ЛФК ПРИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЕ

Ведущую роль в патогенезе бронхиальной астмы играет повышенная реактивность

бронхов, которая приводит к их периодической обратимой обструкции. Она проявляется:

1) повышением сопротивления дыхательных путей,

2) перерастяжением легких,

3) гипоксемией, вызванной очаговой гиповентиляцией и несоответствием между

вентиляцией и перфузией легких,

4) гипервентиляцией.

Патологические изменения, приводящие к обструкции дыхательных путей.

Обструкция дыхательных путей — наиболее характерный признак бронхиальной астмы.

Патологические изменения, приводящие к сужению бронхов, затрагивают слизистую

оболочку, подслизистый и мышечный слои бронхиального дерева. Патологический

процесс распространяется от трахеи и крупных бронхов к терминальным бронхиолам. К

сужению бронхов приводит спазм гладких мышц, отек и воспаление слизистой,

образование слизистых пробок. Обструкция усиливается во время выдоха, поскольку при

этом происходит динамическое сужение дыхательных путей. Из-за сужения бронхов часть

воздуха задерживается в альвеолах (эффект воздушной ловушки), что приводит к

перерастяжению легких и неполному выдоху. Избыточное сопротивление дыхательных

путей приводит к увеличению работы дыхательных мышц, в акт дыхания включаются

вспомогательные

мышцы,

появляется

одышка.

Изменения

стенки

бронхов.

При

бронхиальной

астме

уменьшается

количество

клеток

мерцательного

эпителия,

увеличивается

количество

и

наблюдается

гиперплазия

бокаловидных

клеток,

секретирующих слизь. Кроме того, возникают эозинофильная инфильтрация, отек и

утолщение базальной мембраны. В подслизистом слое также наблюдаются инфильтрация

эозинофилами, нейтрофилами, лимфоцитами и макрофагами, гипертрофия желез, отек.

Отмечается гипертрофия мышечного слоя бронхов. Наиболее вероятная причина острых

кратковременных приступов бронхиальной астмы — бронхоспазм. Длительные и плохо

поддающиеся лечению приступы бронхиальной астмы обусловлены закупоркой бронхов

слизистыми пробками и отеком слизистой бронхов. Образование слизистых пробок. При

бронхиальной астме в дыхательных путях образуется густая, вязкая слизь. Она может

частично 46 или полностью закупоривать просвет бронхов. Чем длительнее и тяжелее

приступ, тем более вязкой становится слизь из-за дегидратации. В патологический

процесс могут быть вовлечены крупные, средние и мелкие бронхи, однако чаще всего на

первый план выступает обструкция мелких бронхов. Шумное, свистящее дыхание

наблюдается при обструкции крупных бронхов, а приступы одышки и кашля более

характерны для обструкции мелких бронхов. Обструкция бронхов во время приступа

бронхиальной астмы приводит к увеличению остаточного объема, уменьшению ЖЕЛ и

повышению общей емкости легких. Выраженность этих изменений зависит от тяжести

приступа. Остаточный объем во время приступа может превышать значение общей

емкости легких в межприступный периодОбструкция бронхов во время приступа

неравномерна, поэтому одни участки легких вентилируются лучше, другие — хуже. В

норме перфузия плохо вентилируемых участков снижается. При бронхиальной астме это

происходит далеко не всегда, равновесие между вентиляцией и перфузией нарушается,

что приводит к снижению paO2 . В легких случаях это может быть единственным

изменением газового состава крови. Уровень paCO2 зависит от вентиляции альвеол.

Легочные объемы при бронхиальной астме разной степени тяжести. ОЕЛ – общая емкость

легких, ОО – остаточный объем, ФОЕ – функциональная остаточная емкость легких 47

легких и среднетяжелых приступах бронхиальной астмы возникает гипервентиляция,

которая приводит к уменьшению paCO2 и дыхательному алкалозу. При тяжелых и

длительных приступах, напротив, развивается гиповентиляция, повышается paCO2 и

возникает дыхательный ацидоз. Перерастяжение легких и снижение парциального

давления кислорода в альвеолах вызывают сужение капилляров альвеол и повышение

давления в легочной артерии. Чем тяжелее приступ бронхиальной астмы, тем более

выражена легочная гипертензия.

