ДИСФАГИЯ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ:

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ.

Нарушения глотания являются одним из признаков множества

заболеваний, при диффузных и очаговых поражениях мозга.

Дисфагия встречается у пожилых людей, пожилых пациентов палат

интенсивной терапии, лиц, нуждающихся в постороннем уходе. При

деменции дисфагия развивается у 13-57% пациентов, болезни

Паркинсона – 19-81%, нейродегенеративных заболеваниях - 44-60%.

Нарушения глотания развиваются в 15-17% случаев после удаления

опухолей задней черепной ямки и является одним из

послеопеационных осложнений.

Дисфагия крайне отрицательно влияет на качество жизни, приводит к

тяжелым осложнениям со стороны дыхательной системы, становится

причиной обезвоживания, нарушений энергетического обмена. Она

значительно ухудшает прогноз и усложняет реабилитацию больного.

Разработка клинических рекомендаций заключается в донесении до

врачей определенных правил и стандартов, оказывающих помощь в

диагностике и лечении больных с нарушениями глотания на основе

общих для всех положений.

Дисфагия - (от дис... и греч. phagein - есть, глотать) –

клинический симптом нарушения функции глотания – трудности или

дискомфорт продвижения пищевого комка от ротовой полости до

желудка.

Человек глотает около 600 раз в сутки. В том числе, 200 раз во

время еды, 50 раз во время сна, 350 раз в остальное время.

Большинство глотков делается бессознательно.

Глотание – это последовательность координированных произвольных и

непроизвольных (рефлекторных) движений, обеспечивающих

продвижение содержимого полости рта в пищевод и желудок, сложный

акт согласованной деятельности мускулатуры челюстного аппарата,

мягкого неба и пищевода, совершающийся с участием ядер

продолговатого мозга и коры полушарий.

По Мажанди (Magendie, 1836), акт глотания делится на три фазы,

без перерыва следующие друг за другом: оральную, глоточную и

пищеводную. В настоящее время выделяют четыре фазы.

1. Оральная (ротовая) фаза. Поступление пищи в полость рта, губы

сжимаются. Пища жуется, смешивается со слюной, формируется

пищевой комок.

Признаки нарушения глотания:

- кашель или удушье при глотании

- сложность начала глотания

- слюнотечение

- необъяснимая потеря веса

- изменение пищевых привычек

- периодическая пневмония

- носовые срыгивания

2. Орофарингеальная (ротоглоточная). Пища накапливается на спинке

языка, жевание приостанавливается, пищевой комок подъемом языка

проталкивается через зев в среднюю часть глотки (ротоглотку). При

этом продольные мышцы языка и челюстно-подъязычные мышцы

сокращаются, прижимая последовательно кончик, спинку и корень

языка к твердому небу и толкая язык назад. Мягкое небо

поднимается, чтобы закрыть носоглотку. Глотка и подъязычная кость

двигаются кпереди и вверх. Надгортанник двигается кзади и вниз,

чтобы закрыть вход в трахею. Дыхание прекращается. Глотка

сокращается.

3. Фарингеальная (глоточная). Пищевой комок проскальзывает в

среднюю часть глотки, сокращением среднего и нижнего сжимателя

глотки он охватывается и проталкивается вниз, в этот момент

происходит поднятие гортани с подъязычной костью, благодаря чему

скольжение пищевого комка через среднюю часть глотки в нижнюю

ускоряется. В момент глотания устье пищевода рефлекторно

расширяется и глоточные сжиматели проталкивают пищевой комок

через грушевидные ямки ниже – в пищевод.

4. Эзофарингеальная (пищеводная). Верхний пищеводный сфинктер

расслабляется. Пищевой комок поступает в пищевод. Пищевод

последовательно сокращается. Раскрывается нижний пищеводный

сфинктер. Пищевой комок поступает в желудок

Признаки нарушения глотания:

- ощущение «застревания» пищи за грудиной

- ротовые или носовые срыгивания

- изменение пищевых привычек

-повторяющаяся пневмония

Клиническая

диагностика дисфагии

Важнейшим фактором диагностики дисфагии является тщательное

обследование пациента с патологией нервной системы, которое

должно решать следующие задачи:

- определение этиологии и механизма нейрогенной дисфагии;

- определение ранней индивидуальной стратегии питания больного

(через рот или необходима заместительная терапия);

- профилактика и выявление возможных осложнений дисфагии;

- разработка программы лечебно-реабилитационных мероприятий.

В остром периоде заболеваний центральной нервной системы

(например, при нарушениях мозгового кровообращения) почти все

пациенты поступают с подозрением на дисфагию. Соответственно

алгоритм обследования будет зависеть от тяжести общего состояния

пациента и возможности осуществления контакта с ним.

