тел. рН Реакция крови сдвигается в кислую сторону и развивается ацидоз крови – кислотное отравление организма, главным образом нервной системы. Больной теряет сознание, у него появляется глубокое, большое дыхание Куссмауля. При осмотре больного язык сухой. Глазные яблоки мягкие (обезвоживание стекловидного тела), зрачки узкие. Артериальное давление падает (коллапс). Пульс малый и частый. Наблюдаются гипотермия, олигурия вплоть до анурии. В моче резкая гипергликемия. Лейкоцитоз может достигать 50 х 10 9 /л с нейтрофильным сдвигом влево. Выдыхаемый воздух пахнет ацетоном («яблоками»). В моче глюкозурия и появляются кетоновые тела.
Совершенно противоположная картина развивается у больных с гипогликемией, например, при передозировке больным сахарным диабетом лечебной дозы инсулина. Гипогликемическая кома. Развивается она быстро, иногда в течение нескольких минут. Наступлению комы предшествует внезапное ощущение голода, резкая слабость, дрожь всего тела, психическое и двигательное возбуждение, обильный пот. Больные в коме бледны. Кожные покровы их влажные. Повышены сухожильные рефлексы и мышечный тонус. Возможны судороги. Глазные яблоки твёрдые на ощупь, зрачки расширены. Артериальное давление повышено, пульс аритмичный. Уровень глюкозы в крови резко снижен.
ПРИЛОЖЕНИЕ №1
Решите тестовые задания.

Выберите правильный ответ:
1. Фактор риска заболеваний органов дыхания: 1. наследственность 2. курение 3. переедание 4. гиподинамия 2. Ревматизмом чаще заболевают в возрасте: 1 . 1 - 2 года 2. 40 - 50 лет 3 . 7 - 1 5 лет 4. старше 60 лет 3. Фактор риска гипертонической болезни: 1. нервно-психическое напряжение 2. переохлаждение 3.1(0) группа крови 3. 4. прием лекарств 4. При какой патологии наблюдается иктеричность кожи: 1. язвенная болезнь желудка 2. запоры 3. гастрит 4. заболевания печени 5. Положение больного при приступе бронхиальной астмы: 1. лежа на боку 2. сидя, с упором на руки
3. лежа на животе 4. стоя 6. Как называется лицо больного с выраженной сердечной недостаточностью: 1. «лицо Гиппократа» 2. «фациес базедовика» 3. «фациес митрале» 4. «лицо Корвизара» 7. При какой патологии может развиться коматозное состояние: 1. сахарный диабет 2. язвенная болезнь 3. бронхит 4. артрит 8. К какой патологии склонен гиперстенический тип телосложения: 1.бронхит 2. язвенная болезнь 3. нарушение обмена веществ 4. гипотония артериальная 9. Типичные жалобы при патологии органов дыхания: 1. кашель, сонливость, диарея 2. одышка, тахикардия, артериальная гипертония 3. кашель, повышенная температура, одышка 4. одышка, отеки, раздражительность 10. Ортопноэ - это: 1. тип дыхания 2. вынужденное положение тела: лежа на правом боку 3. форма грудной клетки 4. вынужденное положение тела: сидя с упором на руки
5.
III

. Заполните графологическую структуру:
6. 7. 8.
«Объективные методы исследования»
9. 10. -129-
ОСМОТР

11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. -130-
30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40. 41. 42. 43. 44. 45. -131-
ОБЩЕЕ СОСТОЯНИЕ

ПАЛЬПАЦИЯ

ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО ПО СИСТЕМАМ

46. 47.
IV. Решите клиническую ситуацию
48. Пациентка М., 42 года, обратилась к фельдшеру ФАПа. 49.
Этап 1.
50.
Жалобы:
общая слабость, головокружение, шум в ушах, мелькание мурашек перед 51. глазами, одышка, боли в сердце, тахикардия. 52.
Какие уточнения необходимы по жалобам?
53. 54. 55.
Этап 2.
56. Больна в течении 5 лет. Ухудшение самочувствия связывает с обильными маточными кровотечениями. При обращении к гинекологу установлен диагноз миома матки, назначено лечение. Хуже стала себя чувствовать в течение последнего месяца. 57.
Какие уточнения необходимы по анамнезу заболевания и анамнезу жизни?
58. 59.
Этап 3.
60. Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы и слизистые бледные, чистые. Ногти плоские, тусклые, с поперечной исчерченностью, легко обламываются. Периферические лимфоузлы, печень, селезенка не пальпируются. Живот безболезненный. 61.
Оцените полученные данные. Отметьте патологию.
62.
Какие показатели надо проверить еще при осмотре и пальпации?
63. 64. ПРИЛОЖЕНИЕ
2