Задачи ЛФК при бронхиальной астме:

• ликвидировать или уменьшить обструкцию (закупорку) бронхов;

• восстановить оптимальную биомеханику внешнего дыхания;

• увеличить силу дыхательных мышц и подвижность грудной клетки;

• восстановить баланс между процессами возбуждения и торможения в ЦНС;

• научить больного приемам расслабления, аутогенной тренировки, создать

мотивацию к самостоятельным занятиям, обучить самоконтролю;

• научить приемам «кашлевой дисциплины»;

• улучшить дренажную функцию бронхов;

• предотвратить возможное развитие эмфиземы.

Показания к назначению ЛФК: Лечебная гимнастика показана всем больным с БА

вне приступа. Противопоказания к назначению ЛФК:

легочно-сердечная недостаточность III степени;

астматический статус;

тахикардия более 120 уд/мин;

одышка более 25 дыханий в минуту;

температура выше 38 °С.

Негимнастические средства (физические тренировки, закаливание, тренажеры и

др.) противопоказаны при тяжелом прогрессирующем течении бронхиальной астмы, при

наличии резких обструктивных нарушений, выраженной эмфиземе легких, легочной или

сердечной недостаточности 2-й степени, при обострении бронхиальной астмы или

сопутствующих заболеваний. Бронхиальная астма физического усилия. У большинства

больных бронхиальной астмой неадекватная физическая нагрузка вызывает бронхоспазм.

Чем тяжелее бронхиальная астма, тем более вы- 48 раженный бронхоспазм вызывает

неадекватная физическая нагрузка. У части больных приступы бронхиальной астмы

развиваются только после физической нагрузки. Частота и выраженность приступов

бронхиальной астмы, вызванных физической нагрузкой, зависят от характера и величины

этой нагрузки. Чаще всего бронхоспазм возникает при быстром беге, реже — при ходьбе и

езде на велосипеде. Плавание обычно не вызывает бронхоспазма. Бронхоспазм обычно

развивается через 5–10 мин. после начала нагрузки и исчезает в покое, реже он

сохраняется более 1 ч или усиливается после окончания физической нагрузки. Повторная

нагрузка менее чем через 2 ч обычно переносится легче, чем предшествующая. Одной из

причин бронхиальной астмы физического усилия, повидимому, является охлаждение

дыхательных путей, вызванное гипервентиляцией. Определенную роль в патогенезе

заболевания играют медиаторы воспаления, однако сам механизм развития бронхоспазма

под влиянием охлаждения пока неизвестен. Лечение в основном направлено на

профилактику приступов. Определяют характер, величину и продолжительность нагрузки,

приводящей к бронхоспазму. Подбирают такую нагрузку, которая хорошо переносится

больным. Рекомендуют, чтобы периоды интенсивной физической нагрузки были

короткими, между ними больной обязательно должен отдыхать. Если улучшение не

наступает, перед физической нагрузкой рекомендуют применять бронходилататоры в виде

дозированного аэрозоля за 15–20 мин. до нагрузки. Это наиболее эффективный способ

лечения бронхиальной астмы физического усилия. Методика лечебной физкультуры В

условиях стационара курс ЛФК разделяют на вводный (ориентировочный), основной

(тренировочный) и заключительный периоды. Вводный период продолжается 3–5 дней.

Проводится функциональное тестирование пациента, оценка толерантности к физической

нагрузке, выявление индивидуальных реакций на физические упражнения. Применяются

простейшие упражнения с небольшой нагрузкой, дозированная ходьба, разучиваются

основные упражнения дыхательной гимнастики (дозирование нагрузки зависит от степени

49 тяжести заболевания). Начинают лечебную гимнастику с изменения дыхательного

стереотипа, обучения «полному» дыханию, при котором на вдохе передняя стенка живота

выпячивается с одновременным расширением грудной клетки. Во время выдоха грудная

клетка опускается, живот втягивается. Основной период продолжается не более 2 недель.

