Особенности речевого развития детей с

псевдобульбарной дизартрией

Развитие псевдобульбарной дизартрии происходит при двустороннем

поражении двигательных корково-ядерных путей, идущих от коры головного

мозга к ядрам черепных нервов ствола головного мозга. При

псевдобульбарной дизартрии в наибольшей степени страдают произвольные

движения, а также тонкие движения, осуществляемые кончиком языка.

Клинически различают паралитическую, спастическую, гиперкинетическую,

смешанную и стертую формы детского псевдобульбарного паралича.

Чаще всего встречаются смешанные формы дизартрии, когда у ребенка

имеются налицо все указанные явления моторики - почти одинаково

выраженные симптомы пареза, спастичности и гиперкинеза.

Паретичность проявляется в виде вялости, уменьшения силы движения,

его замедленности и истощаемости; любое артикуляционное движение

производится медленно, часто не доводится до конца: язык доходит только до

зубов, он не удерживается там длительно. Спастическое состояние всех

артикуляционных органов также мешает движению. При обследовании детей

отмечается напряжение языка. Последний оказывается оттянутым назад, его

закругленная спинка закрывает вход в глотку, кончик языка не выражен.

Произвольные движения языка значительно ограничены. Хотя ребенок, в

большинстве случаев, способен высунуть язык, амплитуда данного движения

уменьшена, затруднено удерживание высунутого языка по средней линии.

Вследствие подобных нарушений лицо становится амимичным,

неподвижным, маскообразным.

У ребенка наблюдается общая моторная неуклюжесть, особенно страдает

мелкая моторика, при этом возможна неодинаковая выраженность поражения

на разных сторонах тела, в ряде случаев более выражены правосторонние

нарушения, в ряде - левосторонние. У детей-дизартриков отмечается

невозможность себя обслужить. Такой ребенок не может самостоятельно

надеть одежду, обувь. Он плохо бегает, прыгает. Все неречевые функции, в

осуществлении которых принимают участие язык, губы, а также другие

мышцы, входящие в состав артикуляционного аппарата, также нарушаются.

Так отмечаются нарушения жевания, ребенок жует долго, плохо

пережевывает пищу, поэтому часто отказывается от твердой пищи, плохо

глотает пищу и выделяющуюся слюну, плохо удерживает слюну. У таких

детей очень часто наблюдается гиперсаливация.

Ребенок, страдающий псевдобульбарной дизартрией, слышит нарушения

своей речи и пытается произвольно корректировать дефекты речи, однако

подобные попытки в большинстве случаев приводят к нарастанию

мышечного тонуса в задействованных группах мышц, а в результате - к

усугублению имеющихся нарушений.

Так, отмечается усиление дефектов артикуляции, учащаются пропуски

согласных при их стечении, происходят замедление темпов речи, нарушение

модуляции и изменение голоса.

Паретическая форма псевдобульбарной дизартрии.

При этой форме дизартрии отмечается выраженный парез речевых мышц

со значительной их слабостью и ограничением активных движений, нерезко

повышенный или даже пониженный мышечный тонус. Не все авторы

выделяют паретическую форму в самостоятельную, однако у детей раннего

возраста при некоторых формах церебрального паралича нередко

наблюдается преобладание паретического компонента над спастическим, что

требует определенных логопедических приемов. С этой точки зрения

правомерно выделение паретической формы. При этой форме

псевдобульбарной дизартрии отмечается общая слабость лицевой,

артикуляционной и жевательной мускулатуры. Язык обычно вялый, широкий,

распластанный, занимает всю ротовую полость, подвижность его резко

ограничена. Отмечается повышенная истощаемость речевой мускулатуры.

Жевание крайне ослаблено, рот полуоткрыт, присутствует гиперсаливация. В

фонетическом отношении нарушено прежде всего произношение звуков,

требующих наиболее точных дифференцированных движений языка

(переднеязычные звуки) и достаточно мышечных усилий (смычные губные

звуки -- п, т, к, б, д, г), особенно губно-губные: п, б, м, язычно-альвеолярные

звуки: р.

Спастичность выявляется либо в определенных группах мышц при

движении, либо при определенном положении тела (вертикальном) - в этом

случае она развивается в аддукторах бедер, икроножных мышцах, иногда в

сгибателях или разгибателях пальцев. Повышения тонуса при изменении

положения тела может возникать и в артикуляционных мышцах, но обычно

он повышается незначительно и не доходит до степени выраженной

спастичности, как имеет место при спастической форме.

