Нейропсихологические методы в диагностике

моторной афазии

Автор: Второва Анна Александровна

Научный руководитель: Черкасова Елена Леонидовна

Аннотация:

в

статье

описывается

сущность

моторной

афазии

и

особенности ее проявления. Представлен нейропсихологический подход к

диагностике моторной афазии, описано содержание нейропсихологического

обследования на примере больных с афферентной и эфферентной моторной

афазией.

Выделены

особенности

нарушения

вербальных

и

невербальных

функций

у

пациентов

с

афферентной

и

эфферентной

моторной

афазией.

Показаны рекомендованные при данном нарушении методы восстановления

утраченных функций.

Ключевые

слова:

моторная

афазия,

афферентная

и

эфферентная

моторная

афазия,

нейропсихологическая

диагностика

моторной

афазии,

нейропсихологические методы, восстановление функций.

Патогенез

афазии

характеризуется

системным

нарушением

функционирования речевого мышления вследствие органического поражения

головного мозга. Клиническая картина афазии различна в зависимости от

локализации очага поражения мозга [3].

Моторная афазия афферентного и эфферентного типов характеризуется

расстройством способности говорить при полной или частичной сохранности

понимания

обращенной

речи,

т.е.

при

данной

форме

афазии

выражено

нарушается экспрессивная речь, но остается в разной степени сохранности

импрессивная. Для определения структуры нарушения в случаях моторной

афазии целесообразно применение комплексного подхода к обследованию и

последующему

восстановлению

нарушенных

функций.

В

рамках

комплексного подхода используются нейропсихологические методы.

Проведение нейропсихологического обследования позволяет уточнить

локализацию

очага

поражения,

собрать

информацию,

позволяющую

определить

методы

коррекции

нарушения

и

восстановления

утраченных

функций,

а

также

определить

прогностические

возможности

речевой

ре абилит ации

больных

[1].

Опис ание

спо собов

п р о в е д е н и я

нейропсихологического

обследования

достаточно

широко

представлено

в

работах А.Р. Лурии, Л.С. Цветковой, Т.Г. Визель и др. [3; 5; 2]. Наиболее

оптимальной

системой

для

проведения

нейропсихологического

блиц-

обследования,

по

нашему

мнению,

является

методика

А.Р. Лурии

в

модификации Т.Г. Визель [2]. Дополнительный текстовый и иллюстративный

материал

описывается

в

работах

О.С.

Поддъяковой,

М.В.

Челышевой

и

М.М. Щербаковой, С.В. Котова [4; 6].

Обследование включает в себя подготовительный и основной этапы.

На подготовительном этапе проводится беседа с родственниками больного и

с ним, изучается его медицинская документация. Беседа с родственниками

пациента позволяет узнать его предпочтения (например, что может вызывать

негативную

реакцию,

а

что,

напротив,

позитивную),

а

также

составить

перечень вопросов для последующей беседы с ним без риска включения

вопросов, которые могут вызывать негативную реакцию и

усугубить его

состояние. Беседа с больным позволяет определить [2]:

- уровень его осознанности ситуации беседы (вопросы: «Как вы себя

чувствуете?», «Был ли у вас сегодня врач?» и т.д.);

-

уровень

его

ориентации

в

окружающем

мире

(вопросы: «Вы

находитесь дома?», «Вы находитесь в больнице?» и т.д.);

- уровень критичности его отношения к своему состоянию (вопросы:

«Как

вы

считаете,

Вы

совсем

здоровы

или

что-то

еще

осталось

от

заболевания?», «Вам надо еще лечиться?» и т.д.).

Отметим, что при обследовании больных с моторной афазией в беседу

включаются вопросы, рассчитанные на ответ словами «да» или «нет» или же

отрицательным или утвердительным кивком головы.

В

ходе

изучения

медицинской

документации

проводится

сбор

анамнеза: выясняется скорость прогрессирования заболевания, уточняется

предварительный

диагноз,

устанавливается

схема

проводимого

медикаментозного

лечения

и

его

эффективность,

что

также

дополняет

характеристику общего состояния больного.

На

основном

этапе

осуществляется

обследование

вербальных

и

невербальных

высших

психических

функций

больных

с

афферентной

и

эфферентной

моторной

афазией.

Представим

краткую

структуру

их

обследования:

1.

Обследование

импрессивной

речи.

Включает:

обследование

понимания речи и способности к соотнесению названия с предметом, а также

пробы на понимание логико-грамматических конструкций.

2. Обследование экспрессивной речи. Включает: пробы на спонтанную

речь,

обследование

способности

к

называнию

предметных

изображений,

пробы

на

автоматизированную

речь,

исследование

чтения

(прочтение

простых

и

наложенных

букв,

прочтение

слогов,

слов

и

звукобуквенный

анализ состава слов) и исследование письма (автоматизированное письмо и

письмо букв, слогов, слов, словосочетаний и фраз под диктовку).