Решите тестовые задания:
65. Выберите один правильный ответ: 66. 1. Высота стояния верхушки правого легкого спереди: 1. 2 - 3 см 2. 3 - 4 см 3. 1 - 1 см 4. ничего из перечисленного
5. все перечисленное верно 67. 2. Физические свойства ясного перкуторного звука: 1. тихий, короткий, высокий 2. громкий, продолжительный, высокий 68. 3. громкий, продолжительный, низкий, нетимпанический 4. ничего из перечисленного 5. все перечисленное верно 69. 3. Нижняя граница правого легкого по передней подмышечной линии: 1. 8 ребро 2. 9 ребро 3. 6 ребро 4. 7 ребро 5. ничего из перечисленного
6. 4. Перкуторный звук при эмфиземе легких: 1. коробочный 2. тупой 3. ясный 4. все перечисленное верно 7. 5. Над крупной свободной полостью в легком определяется дыхание: 1. бронхиальное 2. везикулярное 3. жесткое 4. амфорическое 5. все перечисленное верно 8. 6. Аускультативные данные при приступе бронхиальной астмы: 1. крепитация 2. сухие свистящие хрипы 3. влажные хрипы 4. шум трения плевры 5. ничего из перечисленного 9. 7. Данные аускультации при бронхите: 1. бронхиальное дыхание 2. везикулярное дыхание 3. жесткое дыхание 4. амфорическое дыхание 5. ничего из перечисленного 10. 8. В какой точке необходимо выслушивать митральный клапан? 1. во 2 межреберье, справа у грудины 2. во 2 межреберье, слева у грудины 3. у основания мечевидного отростка 4. в 5 межреберье по среднеключичной линии 5. в точке «Боткина» 11. 9. Конфигурация сердца при экссудативном перикардите: 1. митральная 2. трапецивидная 3. аортальная 4. все перечисленное верн -134-
5. о 6. 10. Появление шума на верхушке сердца свидетельствует о поражении клапана: 1. митрального 2. аортального 3. трехстворчатого 4. пульманального 5. ничего из перечисленного 7. 8. 9. 10.
III. Заполните графологическую структуру:
11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40. 41. 42. -135-
ПЕРКУССИЯ