Речевая терапия при псевдобульбарной дизартрии должна начинаться с

первых месяцев жизни ребенка. На первом году жизни она имеет следующие

задачи:

1) воспитание навыков глотания, сосания, жевания;

2) развитие проприоцептивных ощущений в речевой мускулатуре путем

пассивно-активной гимнастики артикуляционных мышц;

3) развитие дыхательной функции;

4) питание голосовой активности.

В дальнейшем, вместе с работой над артикуляцией, фонацией, речевым

дыханием и фонетическим слухом большое внимание уделяется воспитанию

речевых кинестезии, развитию кинестетического следового образа в речевой

мускулатуре, так и в мышцах пальцев рук. Вся речевая терапия проводится на

фоне медикаментозной в едином комплексе реабилитационных мероприятий.

Разграничение бульбарной дизартрии от паретической псевдобульбарной

проводится в основном по следующим критериям:

-характер пареза или паралича речевой мускулатуры (при бульбарной --

периферической, при псевдобульбарной -- центральный);

-характер нарушения речевой моторики (при бульбарной нарушены

произвольные и непроизвольные движения, при псевдобульбарной --

преимущественно произвольные);

-характер поражения артикуляционной моторики (при бульбарной

дизартрии - диффузный, при псевдобульбарной - избирательный с

нарушением тонких дифференцированных артикуляционных движений);

-специфика нарушений звукопроизношения (при бульбарной дизартрии

артикуляция гласных приближается к нейтральному звуку, при

псевдобульбарной -- отодвинута назад; при бульбарной -- гласные и звонкие

согласные оглушены, при псевдобульбарной -- наряду с оглушением

согласных наблюдается их озвончение);

-при псевдобульбарной дизартрии даже при преобладании паретического

варианта в отдельных мышечных группах отмечаются элементы

спастичности.

Степень нарушения речевой и артикуляционной моторики может быть

различной. Условно выделяют четыре степени псевдобульбарной дизартрии:

стертую, легкую, среднюю, тяжелую.

Стертая степень характеризуется отсутствием грубых нарушений

моторики артикуляционного аппарата. Трудности артикуляции заключаются в

медленных, недостаточно точных движениях языка, губ. Расстройство

жевания и глотания проявляется неярко, в редких поперхиваниях.

Произношение у таких детей нарушено из-за не четкой артикуляционной

моторики, речь несколько замедленна, характерна смазанность при

произнесении звуков. Чаще страдает произношение сложных по артикуляции

звуков: ж, ш, р, ц, ч. Звонкие звуки произносятся с недостаточным участием

голоса. Трудны в произношении мягкие звуки, требующие добавления к

основной артикуляции подъема средней части спинки языка к твердому небу.

Недостатки произношения оказывают неблагоприятные влияния на

фонематическое развитие. Большинство детей с легкой степенью дизартрии

испытывают некоторые трудности в звуковом анализе. При письме у них

встречаются специфические ошибки замены звуков (т-д, ч-ц). Нарушение

структуры слова почти не наблюдается; то же относится к грамматическому

строю и лексике. Некоторое своеобразие можно выявить только при очень

тщательном обследовании детей, и оно не является характерным. Основным

дефектом у детей, страдающих псевдобульбарной дизартрией в легкой

степени, является нарушение фонетической стороны речи.

Дети со средней степенью дизартрии составляют наиболее многочисленную

группу. Для них характерна амимичность: отсутствие движений лицевых

мышц. Ребенок не может надуть щеки, вытянуть губы, плотно сомкнуть их.

Движения языка ограничены. Ребенок не может поднять кончик языка вверх,

повернуть его вправо, влево, удержать в данном положении. Большую

трудность представляет переключение от одного движения к другому. Мягкое

небо бывает часто малоподвижным, голос имеет назальный оттенок.

Характерна гиперсаливация. Затруднены акты жевания и глотания. Дети с

таким нарушением не могут успешно обучаться в общеобразовательной

школе. Наиболее благоприятные условия для их обучения и воспитания

созданы в специальных школах для детей с тяжелыми нарушениями речи, где

к этим учащимся имеется индивидуальный подход.