3. Обследование невербальных функций. Исследование зрительной и

слуховой

памяти

(запоминание

серии

звуков,

запоминание

серии

слов

и

запоминание 5 зрительных стимулов).

4. Пробы на кинестетический и кинетический праксисы (выявление

кинестетических

и

кинетических

апраксий):

повторение

движений

за

логопедом.

В

ходе

обследования

используется

балльная

система

оценки.

При

выполнении заданий больным начисляются штрафные баллы: чем больше

ошибок

при

обследовании

допустил

испытуемый,

тем

больше

баллов

получает.

После

проведения

обследования

подсчитываются

баллы,

набранные пациентом за каждое из заданий и определяется, какая функция у

него

нарушена

сильнее.

Это

позволяет

выявить

структуру

нарушения

и

определить методы, эффективные для восстановительного обучения.

Нейропсихологическое обследование на основе данной методики было

проведено с 10 больными с афферентной и эфферентной моторной афазией

тяжелой степени в возрасте 45-55 лет: 5 человек с эфферентной моторной

афазией и 5 человек – с афферентной моторной афазией. У всех пациентов

давность заболевания составляла более 1 года, ранее им логопедическая

помощь не оказывалась. Они составили экспериментальную группу (ЭГ).

В

ходе

обследования

было

определено

следующее.

Пациенты

с

афферентной моторной афазией были неспособны к пониманию речи, что

обусловлено

вторичным

нарушением

у

них

фонематического

слуха

и

проявляется в замене схожих звуков как на уровне построения слов или фраз,

так и на уровне их декодирования. При этом понимание некоторых отдельных

междометий у них остается сохранным. Пациенты с эфферентной моторной

афазией показали лишь частичную не способность к пониманию речи и

соотнесению

названия

с

предметом,

что

обусловливалось

снижением

их

психической активности, влияющей на скорость когнитивной деятельности.

Эти

пациенты

не

понимают

обратимые

активные

и

пассивные

конструкции, не могут соотнести предъявленные им фразы с опорой на

картинки, что связано со сложностью речевых конструкций, декодирование

которых практически невозможно для пациентов с данной формой моторной

афазии. Они не в состоянии удерживать значительный объем компонентов,

входящих

в

логико-грамматическую

конструкцию,

особенно

имеющую

в

своем составе слова со звуками, близкими по звучанию.

У пациентов с эфферентной моторной афазией отмечались единичные

ошибки

в

понимании

пассивных

конструкций

при

однократной

необходимости повторного предъявления фразы, что связано со снижением

их

психической

активности

и

выражается

в

трудностях

проведения

ими

активной

интеллектуальной

работы.

В

целом

представленные

логико-

грамматические конструкции доступны для понимания этими пациентами

ввиду сравнительной простоты своего строения и отсутствия в них сложных

последовательных подчинений слов или словосочетаний.

Обследование

экспрессивной

речи

показало,

что

пациенты

с

афферентной

моторной

афазии

демонстрировали

отсутствие

спонтанной

устой

речи,

которая

у

них

представлена

речевым

эмболом «итына»

и

«нунуну». В попытках проявить реакцию на задаваемые вопросы пациенты

употребляли

богато

интонированные

речевые

эмболы.

В

моменты

эмоционального подъема в их речи проскальзывали речевые штампы – «ах!»,

«как

же

так!»

и

т.п.

Но

преимущественно

в

процессе

обследования

пациенты использовали мимику и жесты. У пациентов с тяжелой формой

эфферентной моторной афазии при проверке спонтанной речи отмечались

грубые

дефекты

произношения,

парафазии,

персеверации,

а

также

аграмматизм с неполной коррекцией.

Способность к называнию предметных изображений у пациентов с

афферентной

моторной

афазией

отсутствовала,

но

вторично,

так

как

основная

причина

отсутствия

данной

возможности

–

это

неспособность

произнесения

слова.

У

пациентов

с

эфферентной

моторной

афазией

отмечались

множественные

парафазии

и

персеверации

с

частичной

коррекцией при подсказке логопедом первого звука в слове. Отмечено, что

среди

участников

ЭГ

у

30%

отсутствовали

даже

речевые

автоматизмы,

поскольку

их

артикулирование

высоко

упрочнено

преморбидно,

что

и

подтверждает грубейшее нарушение артикуляционного праксиса (пациенты с

афферентной моторной афазией). Остальные 70% участников ЭГ обнаружили

способность к сопряженному счету, при этом отмечено, что у пациентов с

эфферентной моторной афазией при наличии возможности прямого счета и

перечисления дней недели отсутствует возможность обратного совершения

данных инструкций.

При

обследовании

письменной

речи

обнаружено

следующее.

К

прочтению простых и наложенных букв, слогов и слов пациенты с моторной

афазией были не способны, т.к. при данной форме афазии имеется распад

ассоциативной связи «графема - артикулема». У пациентов с афферентной

моторной афазией отмечена неспособность к звукобуквенному анализу: они

не

смогли

определить

количество

букв

и

звуков

в

слове.