ВИДЫ ПЕРКУТОРНОГО ЗВУКА

43. 44. 45.
IV. Решите задачи по методике обследования.
1. У больного хронический бронхит. 46. а) характер основных и дополнительных дыхательных шумов 47. б) объясните механизм их возникновения 2. У больного после выделения большого количества мокроты появилась полость под правой ключицей. 48. а) характер перкуторного звука в этой области 49. б) охарактеризуйте основные и дополнительные дыхательные шумы в этой области 3. У больного экссудативный перикардит. 50. а) охарактеризуйте тоны сердца 51. б) какие дополнительные звуковые явления характерны для этой патологии? 52.
ПРИЛОЖЕНИЕ 3
53.
Решите тестовые задания.
54. 55. Выберите один или несколько правильных ответов: 56. 1. Причины уменьшения количества эритроцитов в крови 1. гемолиз эритроцитов 2. дефицит витамина В12 3. дефицит витамина Вб 4. кровотечение 57. 2. Увеличение эритроцитов выше 8-9 мк называется 1. анизоцитоз 2. пойкилоцитоз 3. макроцитоз 4. шитоцитоз 58. 59. 3. При гиперхромной анемии цветной показатель составляет 1. 0,5-0,7 2. 0,8-1,0 3. более 1,1 4. более 0,9 60. 4. Причины лейкопении 1. вирусные заболевания -136-
2. прием лекарств 3. бактериальные инфекции (пневмония) 4. лучевая болезнь 61. 5. В норме относительная плотность мочи в одной порции должна быть не меньше 1. 1015 2. 1016 3. 1013 4. 1010 62. 6. Количество эритроцитов в моче по Нечипоренко 1. до 1000 2. до 2000 3. до 500 4. до 1500 63. 7. Базальная секреция в норме натощак при желудочном зондировании составляет 1. 0- 4 0 мл 2. 5 0 - 100 мл 3. 0- 5 0 мл 4. 50- 7 - мл 64. 8. Кровянистая мокрота наблюдается 1. при остром бронхите 2. при пневмонии 3. при сердечной астме 4. при раке легкого 65. 9. Биохимическое исследование крови определяет содержание 1. белка 2. холестерина 3. СОЭ 4. креатинина 66. 10. Какие грудные отведения отражают возбуждение левого желудочка 1. Уз 2. Y4 3. Y5 -137-
4. Y6 67. 68. 69. 70. 71. 72. 73.
3. Решите задачу по методике обследования:
74. 75. 76. 1. У больного порок сердца - стеноз митрального отверстия. 77. а) Какие лабораторные методы исследования необходимо назначить и почему? 78. б) Какие инструментальные методы исследования необходимо назначить и почему? 79. 80.
ПРИЛОЖЕНИЕ 4
81.
Решите тестовые задания
82. Выберите один правильный ответ: 83. 1. Типичные жалобы при заболеваниях органов дыхания 1. Кашель 2. Одышка 3. повышение температуры 4. все перечисленное верно 84. 2. Экспираторная одышка - это 1. затрудненное носовое дыхание 2. трудно вдохнуть 3. трудно выдохнуть 4. все перечисленное верно 85. 3. Инспираторная одышка - это 1. затрудненное носовое дыхание 2. трудно вдохнуть 3. трудно выдохнуть 4. ничего из перечисленного 86. 4. В норме над легкими выслушивается дыхание -138-
1. бронхиальное 2. ослабленное везикулярное 3. везикулярное 4. ничего из перечисленного 87. 88. 5. Ортопноэ - это 1. тип дыхания 2. вынужденное положение - полусидячее 3. форма грудной клетки 4. ничего из перечисленного 89. 6. Частота дыхания в норме 1. 10 - 12 в минуту 2. 20 - 25 в минуту 3. 16- 2 0 в минуту 4. 18 - 23 в минуту 90. 7. При воспалительном процессе в легких в общем анализе крови 1. лейкоцитоз 2. сдвиг лейкоцитарной формулы влево 3. повышенная СОЭ 4. все перечисленное верно 91. 8. Определение голосового дрожания - это 1. пальпаторное определение проводимости голоса на поверхность грудной клетки 2. выстукивание симметричных участков грудной клетки 3. выслушивание симметричных участков грудной клетки 4. ничего из перечисленного 92. 9. Дыхание Куссмауля, Чейн-Стокса, Биота - это 1. брюшной тип дыхания 2. грудной тип дыхания 3. патологический тип дыхания 4. ничего из перечисленного 93. 10. К инструментальным методам исследования дыхательной системы относятся -139-
1. рентгенография 2. бронхоскопия 3. спирография 4. все перечисленное верно 94. 95. 96. 3.
Ответьте на вопросы по теме «Физиология дыхания»:
1. Какова роль крови в процессе дыхания? 2. Что называется внешним дыханием? 3. Что называется парциальным давлением газа? 4. Чему равно парциальное давление кислорода в легких и почему? 5. Назовите три момента дыхания. 97. 98. 99. 4.
Решите задачи по методике обследования.
100. 101. 1. У больного поставлен правосторонний экссудативный плеврит. 1) Охарактеризуйте перкуторный звук на больной и здоровой стороне. 2) Объясните механизм его возникновения. 102. 103. 2. У больного хронический бронхит. 1) Укажите характер основных и дополнительных дыхательных шумов. 2) Объясните механизм их возникновения. 104. 105. 106.
ПРИЛОЖЕНИЕ 5
107. .
Решите тестовые задания:
108. Выберите один или несколько правильных ответов: 109. 110. 1. Во время I фазы сердечной деятельности полулунные клапаны 111. а) закрыты -140-
