Головные боли напряжения у детей и подростков

Головная боль относится к часто встречающимся жалобам в детском и

подростковом

возрасте.

Согласно

данным

исследований,

частота

встречаемости головной боли возрастает от 3-8% среди дошкольников до 57-

82% - у подростков [1]. Поэтому в докладе экспертов ВОЗ «Головные боли и

общественное здоровье» [2] в качестве одной из приоритетных задач названо

«повышение

эффективности

лечения

и

профилактики

головной

боли

у

детей». При этом первичные головные боли выявляются в педиатрической

практике у 18,6-27,9% детей и подростков, преимущественно в виде мигрени

и головных болей напряжения (ГБН) [3-5].

У детей и подростков, как и взрослых пациентов, в основе диагноза

первичной головной боли лежат критерии Международной классификации

головных болей 3-го пересмотра (бета-версия) (МКГБ-IIIb) [6], которые в

отношении

ГБН

однотипны

с

предыдущей

редакцией

МКГБ-II

[7].

На

основании

этих

критериев

от

7

до

10%

детей

и

подростков

страдают

мигренью,

до

15%

-

вероятной

мигренью

и

20-25%

-

ГБН

[8-10].

Наиболее распространенными формами первичных головных болей являются

мигрень и ГБН. Как мигрень, так и ГБН чаще встречаются у пациентов с

отягощенным семейным анамнезом по данным заболеваниям. В большинстве

случаев головные боли у детей и подростков имеют благоприятный прогноз,

если

поставлен

точный

диагноз

и

своевременно

и

правильно

назначена

соответствующая терапия.

ГБН - легкая или умеренная повторяющаяся двусторонняя головная

боль

сжимающего,

давящего

или

ноющего

характера,

которая

имеет

значительную продолжительность. Длительность приступа - от 30 мин до

нескольких дней (с некоторым колебанием интенсивности боли), но менее

недели. ГБН может сопровождаться свето- или звукобоязнью (но не обоими

этими

признаками

сразу),

не

усиливается

под

влиянием

повседневной

физической

активности

и

не

сопровождается

рвотой.

Провоцирующими

факторами

для

появления

головной

боли

обычно

являются

психическое

утомление, зрительное напряжение, особенно связанное с компьютерными

играми,

стрессовая

ситуация,

депривация

сна,

которые

часто

сегодня

встречаются в детском и подростковом возрасте.

В МКГБ-IIIb [6] в зависимости от частоты приступов ГБН делятся на

следующие варианты: нечастые эпизодические (менее одного раза в месяц,

при

наличии

не

менее

10

ранее

перенесенных

эпизодов);

частые

эпизодические (более одного, но не более 15 раз в 1 мес.); хронические

(более 15 раз в месяц на протяжении более 3 мес.). В случае недостаточного

количества

эпизодов

головной

боли

или

при

неполном

соответствии

диагностическим критериям ставится диагноз «возможная ГБН». По данным

Н.Ю. Будчановой и соавт. [11], которые проводили исследование частоты

встречаемости ГБН в школах Москвы, структура ГБН выглядит следующим

образом:

нечастая

ГБН

отмечалась

у

21,8%

пациентов

детского

и

подросткового возраста, частая ГБН - у 53,3%, хроническая ГБН - у 15,2%,

возможная ГБН - у 9,7%.

Патогенез

ГБН

до

конца

не

выяснен

и

включает

комплекс

взаимосвязанных механизмов. Ранее принятыми обозначениями ГБН были

«головная боль мышечного напряжения», «психомиогенная головная боль»,

«стрессорная

головная

боль»,

«простая

головная

боль»,

что

отражает

представления о ведущей роли психологических факторов в патогенезе ГБН.

Значимым

фактором

риска

развития

ГБН

является

с е м е й н а я

предрасположенность к головной боли, особенно со стороны матери. ГБН

провоцируются

хроническими

психоэмоциональными

перегрузками,

стрессами, конфликтными ситуациями. Патогенетической особенностью ГБН

у

детей

является

незрелость

механизмов

психологической

защиты,

что

обусловливает проявление заболевания при воздействии незначительных с

точки

зрения

взро слых

стре ссовых

факторов.