Пациенты

с

эфферентной

моторной

афазией

допустили

ошибки

при

звукобуквенном

анализе в большей части слов, но не во всех словах.

У

членов

ЭГ

отсутствовала

также

способность

к

письму

ввиду

нарушения ассоциативной связи «фонема – графема». Письмо букв, слогов и

слов, и тем более словосочетаний и фраз под диктовку было невозможным

для всех испытуемых. При пробе на автоматизированное письмо пациенты

смогли написать только свою фамилию. При этом было отмечено, что у

пациентов с афферентной моторной афазией артикуляционный праксис более

сохранен, чем у пациентов с эфферентной моторной афазией, в связи чем,

написанные ими буквы характеризуются большей плавностью движений и

округлостью

линий,

в

то

время

как

буквы,

написанные

пациентами

с

эфферентной моторной афазией, отражают высокое напряжение пальцев рук

при письме, что проявляется в дискретных линиях.

Проверка слуховой памяти у больных с афферентной и эфферентной

моторной

афазией

из-за

отсутствия

способности

к

полноценному

воспроизведению

речи

затруднена

Способность

к

воспроизведению

предложенных звуков смогли показать лишь 20% испытуемых (пациенты с

афферентной формой моторной афазии), которые смогли произнести звуки

«а» и «у». Выполнить задание на повторение слов не смог ни один из

участников ЭГ. Основные показатели зрительной памяти определялись при

рисовании визуальных стимулов: пациенты смогли правильно воспроизвести

предложенные

стимулы,

отмечались

единичные

замены

с

последующей

самокоррекцией при организации их внимания.

У пациентов с эфферентной моторной афазией, нарушен кинетический

праксис

при

сравнительной

сохранности

кинестетического

праксиса:

все

пациенты данной группы справлялись с воспроизведением отдельных поз

путем длительного поиска позы или показа неполного объема движений, но

затруднялись

при

необходимости

перейти

к

следующей

позе

(100%).

Пациенты с афферентной моторной афазией, напротив, показали сохранность

кинетического праксиса, т.е. способности переключаться между позами, при

нарушении кинестетического праксиса, что выражалось в наличии ошибках

при

воспроизведении

отдельных

поз

(100%).

Кроме

того,

в

процессе

обследования общей моторики у пациентов с афферентной и эфферентной

моторной

афазией

были

отмечены

правосторонние

параличи

и

парезы

тяжелой степени, которые выражались в отсутствии или резком ограничении

двигательных функций в правой руке и ноге. Также обнаружены ограничения

действий речевой мускулатуры.

Таким

образом,

проведение

нейропсихологического

обследования

участников ЭГ с афферентной и эфферентной моторной афазией позволило

определить

частично

сохранную

у

них

способность

к

зрительному

и

слуховому восприятию, а также зрительную память. Грубо нарушены устная

и письменная речь, а также общие, оральные и артикуляционные движения.

Нейропсихологические методы восстановительного обучения в этих

случаях

должны

быть

направлены

на

растормаживание

и

стимуляцию

импрессивной и экспрессивной речи, чтения, письма, а также на способность

больных к выполнению целенаправленных двигательных актов различной

сложности.

Указанные

направления

могут

быть

реализованы

в

кинезиотерапии,

включающей

развитие

общей

и

мелкой

моторики,

дыхательные

упражнения,

пассивные

упражнения

для

паретичных

конечностей, упражнения на расслабление групп мышц, а также упражнения

на изменения положения при постельном режиме, в предметно-практической

деятельности

(лепка,

выжигание,

бытовая

деятельность),

и

путем

организации занятий с использованием логопедических упражнений.

Список литературы

1. Бердникович

Е.С.

Во сст ановление

речи

у

больных

с

сенсорномоторной

афазией

в

остром

и

раннем

периоде

инсульта

с

применением сенсорной стимуляции // Голос и речь. - 2013. - № 2. – С. 29-42.

2. Визель Т.Г. Нейропсихологическое блиц-обследование. – М.: Изд.

«Секачев В.», 2017. – 24 с.

3. Лурия А.Р. Высшие корковые функции человека. – СПб.: Изд-во

Питер, 2018. - 768 с.

4.

Поддъякова О.С., Челышева М.В. Практикум по нейропсихологии.

Учебное пособие. – М.: МГМСУ, 2014. – 61 с.

5. Цветкова Л.С. Введение в нейропсихологию и восстановительное

обучение. - М.: МПСИ, 2007. – 148 с.

6.

Щербакова

М.М.,

Котов

С.В.

Методика

скрининг

обследования

больных с афазией. Учебно-методическое пособие – М.: ГБУЗ МО МОНИКИ

им. М.Ф, Владимирского, 2017. – 117 с.