При тяжелом общем состоянии пациента, в зависимости от

результатов проведенных реанимационных и диагностических

манипуляций на момент определения состоятельности глотания,

пациент может иметь установленную трахеостомическую трубку.

Дисфагия у пациента с поражением центральной нервной системы в

острый период течения заболевания ставится при возможности

контакта с пациентом на основании жалоб, анамнестических данных,

клинико-функционального обследования и исключения других

заболеваний. При затруднении контакта с пациентом – на основании

данных клинико-функционального обследования и исключения других

заболеваний.

Центральной частью всех определений дисфагии является описание

симптомов, появляющихся во время питья и приема пищи:

- затруднения жевания

- нарушение гигиены рта

- слюнотечение или неспособность сглатывать слюну

- «смазанная» речь

- выпадения пищи изо рта во время еды

- кашель (сразу или с задержкой) или прочистка горла (до, во

время или после глотка)

- поперхивание (изменения цвета лица или слезящиеся глаза)

- усиление одышки

- изменение качества голоса во время или после глотания, (голос

влажный», «булькающий», хрипота, временная потеря голоса)

- срыгивание

- затрудненное или прерывистое дыхание после глотания

- увеличение продолжительности акта еды

- тревожность по поводу приема пищи

При сборе анамнеза необходимо уточнить:

1. Приём какой пищи нарушает глотание (затруднения при

проглатывании жидкой пищи более характерна для глоточной, а

твердой - для пищеводной дисфагии).

2. Время между глотанием и появлением чувства «кома». Чувство

«кома» в горле в большинстве случаев исключает механическую

причину дисфагии.

3. Характер нарастания симптомов.

4. Уменьшение массы тела

5. Наличие срыгивания и изжоги.

6. Кашель во время еды, питья.

7. Симптомы, характерные для системных заболеваний, включая

железодефицитную анемию.

Клиническое обследование:

- тщательный осмотр области шеи, ротовой полости, ротоглотки,

гортани, исследование полости рта, зубов и десен, пальпация

регионарных лимфоузлов, что важно для уточнения многих причин

дисфагии, включая злокачественные опухоли;

- оценка чувствительности слизистой гортаноглотки прикосновением

шпателя к слизистой оболочке гортани, глотки, надгортанника.

Сохранность чувствительности и степень её нарушения определяется

двигательной реакцией мышц ротоглотки:

а) живое сокращение мышц, смыкание голосовых складок, движение

надгортанника в полном объеме - реакция сохранена;

б) вялая, ослабленная реакция-реакция частично сохранена;

в) реакция отсутствует.

- исследование глоточного рефлекса, при этом следует иметь в

виду, что наличие глоточного рефлекса не исключает диагноз

дисфагии (например, при псевдобульбарном синдроме); снижение или

даже отсутствие глоточного рефлекса отмечается у курящих, не

имеющих проблем с глотанием;

- оценка функции глотания является неотъемлемой и обязательной

частью неврологического осмотра.

Факторы, влияющие на развитие и проявления дисфагии:



Тяжесть состояния пациента. Уровень сознания. Уровень

тяжести состояния пациента.



Локализация очага поражения головного мозг. Определение

ведущего неврологического синдрома (бульбарный,

псевдобульбарный). Дизартрия. Дисфония. Птоз, диплопия.

Слюнотечение. Нарушение чувствительности слизистой ротовой

полости и гортаноглотки. Нарушение рефлекторной активности

гортаноглотки. Нарушение двигательной функции

артикуляционного аппарата.



Состояние функции дыхательных путей. Кашель. Состояние

сатурации кислорода. Хрипы. Наличие подтвержденной

пневмонии. Наличие/отсутствие трахеостомы.

Фибролярингоскопия. Фиброларинготрахеоскопия.



Состояние постуральной функции. Активность в поддержании

позы (головы, туловища, конечностей). Состояние двигательной

функции туловища и конечностей.



Состояние ротовой полости и ЖКТ. Состояние зубов, прикуса.

Состояние слизистых тканей двенадцатиперстной кишки, желудка

и пищевода.



Другие клинические симптомы. Анемия.



Функциональной состояние. Двигательный режим. Толерантность

к нагрузкам (истощаемость).



Способ питания. Наличие зонда. Энтеральное. Парентеральное.



Характер питания. Консистенция пищи. Кратность принятия

питательных продуктов.



Способность пациента к сотрудничеству. Степень нарушения

высших психических функций (память, внимание, мышление,

речь). Степень нарушения психоэмоционального состояния

(уровень тревоги, депрессии).