Под

вли я н и е м

психотравмирующих

ситуаций

формируются

тревожные

расстройства

(фобическое

тревожное

расстройство,

генерализованные

тревожные

расстройства, школьная фобия, социальная фобия). У некоторых пациентов

тревога в виде тревожной реакции, тревожного расстройства или тревожно-

педантической акцентуации личности являются первичными. Эти ситуации

приводят к неконтролируемым миофасциальным феноменам, обозначаемым

как повышенная чувствительность перикраниальной мускулатуры. Влияние

психологического статуса у пациентов с ГБН реализуется через изменения

состояния лимбико-ретикулярного комплекса, задействованного в регуляции

вегетативных функций, мышечного тонуса, восприятия боли через общие

нейромедиаторные

механизмы.

Центральные

механизмы

патогенеза

ГБН

связаны

с

дизафферентацией

антиноцицептивных

релейных

систем.

Боль при ГБН описывается как постоянная, давящая. В большинстве случаев

она локализуется в области лба, висков с иррадиацией в затылочную область

и

заднюю

поверхность

шеи,

затем

может

становиться

диффузной

и

описывается

как

ощущение

сжатия

головы

обручем,

симптом

«шлема,

каски». Хотя боль обычно бывает двусторонней и диффузной, локализация ее

наибольшей интенсивности в течение дня может попеременно переходить с

одной половины головы на другую. Стойкая односторонняя головная боль

(гемикрания),

как

правило,

связана

с

повышенной

чувствительностью

перикраниальной мускулатуры. Обычно боль появляется днем (после 2-3

урока)

или

во

второй

половине

дня

и

продолжается

до

вечера.

Может

возникать

утром,

после

пробуждения,

если

головная

боль

отмечалась

накануне вечером. Головная боль не усиливается при обычной ежедневной

физической нагрузке. У больных могут отмечаться различные временные пат-

терны течения головных болей - от редких, кратковременных эпизодических

приступов

с

длительными

ремиссиями

до

волнообразного

течения,

характеризующегося

длительными

периодами

ежедневных

болей,

чередующимися

с

кратковременными

ремиссиями.

Транзиторные

неврологические симптомы не характерны.

«Немигренозные»

признаки

головной

боли,

такие

как

ее

характер

(давящий

или

стягивающий),

интенсивность

(легкая

и

умеренная)

и

отсутствие сопутствующих симптомов являются более специфичными для

ГБН

у

детей

(по

сравнению

с

мигренью),

чем

локализация

или

продолжительность.

Диагностические критерии эпизодических ГБН:

А. По меньшей мере 10 эпизодов, отвечающих критериям В-D.

В. Продолжительность головной боли от 30 мин до 7 дней.

С.

Головная

боль

имеет

как

минимум

две

из

следующих

характеристик:

• двусторонняя локализация;

• сжимающий/давящий (непульсирующий) характер;

• интенсивность боли от легкой до умеренной;

• головная боль не усиливается от обычной физической нагрузки.

D. Оба симптома из нижеперечисленных:

• отсутствие тошноты или рвоты (возможно снижение аппетита);

• только фотофобия или только фонофобия.

Нечастые эпизодические ГБН - головная боль возникает с частотой не

более 1 дня в месяц (не более 12 дней в год).

Частые эпизодические ГБН - головная боль возникает с частотой от 1

до 15 дней в месяц (от 12 до 180 дней в год).

Диагностические критерии хронических ГБН:

А.

Головная

боль,

возникающая

не

менее

15

дней

в

месяц

на

протяжении в среднем более 3 мес. (не менее 180 дней в год) и отвечающая

критериям В-D.

В. Головная боль продолжается в течение нескольких часов или имеет

постоянный характер.

С.

Головная

боль

имеет

как

минимум

две

из

следующих

характеристик:

• двусторонняя локализация;

• сжимающий/давящий (непульсирующий) характер;

• интенсивность боли от легкой до умеренной;

• головная боль не усиливается от обычной физической нагрузки.