112. б) открыты 113. 2. Во время II фазы сердечной деятельности кровь поступает: 114. а) из вен в предсердие 115. б) из желудочков в аорту и легочный ствол 116. в) из предсердий в желудочки 3. Систолический тон обусловлен 117. а) открытием полулунных клапанов 118. б) закрытием створчатых клапанов 119. в) натяжением сухожильных нитей 120. г) напряжением мускулатуры желудочков 121. д) открытием створчатых клапанов 122. е) закрытием полулунных клапанов 4. В синусовом узле возникают в одну минуту: 123. а) 70 импульсов 124. б) 25 импульсов 125. в) 40 импульсов 126. г) 50 импульсов 5. Ионы кальция 127. а) увеличивают возбудимость сердечной мышцы 128. б) уменьшают возбудимость сердечной мышцы 129. 6. При повышении АД возбуждаются рефлексогенные зоны 130. а) дуги аорты 131. б) в устьях полых вен 132. в) каротидного синуса 133. 7. В пучке Гиса возникает в минуту 134. а) 30 импульсов 135. б) 48 импульсов 136. в) 20 импульсов -141-
137. г) 56 импульсов 138. 8. Ионы калия 139. а) увеличивают возбудимость сердечной мышцы 140. б) уменьшают возбудимость сердечной мышцы 141. 9. PQ характеризует на ЭКГ 142. а) возбуждение межжелудочковой перегородки 143. б) возбуждение предсердий 144. в) процесс реполяризации в желудочках 145. г) скорость проведения возбуждения от синусового узла к желудочкам 146. 10. Комплекс зубцов QRS на ЭКГ характеризует 147. а) возбуждение обоих желудочков 148. б) возбуждение предсердий 149. в) завершение возбуждения в желудочках 150. г) скорость распространения возбуждения по миокарду желудочков 151. 152.
3. Решите задачи по методике обследования
153. 1. У больного диагностирована недостаточность митрального клапана. 1) Дайте оценку I и II тонам с указанием места их выслушивания. 2) Охарактеризуйте шум, выслушиваемый при данном пороке. 3) Объясните происхождение выявленных изменений. 154. 2. У больного констатировано увеличение левого желудочка. 155. а) Назовите изменения, наблюдаемые при определении границ сердца и его контуров. 156. б) Укажите, какую форму приобретает сердце при значительном увеличении полости левого желудочка. 3. У больного нарушение ритма по типу мерцательной аритмии. 157. а) Укажите ее причину. 158. б) Перечислите возможные жалобы. 159. в) Дайте характеристику пульса. 160. г) Объясните понятие «Дефицит пульса». 161. I 162. -142-
163. 164.
ПРИЛОЖЕНИЕ 6
165.
. Решите тестовые задания:
166. Выберите один правильный ответ: 167. 1. Ранние боли в эпигастральной области возникают после еды в течение 1. 30 минут 2. 2 часов 3. 3 часов 4. 4 часов 168. 2. Поздние, «голодные», ночные боли характерны для 169. 1. хронического гастрита 170. 2. язвенной болезни 12-перстной кишки 3. холецистита 4. цирроза печени 171. 3. Боль в околопупочной области наблюдается при хроническом 1. колите 2. панкреатите 3. холецистите 4. энтерите 172. 4. Ирригоскопия - это исследование 1. рентгенологическое 2. ультразвуковое 3. эндоскопическое 173. 4. радиоизотопное 174. 5. При воспалении сигмовидной кишки боль локализуется в области 175. 1. правой подреберной 176. 2.околопупочной 3. правой повздошной 4. левой повздошной 177. 6. Наличие в кале капель нейтрального жира - это 1. амилорея 2. стеаторея -143-
3. мелена 4. креаторея 178. 179. 180. 7. При хроническом панкреатите наблюдаются синдромы 1. анемический, геморрагический 2. отечный, болевой 3. болевой, диспептический 4. гипертонический, аритмический 181. 8. При гепатите развивается желтуха 1. паренхиматозная 2. гемолитическая 3. механическая 182. 9. Показания для дуоденального зондирования 1. хронический гастрит 2. хронический колит 3. хронический холецистит 4. хронический энтерит 183. 10. Для уточнения диагноза желчнокаменной болезни проводится 1. желудочное зондирование 2. ультразвуковое исследование 3. цистоскопия 4. клоноскопия 184. 185.
3. Решите задачи по методике обследования:
186. 1. В стационар доставлен больной с приступом острых болей в животе типа «колика» 187. а) дайте определение понятия «колика» 188. б) перечислите виды колик 189. в) иррадиация болей при различных коликах 190. 2. У больного отмечается увеличение живота. 191. а) возможные причины данного симптома 192. б) метод, наиболее важный для уточнения характера увеличения живота -144-
193. в) как отличить асцит от метеоризма? 194. 195. 196. 197. 198. 199.
ПРИЛОЖЕНИЕ 7
200.
Решите тестовые задания по теме «Физиология мочевыделения»:
201. Выберите один или несколько правильных ответов: 202. 1. В клубочках осуществляются процессы 1. Реабсорбции 2. Диффузии 3. Секреции 4. Фильтрации 5. осмоса 203. 2. Через почечный фильтр не проходят 1. Глюкоза 2. Белки 3. Катионы 4. Форменные элементы 204. 3. Процессу фильтрации способствует 1. Большая площадь капилляров 2. Интенсивный кровоток в почках 3. Высокое давление в капиллярах клубочков 4. онкотическое давление крови 5. тонкие стенки капилляров и капсулы 205. 4. Симптом появления сахара в моче называется 1. альбуминурия 2. пиурия 3. глюкозурия 4. гематурия 5. гипостенурия 206. 5. Диурез зависит главным образом от канальцевой реабсорбции 207. 1. Да -145-
208. 2. Нет 6. Угнетение реабсорбции уменьшает диурез 209. 1. Да 2. Нет 210. 7. В фазе ркабсорбции и секреции происходит образование первичной мочи 1. Да -146-
2. Нет 3. 8. Во второй фазе происходит реабсорбция воды, солей и полезных для организма веществ 1. Да 2. Нет 4. 5. 6.
3.