Тяжелая степень псевдобульбарной дизартрии – анартрия

-характеризуется глубоким поражением мышц и полной бездеятельностью

речевого аппарата. Лицо ребенка, страдающего анартрией, маскообразное,

нижняя челюсть отвисает, рот постоянно открыт. Язык неподвижно лежит на

дне ротовой полости, движения губ резко ограничены. Затруднены акты

жевания и глотания. Речь отсутствует полностью, в редких случаях имеются

отдельные нечленораздельные звуки. Дети с анартрией при хорошем

умственном развитии также могут обучаться в специальных школах для

детей с тяжелыми нарушениями речи, где благодаря специальным

логопедическим методам, успешно овладевают навыками письма и

программой по общеобразовательным предметам.

Дети с дизартрией, по своей клинико-психолого-педагогической

характеристике, представляют крайне неоднородную группу. При этом нет

взаимосвязи между тяжестью дефекта и выраженностью

психопатологических отклонений. Дизартрия, и в том числе наиболее

тяжелые ее формы, могут наблюдаться у детей с сохранным интеллектом, а

легкие «стертые» проявления могут быть как у детей с сохранным

интеллектом, так и у детей с олигофренией.

Дети с дизартрией по клинико-психологической характеристике могут

быть условно разделены на несколько групп в зависимости от их общего

психофизического развития:

-дизартрия у детей с нормальным психофизическим развитием;

-дизартрия у детей с церебральным параличом;

-дизартрия у детей с олигофренией;

-дизартрия у детей с гидроцефалией;

-дизартрия у детей с задержкой психического развития;

-дизартрия у детей с минимальной мозговой дисфункцией.

У них наряду с недостаточностью звукопроизносительной стороны речи

наблюдаются обычно нерезко выраженные нарушения внимания, памяти,

интеллектуальной деятельности, эмоционально-волевой сферы, легкие

двигательные расстройства и замедленное формирование ряда высших

корковых функций.

Е.Ф. Соботович и А.Ф. Чернопольская выделяют четыре группы детей с

дизартрией:

1 группа

Это дети с недостаточностью некоторых моторных функций

артикуляторного аппарата: избирательной слабостью, паретичностью

некоторых мышц языка. Асимметричная иннервация языка, слабость

движений одной половины языка объясняют такие нарушения

звукопроизношения, как боковое произношение мягких свистящих звуков

[сь] и [зь], аффрикаты [ц], мягких переднеязычных [ть] и [дь], заднеязычных

[г], [к], [х], боковое произношение гласных [э], [и], [ы]. У небольшой части

детей этой группы наблюдается фонематическое недоразвитие, связанное с

искаженным произношением звуков, в частности, недоразвитием навыков

фонематического анализа и фонематических представлений.

2 группа

У детей этой группы не выявлено патологических особенностей общих и

артикуляционных движений. Во время речи отмечается вялость артикуляции,

нечеткость дикции, общая смазанность речи. Большую трудность для этой

группы детей представляет произнесение звуков, требующих мышечного

напряжения (сонорные, аффрикаты, согласные, особенно взрывные). Так,

звуки [р], [л] дети часто пропускают, заменяют щелевыми, либо искажают

(губно-губной ламбдацизм, при котором смычка заменяется губно-губной

фрикацией). Нарушение артикуляторной моторики в основном отмечается в

динамических речедвигательных процессах. Общее речевое развитие детей

часто соответствует возрасту.

3 группа

У таких детей отмечается наличие всех необходимых артикуляторных

движений губ и языка, однако наблюдаются трудности в нахождении позиций

губ и особенно языка по инструкции, по подражанию, на основе пассивных

смещений, т.е. при выполнении произвольных движений и в овладении

тонкими дифференцированными движениями. Особенностью произношения

у детей этой группы является замена звуков не только по месту, но и по

способу образования, которая носит непостоянный характер. В этой группе у

детей отмечается фонематическое недоразвитие различной степени

выраженности. Уровень развития лексико-грамматического строя речи

колеблется от нормы до выраженного ОНР. Неврологическая симптоматика

проявляется в повышении сухожильных рефлексов с одной стороны,

повышенном или пониженном тонусе с одной или двух сторон.