D. Оба симптома из нижеперечисленных:

• только один симптом из трех: фотофобия или фонофобия или легкая

тошнота;

•

головная

боль

не

сопровождается

ни

умеренной

или

сильной

тошнотой, ни рвотой.

Следует отметить предрасполагающие к развитию ГБН особенности

личности:

эмоциональные

нарушения

различной

степени

выраженности

(повышенная

возбудимость,

тревожность,

склонность

к

депрессии),

демонстративные проявления, ипохондрический синдром (фиксация на своих

болевых ощущениях), пассивность и снижение стремления к преодолению

трудностей. Дети с жалобами на ГБН стеснительны, плохо адаптируются к

новой обстановке. У них могут отмечаться вспышки упрямства, капризы,

которые чаще носят характер защитных реакций на фоне недовольства собой.

В межприступном периоде, в отличие от мигрени, большинство пациентов

предъявляют

жалобы

на

боли

и

чувство

дискомфорта

в

других

органах

соматоформного типа (боли в ногах, кардиалгии, затруднения дыхания при

вдохе, затруднения при глотании, дискомфорт в животе), характеризующиеся

непостоянством

и

достаточно

неопределенным

характером,

однако

при

обследовании патологических изменений не определяется. Для больных ГБН

характерны

нарушения

сна:

трудности

засыпания,

поверхностный

сон

с

множеством

сновидений,

частыми

пробуждениями,

снижается

общая

длительность

сна

и

особенно

глубокой

его

фазы,

наблюдаются

раннее

окончательное пробуждение, отсутствие ощущения бодрости после ночного

сна и дневная сонливость.

В

современных

публикациях

обращается

внимание

на

высокую

частоту

встречаемости

у

пациентов

с

ГБН

церебрастенических

(и/или

неврастенических) расстройств и когнитивных нарушений [12]. Проявления

церебрастенического синдрома встречаются у многих детей и подростков с

ГБН.

Одним

из

его

основных

признаков

считается

так

называемая

«раздражительная слабость». К числу причин церебрастенического синдрома

относятся

патологическое

течение

беременности

и

родов,

перенесенные

соматические

заболевания,

черепно-мозговые

травмы,

нейроинфекции.

С

одной

стороны,

для

этих

детей

характерны

общая

пассивность,

вялость,

медлительность в мышлении и движениях, даже при незначительных нервно-

психических

нагрузках

наблюдаются

повышенная

утомляемость,

истощаемость,

снижение

фона

настроения.

Истощаемость

внимания

и

мышления сопровождается довольно выраженным и длительным снижением

психической работоспособности, особенно при интеллектуальных нагрузках

у детей школьного возраста. Нередко отмечается снижение памяти. С другой

стороны,

наблюдаются

повышенная

раздражительность,

склонность

к

аффективным вспышкам, недостаточная критичность.

По

нашим

наблюдениям,

сочетание

ГБН

с

церебрастеническим

синдромом у детей и подростков способствует утяжелению течения головных

болей.

Присоединяются

болевые

синдромы

функционального

характера:

миалгии

различной

локализации,

кардиалгии,

боли

в

животе.

Более

выраженными

становятся

жалобы

на

м е т е оч у в с т в и т е л ь н о с т ь ,

непереносимость вестибулярных нагрузок, периодические кратковременные

эпизоды

несистемного

головокружения.

Усиливаются

такие

проявления

вегетативных

нарушений,

как

нестабильность

артериального

давления

с

преимущественной

склонностью

к

снижению,

связанные

с

этим

ортостатические феномены, чувство похолодания дистальных отделов рук и

ног.

У

некоторых

пациентов

присоединяются

симптомы

нарушения

центральной

терморегуляции

в

виде

периодической

субфебрильной

гипертермии или гипотермии.

Среди предикторов головных болей в детском возрасте указываются

нарушения

концентрации

внимания,

медленный

темп

когнитивной

деятельности,

эмоциональная

нестабильность,

гиперактивно сть,

напряженные

отношения

в

школе

[13].