По степени тяжести и уровню сознания можно выделить четыре модели

пациентов, состояние которых определяет особенности их

обследования.

1. Пациент с нарушением сознания без трахеостомической трубки.

2. Пациент с нарушением сознания с трахеостомической трубкой.

3. Пациент в сознании с трахеостомической трубкой.

4. Пациент в сознании без трахеостомической трубки.

Инструментальные методы

диагностики

Фиброларинготрахеоскопия

Наиболее информативным методом для оценки динамики расстройств

глотания является фиброларинготрахеоскопия. Она позволяет оценить

положение надгортанника и объем его движений при глотании,

чувствительность слизистой оболочки гортаноглотки и

визуализировать затекание слюны в трахею, оценить подвижность

голосовых складок при дыхании и попытке фонации, объем движения

черпаловидных хрящей, качество смыкания голосовой щели при

глотании, выявить наличие отека и воспалительных изменений

слизистой оболочки гортани, осмотреть подскладочное пространство

и оценить проходимость трахеи.

Эзофагоскопия

Выполняется с помощью фиброоптического эндоскопа, проводимого

через рот в желудок с детальной визуализацией верхних отделов

желудочно-кишечного тракта. Позволяет определить наличие спазма

пищевода, псевдоахалазии, связанной с опухолью пищеводно-

желудочного соединения, механического препятствия пассажу болюса

по пищеводу, провести биопсию с целью цитологического

исследования материала на ранней стадии.

Рентгенологическое исследование

Рентгеновское исследование грудной клетки позволяет оценивать

состояние легких. Особенно информативно рентгеновское

исследование пищевода с глотанием бария (проводится в первые 48

ч). Бариевая эзофагография (проводится в положении лежа и стоя)

позволяет обнаружить сужение просвета пищевода и идентифицировать

причины обструкции, наличие мембран и колец, Исследование с

применением контраста в период проглатывания является наиболее

приемлемым начальным тестом, оно полезно для выявления ахалазии и

диффузного спазма пищевода. Рентгенологическое исследование

пищевода может также быть полезным в тех случаях, когда

результаты эндоскопии оказались неинформативными.

Видеофлюороскопия

Золотой стандарт диагностики дисфагии и подбора консистенции

пищевых болюсов. Это динамическая флюроскопическая оценка

оральной, орально — трансферной, фарингеальной и частично

эзофагальной (пищеводной) стадий глотания. Можно выявить

аспирацию до, во время и после глотания. Однако имеет

существенные ограничения, связанные с использованием

радиоактивных изотопов. Обычно это исследование проводят после

рентгеновского, но с перерывом не менее 12 часов. Именно этого

времени достаточно для очищения пищевода от бария. Позволяет

определить локализацию дисфагии, возможную причину (наличие

мышечного спазма пищевода).

Фарингеальная или эзофагеальная манометрия

Пищеводная манометрия – менее диагностический доступный метод,

чем рентгенологическое исследование с контрастом и эндоскопия,

однако в отдельных случаях может оказаться полезным. Метод

основан на измерении давления в просвете пищевода с помощью

датчиков давления или перфузионной методики. Манометрия показана

тогда, когда предполагается, что причина дисфагии – пищеводная,

но она не была выявлена ни с помощью рентгенологического метода,

ни при проведении эндоскопии. Тремя главными причинами дисфагии,

которые можно выявить при манометрии, являются: ахалазия,

склеродермия (неэффективная перистальтика пищевода) и спазм

пищевода.

Пульсовая оксиметрия позволяет определить дефицит потребления

кислорода, связанный с аспирацией и нарушением поступления

кислорода при дыхании.

Электромиография позволяет оценить вклад мышечной дисфункции в

развитие дисфагии.

Развернутый анализ крови, который выявит возможную анемию (может

быть связана с рецидивирующей кровопотерей и карциномой пищевода,

как системного заболевания) и определить уровень мочевины в крови

характерного для синдрома дегидратации.

Ультрасонография и КТ сканирование средостения редко используются

при диагностике дисфагии, но могут быть применены для определения

проблем средостения и аневризмы аорты.

Для более точной постановки диагноза дисфагии может потребоваться

консультация оториноларинголога и гастроэнтеролога.

Лечение и реабилитация больных с

дисфагией

Лечение дисфагии проводится в комплексе с основным заболеванием,

послужившим причиной ее развития.

Реабилитация показана для всех пациентов с дисфагиями при

заболеваниях ЦНС. Пациенты нуждаются в наблюдении и проведении

лечебно-реабилитационных мероприятий мультидисциплинарной

командой, включающей: нутритивную поддержку, физические

тренировки и физиотерапию, логопедическую коррекцию, терапию

боли, психологическую коррекцию.