Решите задачи по методике обследования мочевыделительной системы:
1. У больного выделяется моча с фиксированным низким удельным весом 1004 -1008 7. а) назовите этот симптом и дайте его оценку 8. б) назовите колебания удельного веса мочи у здорового человека 9. в) опишите принцип метода, выявляющего данный симптом 2. У больного с заболеванием почек отмечаются отеки 10. а) объясните, почему почечные отеки появляются сначала на лице и веках 11. б) укажите отличия по знешним признакам почечных и сердечных отеков 12. 13. 14.
4.

Дайте клиническую оценку анализам мочи по Нечипоренко:
15. Анализ 1 16. Больной А, 29 лет Лейкоциты - 2250 Эритроциты - 20 000 17. 18. Анализ 2 Больной К, 21 год Лейкоциты - 3000 Эритроциты - 50 000 19. 20. Анализ 3 21. Больной Т, 23 года Лейкоциты - 6000 Эритроциты - 10 000 Анализ 4 22. Больной М, 17 лет Лейкоциты - 1750 Эритроциты - 1 200 23. -147-
24.
ПРИЛОЖЕНИЕ 8
25.
Решите тестовые задания:
26. Выберите один правильный ответ: 27. 28. 1. При повышенной продукции СТГ, после закрытия зон роста скелета, развивается синдром 1. Гигантизма 2. Акромегалии 3. Сахарного диабета 4. Гиперпаратиреоза 29. 2. Жажда, полеурия, низкая относительная плотность мочи (1001 - 1005) наблюдается при синдроме 1. Акромегалии 2. Сахарного диабета 3. Гипертиреоза 4. Несахарного диабета 30. 3. Отечественный ученый, описавший триаду симптомов при заболевании щитовидной железы 1. Базедов 2. Боткин 3. Бехтерев 4. Иценко 31. 4. Тахикардия, экзофтальм, тремор наблюдается при синдроме 1. Гипотиреоза 2. Феохромоцитомы 3. Гипертиреоза 4. Гиперпаратиреоза 32. 5. Содержание в крови гормонов Тз, Т4 и ТТГ определяется для диагностики 1. Гипотиреоза 2. Феохромоцитомы 3. Гипертиреоза 4. Сахарного диабета 33. -148-
34. 35. 36. 37. 6. При синдроме гипотиреоза наблюдается 1. Раздражительность 2. Тремор 3. Потливость 4. Сонливость 38. 7. Для определения суточной глюкозурии в лабораторию направляют 1. 50 мл свежевыделенной теплой мочи 2. 100 - 200 мл из суточного количества 3. среднюю порцию мочи 100 мл 4. ничего из перечисленного 39. 8. Сухость кожи, кожный зуд, жажда, полиурия, похудание наблюдаются при синдроме 1. Гипотериоза 2. Гипертиреоза 3. Акромегалии 4. Сахарного диабета 40. 9. Резкие подъемы и падения АД наблюдаются при 1. Феохромоцитоме 2. Акромегалии 3. Гипертиреозе 4. Гипотериозе 41. 10. Синдром Иценко - Кушинга характеризуется симптомами 1. Жажда, полиурия 2. Брадикардия, сонливость 3. Гипертензия, «лунообразное лицо» 4. Тахикардия, экзофтальм 42. 43.
3. Решите задачи по методике обследования:
44. 1. У больного диагностирован гипотериоз. 45. а) Опишите внешний вид больного. 46. б) Какой пульс у больного? -149-
47. в) Чем характеризуются отеки? 48. 49. 50. 51. 2. В эндокринологическое отделение поступили больные с отклонениями в росте. 52. а) Какой рост принято считать карликовым? 53. б) Когда можно говорить о гигантизме? 54. в) Объясните причины гипофизарного нанизма и гигантизма при поражении гипофиза. 55. г) Какой синдром развивается при избыточной выработке СТГ гипофиза у взрослых? 56. 57. 58. 59. 60.