По

данным

популяционного

исследования T.W. Strine и соавт. [14], которое охватывало детей и подростков

4-17 лет, у тех из них, которые страдали частыми головными болями, в 2,6

раза

чаще

отмечались

нарушения

внимания

и

гиперактивность.

Рассматривая вопросы терапии ГБН у детей, подчеркнем, что на первом этапе

необходимо выявить наличие психотравмирующей ситуации для ребенка, что

не всегда удается сделать сразу. При обнаружении такой ситуации (развод

родителей, физическое насилие, конфликтная ситуация в школе) лечение

головной

боли

должно

начинаться

с

устранения

или

минимизации

психотравмирующей ситуации с помощью занятий с квалифицированными

психологами или психотерапевтами.

Эффективным

является

сочетание

лекарственной

терапии

с

различными методами психотерапии и релаксации с применением модели

биологической

обратной

связи

(БОС).

Такое

лечение

т ребует

профессионального

опыта

и

индивидуального

подхода,

что

может

ограничивать

его

доступность.

Тренинги

с

использованием

БОС

вполне

применимы

для

пациентов

детского

и

подросткового

возраста.

Показана

эффективность

при

ГБН

электромиографического

БОС-тренинга

фронтальной мышечной группы [15].

Согласно

современным

Европейским

рекомендациям

[16],

в

лекарственной

терапии

ГБН

применяются

средства

как

для

купирования

головной

боли,

так

и

для

ее

профилактики.

Симптоматическое

лечение

безрецептурными

анальгетиками

может

применяться

у

пациентов

с

эпизодической ГБН при частоте болевых эпизодов не более 2 раз в неделю.

Использование

анальгетиков

должно

быть

однократным

или

проводиться

короткими

курсами.

При

этом

необходимо

помнить

о

недопустимости

злоупотребления

данными

препаратами.

Анальгетики

рекомендуется

употреблять

не

более

8-10

раз

в

месяц.

Применение

более

сильных

анальгетиков или комбинации анальгетиков с мышечными релаксантами в

детском

возрасте

значительной

эффективностью

не

обладает,

однако

вызывает

нежелательные

симптомы

со

стороны

желудочно-кишечного

тракта,

сердечно-сосудистой

системы.

Детям

для

обезболивания

рекомендуется

использовать

парацетамол

(разовая

доза

-

10-15

мг/кг,

максимальная суточная доза - не более 60 мг/кг массы тела) или ибупрофен

(разовая доза - 5-10 мг/кг, максимальная суточная доза - не более 30 мг/кг,

интервал между приемами - 6-8 ч). При эпизодической ГБН с частотой более

2 дней в неделю более предпочтительным по сравнению с купированием

приступов

является

профилактическое

лечение.

При

хронической

ГБН

обезболивающие

препараты

обладают

сомнительной

эффективностью

и

повышают риск развития лекарственно-индуцированной головной боли [16].

Профилактическую терапию при нечастых или частых эпизодических

ГБН следует начинать с растительных препаратов седативного действия в

комбинации с витаминами группы В и препаратами магния, которые снижают

уровень возбудимости ЦНС и повышают резерв нейропластичности. При

неэффективности растительных препаратов и преобладании в клинической

картине тревожных расстройств, эмоциональных нарушений рекомендовано

применение

анксиолитиков

и

легких

нейролептиков,

разрешенных

к

п р и м е н е н и ю

в

д е т с к о м

в о з р а с т е .

Хронические

ГБН

не

обязательно

лишают

пациентов

возможности

повседневной

активности,

но

приносят

им

эмоциональный

дискомфорт,

хроническое

чувство

усталости,

«разбитости».

Оптимальный

подход

к

лечению данной формы головной боли заключается в применении средств,

влияющих

на

психоэмоциональную

сферу

и

хроническое

мышечное

напряжение. При хронических ГБН применяются профилактические курсы

амитриптилина

-

неселективного

антидепрессанта,

теоретически

обладающего анальгезирующим эффектом. Рекомендуется начинать терапию

с

малых

доз

(5-10

мг)

перед

сном.