До скринингового тестирования больному не предлагается НИЧЕГО

перорально. При возникновении подозрений на наличие дисфагии

показан осмотр логопедом. Если логопед считает невозможным

пероральное питание, над постелью больного вывешивается табличка

«НИЧЕГО через рот», а в дальнейшем вывешиваются рекомендации по

кормлению.

Прием пероральных форм лекарств больной должен осуществлять в

присутствии и, если необходимо, с помощью медперсонала, запивая

их небольшими глотками воды в положениях полусидя или лежа на

боку с приподнятым подбородком, при которых аспирация менее

вероятна. Отклонение головы назад может быть использовано как

компенсаторный метод при негрубых нарушениях оральной фазы

глотания для эффективной очистки ротовой полости при сохранной

фарингеальной фазе. При наличии даже негрубого нарушения

фарингеадьной фазы следует, наоборот, опускать подбородок вниз,

что толкает корень языка назад и улучшает защитное положение

надгортанника. Это же движение компенсирует замедление инициации

фарингеального глотка, пскольку суживает вход в гортань и

предотвращает вхождение болюса в дыхательные пути.

В случае применения назогастрального питания следует помнить о

том, что длительное назогастральное питание грозит такими

осложнениями как назофарингит, эзофагит, стриктура пищевода,

носоглоточный отек.

Реабилитационные мероприятия при дисфагии должны включать:

· правильный выбор способа кормления пациента.

· расчет энергетической ценности модифицированных по консистенции

продуктов и подбор питательных смесей для нутритивной поддержки.

· гигиенический уход за полостью рта.

· логопедическую коррекцию, направленную на подбор консистенции

пищи, способов стимуляции чувствительности слизистых оболочек

полости рта,стимуляцию и растормаживание акта глотания,

восстановление дыхания, речи.

· лечебную логопедическую гимнастику, направленную на правильное

позиционирование, стимуляцию активного глотания, нормального

дыхания, восстановления повышения функциональной активности мышц,

участвующих в акте глотания и приема пищи – жевательных,

мимических, мышц языка.

· физиотерапевтические методы терапии, при этом методом выбора

при нейрогенной дисфагии является внутриглоточная

электростимуляция глотательного рефлекса.

· иглорефлексотерапию

· хирургическую коррекцию (по показаниям), направленную на

создание альтернативных путей кормления пациента

· психологическую коррекцию

· бытовую коррекцию, направленную на коррекцию или создание

условий , облегчающих прием пищи пациентом самостоятельно в

условиях сниженной или нарушенной функции.

Различная техника обучения и переобучения глотанию

разрабатывается для того, чтобы облегчить его нарушенный процесс.

Она включается укрепляющие упражнения, стимуляцию биологической

обратной связи, температурную и вкусовую стимуляцию.

Методы реабилитации больных с

нейрогенной дисфагией

I. Подготовительный

Подготовка ротовой полости к акту глотания (очистка и увлажнение

губкой), снимание или установка съемных протезов.

II. Метод «Разглатывание»

После обследования больного проводится подбор оптимальной по

консистенции пищи для больного в данный момент. В дальнейшем

применяется пища разной консистенции, постепенное увеличение

объема однократного приема.

Выбор нужного объема глотка, количество пищи через рот для

однократного приема.

Выбор температурного режима питания (от комнатной температуры до

льда (мороженое), если нет диабета; от комнатной температуры - до

50 градусов тепла).

Восстановление вкусовых ощущений (на протяжении всего

реабилитационного периода).

Подбор величины ложки (восстановление чувствительности рта).

III. Метод заместительной терапии

Постановка назогастрального зонда (в дальнейшем - наложение

чрескожной эндоскопической гастростомы).

Парентеральное питание.

IV. Постуральный метод – выбор оптимальной позы для принятия пищи

в данный момент.

V. Тренировочный метод

Тренировочные упражнения для укрепления мыщц, которые участвуют в

процессе глотания.

Восстановление контроля над глотком.

Глотание различной по консистенции пищи и жидкости.

Работа с больным осуществляется членами мультидисциплинарной

бригады (МДБ), обученными методам оказания специальных пособий

при дисфагии, совместно родственниками пациентов. Здесь

необходимо подчеркнуть, что хотя в основном пациентов с дисфагией

ведут логопеды, но в этом им должны помогать и другие члены МДБ:

врач по ЛФК и врач по ФЗТ, которые своими действиями могут

значительно ускорить регресс нарушения глотания.