ПРИЛОЖЕНИЕ 9
61. 62.
. Решите тестовые задания
63. 64. Выберите один правильный ответ: 65. 1. Железодифицитная анемия по цветному показателю 1. гиперхромная 2. нормохромная 3. гипохромная 4. все верно 66. 2. Показатель гемоглобина в норме у женщин составляет 1. 1 3 0 - 160 г/л 2. 1 2 0 - 140 г/л 3. 1 0 0 - 130 г/л 4. все верно -150-
67. 3. Причина вторичного эритроцитоза 1. кровопотеря 2. артериальная гипертензия 3. хронические неспецифические заболевания легких 4. все верно 68. 69. 4. Содержание лейкоцитов у здорового человека в крови 1. 4 , 0 - 6,0 х 10 9 1/л 2. 3 , 0 - 7,0 х 10 9 1/л 3. 5 , 0 - 8,0 х 10 9 1/л 4. 4 , 0 - 9,0 х 10 9 1/л 70. 5. Укажите патологию в анализе крови: эритроциты - 2,5 х 10 12 1/л, лейкоциты - 3,0 х 10 9 1/л, гемоглобин - 90 г/л 1. анемия, лейкопения 2. анемия, лейкоцитоз 3. эритроцитоз, лейкопения 4. все верно 71. 6. Клинические проявления сидеропенического синдрома 1. извращение вкуса и обоняния 2. ломкость ногтей и волос 3. снижение уровня сывороточного железа в крови 4. все верно 72. 73. 7. При изменении какого показателя крови удлиняется время кровотечения 1. снижение количества эритроцитов 2. снижении количества тромбоцитов 3. снижении количества лейкоцитов 4. все верно 74. 8. Как называется юный эритроцит 1. метамиелоцит 2. мегакариоцит 3. ретикулоцит 4. ничего из перечисленного 75. 9. Стернальная пункция проводится для диагностики 1. лейкоза -151-
2. анемии В 12 -дефицитной 3. миелодиспластического синдрома 4. все верно 76. 10. Укажите патологию в анализе крови: лейкоциты - 10,2 х 10 9 1/л. миелоциты - 1%, юные - 4%, палочкоядерные - 16%, сегментоядерные - 53% 1. лейкоцитоз, анемия 2. сдвиг лекоцитарной формулы влево 3. лейкоцитоз, сдвиг формулы влево 4. лейкоцитоз, сдвиг формулы впрааво 77. 78. 79.
3. Решите задачи по методике обследования кроветворной системы:
1. При пальпации живота определяется нижний полюс селезенки у края реберной дуги. 80. а) В каком положении больного лучше пальпировать селезенку? 81. б) Пальпируется ли селезенка в норме? 82. в) Можно ли считать, что у данного больного селезенка увеличена? 2. У больного выявлено снижение тромбоцитов в крови. 83. а) Назовите этот симптом. 84. б) Каковы его клинические проявления? 85. 86. 87. 88. 89. 90.
4. Заполните графологическую структуру:
91. 92. Жалобы 93. 1. 94. 5. 95. 2. 96. 6. 97. 3. 98. 7. 99. 4. 100. 8. 101. 102. Анамнез болезни 1 0 3 . 104. 105. 5. 106. 107. 108. 6. -152-
109. 110. 111. 7. 112. 113. 114. 8. 115. 116. Анамнез жизни 117. 118. 119. 4. 120. 121. 122. 5. 123. 124. 125. 6. 126. 127. Объективное обследование 128. 129. 130. 4. 131. 132. 133. 5. 134. 135. 136. 6. 137. 138. 139. 140. 141. 142. 143. 144. 145. 146. 147. -153-
148. 149. 150. 151. 152. 153. 154. 155. 156. 157. ПРИЛОЖЕНИЕ 10
158.