Необходимость

в

повышении

дозы

возникает редко, что обусловлено в первую очередь дневной сонливостью и

затруднением усвоения учебного материала. В исследовании L. Grazzi et al.

[17] сравнивалась эффективность 3-месячных курсов лечения пациентов с

ГБН в возрасте 8-16 лет с эффективностью расслабляющих тренингов и

фармакотерапии амитриптилином, назначавшимся ежедневно по 10 мг/сут.

Клиническое

улучшение

было

достигнуто

в

обеих

группах.

В

группе

лечившихся

амитриптилином

исходная

частота

ГБН

составляла

17±11

приступов

в

месяц

и

через

3

мес.

снизилась

до

5,6±6,7

в

месяц.

Эти

результаты

сопоставимы

с

результатами

группы,

в

которой

проводились

расслабляющие

тренинги:

первоначальная

частота

приступов

12,1±10,1

в

месяц уменьшилась до 6,4±9,6 в месяц.

Традиционно

для

профилактических

курсов

ГБН

с

целью

снятия

мышечного

напряжения

в

перикраниальных

и

затылочных

мышцах

н а з н а ч а ю т с я

м и о р е л а к с а н т ы

( т о л п е р и з о н ,

т и з а н и д и н ) .

Часто

у

детей

с

ГБН

наблюдаются

проявления

церебрастенического

синдрома.

Утомляемость

может

быть

выражена

настолько,

что

детям

противопоказано длительное пребывание в коллективе сверстников. Главное,

о чем должны помнить взрослые: эти дети нуждаются в помощи, нельзя

считать

их

вредными,

упрямыми,

ленивыми

и

вести

борьбу

с

этими

качествами.

Появление

церебрастении

способствует

утяжелению

течения

головных болей.

Поэтому

дополнительное

направление

профилактической

терапии

ГБН

у

детей

и

подростков,

особенно

в

сочетании

с

астеническими

проявлениями

и

снижением

школьной

успеваемости,

заключается

в

назначении

препаратов

метаболического

действия,

которые

улучшают

обменные

процессы

в

ЦНС

и

положительно

влияют

на

показатели

когнитивных функций, повышают «уровень бодрствования» и устойчивость

ЦНС к нагрузкам. К числу таких препаратов относятся рибофлавин (витамин

В),

коэнзим

Q10,

препараты

магния

[1],

препараты

ноотропного

ряда.

К

данной

группе

лекарственных

средств

относится

препарат

Нооклерин

(деанола ацеглумат). Это ноотропный препарат, по химической структуре

близкий к естественным метаболитам головного мозга (ГАМК, глутаминовая

кислота). Оказывает нейропротекторное действие, способствует улучшению

памяти

и

процесса

обучения,

оказывает

положительное

влияние

при

астенических

и

адинамических

расстройствах,

повышая

двигательную

и

психическую активность пациентов. Препарат разрешен к применению у

детей с 10-летнего возраста. Лечебная суточная доза у детей 10-12 лет должна

составлять 0,5-1,0 г (1/2-1 чайная ложка) Нооклерина, у детей старше 12 лет -

1-2 г (1-2 чайных ложки). Продолжительность курса лечения - 1,5-2 мес. 2-3

раза в год.

Высокая

терапевтическая

эффективность

приема

Нооклерина

у

подростков 14-17 лет с неврастенией была доказана Л.С.Чутко и соавт. [18]:

отмечались

отчетливое

уменьшение

проявлений

общей,

физической

и

психической

астении,

а

также

повышение

концентрации

внимания.

Купирование

симптомов

астении

при

ГБН

способствует

повышению

устойчивости

к

нагрузкам

и

формированию

более

правильных

адаптационных реакций организма на стрессовые факторы, которые лежат в

основе возникновения ГБН.