Применяются дыхательные упражнения общеукрепляющие, на расслабление и «звуковая»

гимнастика. ИП — лежа на спине с приподнятым головным концом кровати, сидя на

стуле, облокотившись на его спинку, стоя. Применяют упражнения, направленные на

изменение соотношения дыхательных фаз: сначала тренируют удлинение вдоха по

отношению к выдоху, а в последующем удлиняют выдох; в результате больной осваивает

глубокий вдох и удлиненный выдох. «ЗВУКОВАЯ» ГИМНАСТИКА — это специальные

дыхательные упражнения с произнесением звуков. Начинают с произнесения «ммм»,

после чего следует выдох с произнесением «пфф». Произнесение звуков вызывает

вибрацию голосовых связок, которая передается на трахею, бронхи, легкие, грудную

клетку,

и

это

способствует

расслаблению

спазмированных

бронхов,

бронхиол.

Наибольшая сила воздушной струи развивается при звуках «п», «т», «к», «ф», средняя —

при звуках «б», «г», «д», «в», «з»; наименьшая – при звуках «м», «к», «л», «р».

Рекомендуют произносить рычащий звук «р-р-р-р» — на выдохе, начиная от 5–7 до 25–30

с и звуки «бррох», «бррфх», «дррох», «дррфх», «бррух», «бух», «бат», «бак», «бех», «бах».

«Звуковая» гимнастика помогает выработать соотношение продолжительности фаз вдоха

и выдоха 1:2. Следует обучить больного после вдоха через нос делать небольшую паузу и

выдыхать воздух через открытый рот с последующей более удлиненной паузой. На

занятиях соблюдают соотношение дыхательных и общеукрепляющих упражнений в

соотношении 1:1. Продолжительность процедуры — от 10 до 30 мин., самостоятельные

занятия — 2–3 раза в день. Заключительный период — последние 3–5 дней стационарного

лечения.

Он

используется

для

разучивания

комплекса

физических

упражнений,

рекомендованного к применению в домашних условиях. Даются подробные рекомендации

по изменению образа жизни, использованию средств ЛФК после окончания курса лечения

в поликлинических условиях. Выполнение упражнений основного периода рекомендуется

в течение всей жизни. К ним постепенно могут быть добавлены ходьба 50 или бег трусцой

до 5 км в день, с учащением пульса до 100–120 уд/мин. При появлении предвестников

приступа бронхиальной астмы больному рекомендуют удобно сесть, положить руки на

стол, максимально расслабить мышцы туловища, ног, дышать поверхностно для того,

чтобы глубокий вдох не раздражал нервные окончания в бронхах и не усиливал их спазм.

На 4–5 сек. во время выдоха – задержать дыхание. В межприступном периоде больного

обучают также умению задерживать дыхание во время умеренного выдоха. При

выполнении дыхательных упражнений следует регулировать соотношение фаз дыхания с

помощью счета: вдох — 1, 2; выдох — 3, 4, 5, 6; пауза — 7, 8.

К концу курса продолжительность выдоха желательно увеличить до 30–40 секунд.

В конце занятия необходимо снова подсчитать частоту пульса и частоту дыхания, оценить

переносимость физической нагрузки больным, при необходимости внести коррективы в

комплекс упражнений к следующему занятию. По мере улучшения состояния в занятия

включаются все больше динамических дыхательных упражнений, которые тренируют

согласованность фаз движения и дыхания. Общая нагрузка возрастает, занятия проводятся

чаще. Появляются дополнительные задачи: тренировка дыхательной мускулатуры и

повышение физической работоспособности. Вводятся также упражнения для укрепления

мышц передней брюшной стенки, участвующих в выдохе. Выполняются упражнения с

предметами и дыхательные упражнения с сопротивлением.