Оценка функций системы органов дыхания Форма записей

159.


　　　　　　
Ф.И.О. студента
160. 161. 162. Пункты наблюдения 163. Результат ы наблюдений Слова пациента 164. О ценка
165. Инте

рвью
・ Боли в груди ・ Затрудненное дыхание, одышка ・ Кашель, мокрота ・ Курение ・ Нарушения органов дыхания и профессия ・ Подозрения на нарушения в системе органов дыхания 166. 167.
168. Осмо

тр
・ Частота и ритм дыхания ・ Тип дыхания (грудное, брюшное, смешанное) ・ Признаки затруднения дыхания 169. Ребра, надключичные ямки, втягивание надключичных ямок 170. Использование вспомогательной дыхательной мускулатуры 171. Раздувание крыльев носа, дыхание через сжатые губы, челюстное дыхание 172. Ортопноэ 173. Носовая полость 174. Наблюдение за грудной клеткой, симметричность, наличие деформаций 175. Соотношение передне-заднего и бокового диаметра 176. Прочие наблюдения 177. 178. -154-
・ Цианоз ・ Утолщение дистальных фаланг
179. Паль

паци

я
180. Состояние кожи, боль, болезненность при пальпации 181. Разница температуры поверхности кожи разных участков грудной клетки 182. Экскурсия грудной клетки ・ Пределы экскурсии, симметричность правой и левой сторон 183. Голосовая вибрация ・ Симметричность правой и левой сторон ・ Увеличение и уменьшение 184. 185.
186. Перк

уссия

187.
От груди к животу резонирующий звук, глухой звук, тимпанический звук 188. 189.
190. Ауск

ульт

ация
191. Нормальные дыхательные шумы 192. Бронхиальное дыхание 193. Бронхиально-везикулярное дыхание 194. Везикулярное дыхание 195. Посторонние шумы 196. Постоянный хрип 197. Прерывистый хрип
198.
Звукопроводимость 　　 Отчетливо слышны звуки или нет 199. 200. 201. 202. 203. ПРИЛОЖЕНИЕ 11 -155-
204. 205. 206. 207. 208. ПРИЛОЖЕНИЕ 12
209.

Оценка системы органов кровообращения
210. Форма записей Ф.И.О. студента 211. 212. Пункты наблюдения 213.Факты из наблюдений 214.Слова пациента 215.О ц е н к а -156-
216. Интервью 217. 230. ・ Наблюдение за грудной клеткой 231. ・ Утолщение дистальных фаланг 232. ・ Состояние кожи 233. ・ Пульс (частота, ритм, дефицит) 234. ・ Наполнение пульса (плечевая и лучевая артерии) 235. ・ Места прощупывания пульса (7 точек) 236. ・ Синхронная пальпация правой и левой лучевой артерий 237.Размеры сердца 238.Начать перкуссию по 5 межреберью 239.начиная от левой средне-подмышечной линии 240.Сердечные тоны: обозначать отношение 241.величины S1 и S2 знаками ＜ , ＞ , ＝ 242.1 ） Область аортального клапана 243.2 ） Область клапана легочной артерии 244.3 ） Область трехстворчатого клапана 245.4 ） Область митрального клапана 247. 248. 249. Осмотр 251. 252. 253. Пальпация 255. 256. 257. Перкуссия 259. 260. 261. Аускультация 263. 264. 265. 266. 267. 268. ПРИЛОЖЕНИЕ 13 269. -157-
270. 271. 272. 273. 274. ПРИЛОЖЕНИЕ 13 -158-
275. 276. 277. 278. 279. 280. 281. 282. 283. 284. -159-
285. 286. 287. 288. 289. 290. 291. 292. 293. 294. ПРИЛОЖЕНИЕ 14 295. 296. -160-
297. -161-