4 группа

Эту группу составляют дети с выраженной общей моторной

недостаточностью, проявления которой разнообразны. У детей

обнаруживаются малоподвижность, скованность, замедленность движений,

ограниченный объем движений. В других случаях имеют место проявления

гиперактивности, беспокойства, большое количество лишних движений. Эти

особенности проявляются и в движениях артикуляторных органов: вялость,

скованность движений, гиперкинезы, большое количество синкинезий при

выполнении движений нижней челюстью, в лицевой мускулатуре,

невозможность удержания заданного положения. Нарушения

звукопроизношения проявляются в замене, пропусках, искажении звуков. При

неврологическом обследовании у детей данной группы выявлены симптомы

органического поражения центральной нервной системы (девиация языка,

сглаженность носогубных складок, снижение глоточного рефлекса и т.д.).

Уровень развития фонематического анализа, фонематических представлений,

а также лексико-грамматического строя речи варьируется от нормы до

существенного ОНР.

Еще в раннем возрасте можно выявить нарушения в развитии. Наиболее

частым первым проявлением дизартрии является наличие псевдобульбарного

синдрома, первые признаки которого можно отметить уже у новорожденного.

Это - слабость крика или его отсутствие (афония), нарушения сосания,

глотания, отсутствие или слабость некоторых врожденных безусловных

рефлексов (сосательного, поискового, хоботкового). Крик у таких детей

тихий, плохо модулированный, нередко с носовым оттенком, иногда в виде

отдельных всхлипываний, которые производятся в момент вдоха. Дети плохо

берут грудь, вяло сосут, при сосании захлебываются, синеют, иногда молоко

вытекает из носа. В тяжелых случаях дети в первые дни жизни вообще не

берут грудь, их кормят через зонд, отмечаются и нарушения глотания.

Дыхание поверхностное, нередко учащенное и аритмичное. Эти нарушения

сочетаются с асимметрией лица, подтеканием молока из одного угла рта,

отвисанием нижней губы, что препятствует захвату соски или соска.

По мере роста ребенка все больше выявляется недостаточная

интонационная выразительность крика, голосовых реакций. Звуки гуления,

лепета отличаются однообразием и появлением в более поздние сроки.

Ребенок длительное время не может жевать, кусать, давится твердой пищей,

не может пить из чашки. Врожденные безусловные рефлексы, которые были

угнетены в период новорожденности, проявляются в значительной степени,

затрудняя развитие произвольной артикуляционной моторики. По мере роста

ребенка в диагностике дизартрии все большее значение начинают

приобретать речевые симптомы: стойкие дефекты произношения,

недостаточность произвольных артикуляционных движений, голосовых

реакций, неправильное положение языка в полости рта, его насильственные

движения, нарушения голосообразования и речевого дыхания, задержанное

развитие речи.

Двигательные нарушения обычно проявляются в более поздних сроках

формирования двигательных функций, особенно таких, как развитие

возможности самостоятельно садиться, ползать с попеременным

одновременным выносом вперед руки и противоположной ноги и с легким

поворотом головы и глаз в сторону вперед вынесенной руки, ходить,

захватывать предметы кончиками пальцев и манипулировать с ними.

Эмоционально-волевая сфера так же нарушена, проявляется в виде

повышенной эмоциональной возбудимости и истощаемости нервной

системы. На первом году жизни такие дети беспокойны, часто плачут,

требуют к себе постоянного внимания. У них наблюдается нарушения сна,

аппетита, предрасположенность к срыгиванию и рвотам, диатезу, желудочно-

кишечным расстройствам. Они плохо приспосабливаются к изменяющимся

метеорологическим условиям. В дошкольном и школьном возрасте они

двигательно рассторможенны, склонны к раздражительности, колебаниям

настроения, суетливости, часто проявляют грубость, непослушание.

Двигательное беспокойство усиливается при утомлении, некоторые склонны

к реакциям истероидного типа: бросаются на пол и кричат, добиваясь

желаемого. Другие пугливы, заторможены в новой обстановке, боятся

трудностей, плохо приспосабливаются к изменению обстановки.

Несмотря на то, что у детей не наблюдаются выраженные параличи и

парезы, моторика их отличается общей неловкостью, неуклюжестью,

недостаточной координированностью, они неловки в навыках

самообслуживания, отстают от сверстников по ловкости и точности

движений, у них с задержкой от своих сверстников развивается готовность

руки к письму, поэтому долго не проявляется интерес к рисованию и другим

видам ручной деятельности, в школьном возрасте у таких детей отмечается

плохой почерк. Выраженые нарушения интеллектуальной деятельности в

виде низкой умственной работоспособности, нарушений памяти, внимания.