Литература

1. Hershey A.D., Powers S.W., Winner P., Kabbouche M.A. Pediatric

Headaches in Clinical Practice. London: Wiley-Blackwell, 2009. 223 p.

2.

World

Health

Organization.

Headache

disorders

and

public

health.

Education and management implications. WHO. Geneva, 2004. 11 p.

3. Измайлова И.Г. Головная боль напряжения и мигрень в детском

возрасте. Астрахань, 2011.199 с.

4. Stovner L., Hagen K., Jensen R. et al. The global burden of headache: a

documentation of headache prevalence and disability worldwide // Cephalalgia.

2007. Vol. 27 (3). P. 193-210.

5. Genizi J., Srugo I., Kerem C.N. The cross-ethnic variations in the

prevalence

of

headache

and

other

somatic

complaints

among

adolescents

in

Northern Israel // J. Headache Pain. 2013. Vol. 14. P. 21.

6. The International Classification of Headache Disorders. 3nd edition, beta

// Cephalalgia. 2013. Vol. 33(9). P. 629-808.

7. The International Classification of Headache Disorders. 2nd edition //

Cephalalgia. 2004. Vol. 24 (Suppl. 1). P. 9-160.

8. Abu-Arafeh I., Razak S., Sivaraman B., Graham C. Prevalence of

headache

and

migraine

in

children

and

adolescents:

a

systematic

review

of

population-based studies // Dev. Med. Child. Neurol. 2010. Vol. 52(12). P. 1088-

1097.

9.

Rho

Y.I.,

Chung

H.J.,

Lee

K.H.,

et

al. Prevalence

and

clinical

characteristics of primary headaches among school children in South Korea: a

nationwide survey // Headache. 2012. Vol. 52(4). P. 592-599.

10. Bonfert M., Straube A., Schroeder A.S., Reilich P., Ebinger F., Heinen

F. Primary Headache in Children and Adolescents: Update on Pharmacotherapy of

Migraine and Tension-Type Headache // Neuropediatrics. 2013. Vol. 44. P. 3-19.

11 .

Буд ч а н о в а

Н . Ю . ,

Д е л я г и н

В . М . ,

Хо н д ка р я н

Г. Ш .

Распространенность

и

особенности

клинических

проявлений

первичных

головных болей у школьников // Педиатрия. 2008. №87 (5). С.138-140.

12. Чутко Л.С., Сурушкина С.Ю., Рожкова А.В. и др. Астенические

расстройства

и

когнитивные

нарушения

у

пациентов

с

головной

болью

напряжения // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2013.

№113 (5). С. 31-35.

13. Aromaa M., Rautava P., Helenius H., Silanpaa M. Factors of early life

as predictors of headache in children at school entry // Headache. 1998. Vol. 38 (1).

P. 23-30.

14. Strine T.W., Okoro C.A., McGuire L.C., Balluz L.S. The associations

among childhood headaches, emotional and behavioral difficulties, and health care

use // Pediatrics. 2006. Vol. 117 (5). P. 1728-1735.

15.

Штарк

М.Б.,

Павленко

С.С.,

Скок

А.Б.,

Шубина

О.С.

Биоуправление в клинической практике // Неврологический журнал. 2000. №

4. С. 52-56.

16.

Стайнер

Т.

Дж.,

Пемелера

К.,

Йенсен

Р.

и

др.

Европейские

принципы

ведения

пациентов

с

наиболее

распространенными

формами

головной боли в общей практике. Практическое руководство для врачей. Пер.

с англ. Ю.Э. Азимовой, В.В. Осиповой. М.^ ООО «ОГГИРП», 2010. 56 с.

17. Grazzi L., Andrasik F., Usai S. et al. Pharmacological behavioral

treatment for children and adolescents with tension-type headache // Neurol. Sci.

2004. P. 270-271.

18. Чутко Л.С., Сурушкина С.Ю., Никишена И.С. и др. Применение

нооклерина

при

лечении

неврастении

у

подростков

с

школьной

дезадаптацией // Вопросы современной педиатрии. 2013. Т.12. № 5. С. 99-103.