ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ

ГЛОТКИ

Клиническая анатомия глотки



Глотка (pharyx) является начальной частью пищеварительного

тракта и дыхательных путей. Она представляет собой полый

мышечный орган, расположенный позади полости носа, рта и

гортани на уровне 1-6 шейного позвонков. Нижний отдел

глотки переходит в пищевод.



Стенки глотки состоят из 4 оболочек: слизистой, фиброзной,

мышечной и адвентиции



Задняя стенка глотки расположена впереди шейных

позвонков. В этой области между фасцией глотки и фасцией

позвоночника имеется заглоточное пространство, заполненное

рыхлой клетчаткой и лимфоидной тканью, которая особенно

выражена у детей. Сообщение этого пространства со

средостением имеет важное клиническое значение при

развитии заглоточного абсцесса.



Латеральные стенки глотки граничат с сосудисто-нервным

пучком шеи.

Анатомически глотка делится на 3 отдела: носоглотку, ротоглотку и

гортаноглотку.



Носоглотка — верхняя часть глотки, передней границей которой являются

хоаны и край сошника. Позади носоглотки расположены 1 и 2 шейные

позвонки. Нижней границей носоглотки является мысленное продолжение

плоскости твердого неба кзади. Слизистая оболочка этого отдела глотки, как и

слизистая полости носа, покрыта многослойным плоским мерцательным

эпителием и содержит большое количество слизистых желез.

На боковых стенке носоглотки расположены устья слуховых труб, вокруг них

находится скопление лимфоидной ткани — парные трубные миндалины. В своде

носоглотки расположена третья непарная глоточная миндалина —аденоиды,

состоящая из 5-9 валикообразных скоплений лимфоидной ткани длиной до 25

мм. Наибольшая иммунологическая активность глоточной миндалины

отмечается до 5 лет, в связи с чем аденотомия у маленьких детей не желательна.

При наличии недостаточности иммунной системы отмечается увеличение

аденоидов, что приводит к закрытию просвета хоан и затрудне нию носового

дыхания. Максимальных размеров глоточная миндалина достигает к 12 годам,

после 15 лет начинается ее атрофия, к 20-25 годам сохраняются лишь

небольшие участки.



Ротоглотка — средняя часть глотки, расположенная на уровне 3-4 шейных

позвонков, ограничена только задней и боковыми стенками. В этом отделе

глотки происходит перекрест дыхательного и пищеварительного путей.

Спереди ротоглотка сообщается с полостью рта через отверстие, называемое

зевом. Границами зева являются сверху мягкое небо, язычок, по бокам —

передние и задние дужки, между которыми расположены парные небные

миндалины. Нижней границей ротоглотки является корень языка.

Клиническая физиология глотки



В глотке происходит перекрест дыхательного и пищеварительного путей, и при этом она выполняет следующие

функции: акт глотания — прием пищи, вкусовую, дыхательную, голосо- и речеобразующую и защитную.



Глотка выполняет вкусовую функцию благодаря вкусовым нервным окончаниям, расположенным в слизистой

оболочке мягкого неба и корня языка.



Дыхательная функция глотки осуществляется всеми ее отделами. Носоглотка в спокойном состоянии

открывается в сторону рта и проводит воздух. Во время разговора и пения, при нарушении носового дыхания и

увеличении аденоидов воздух поступает только в средний и нижний отделы глотки. Исключение носоглотки из

акта дыхания бывает чаще у детей, что приводит к нарушению развития лицевого скелета, изменениям со

стороны центральной нервной системы и внутренних органов. В связи с этим необходимо уделять должное

внимание дыхательной функции, и в случае необходимости принимать меры для ее восстановления.



Защитная функция глотки. В глотке продолжается очищение воздуха от пыли, которая удаляется при

отхаркивании или проглатывается. Согревание и увлажнение воздуха так же осуществляется всеми отделами глотки.



При попадании в глотку резких раздражающих веществ (химических и термических), инородного тела (кость,

гвоздь, булавка, стекло) наступает спазм мускулатуры глотки, задерживающий продвижение предмета в более

глубокие отделы и пищевод. Рвотный рефлекс способствует удалению инородного тела.



Особое место в выполнении защитной функции глотки занимает лимфаденоидная ткань и, в частности, небные

миндалины, защищающие организм от патогенной флоры. Однако, в осуществлении этого процесса



принимает участие система лимфатических органов в целом: селезенка, костный мозг, вилочковая железа,

лимфатические узлы и сосуды и лимфаденоидные образования глотки, а так же лимфосистема кишечника.

Миндалины, расположенные у входа в дыхательный и пищеварительный пути, играют важную роль в

формировании местного и общего иммунитета. Этот процесс объединяет фагоцитоз, выработку различных

иммуноглобулинов класса А, интерферона, лизоцима. В небных миндалинах происходит образование антител,

уничтожающих бактерии и вирусы.



Голосо- и речеобразующая функция осуществляется на выдохе за счет изменения объема и формы глотки,

движения мягкого неба. При произношении гласных звуков мягкое нёбо отгораживает носоглотку от полости

рта. Согласные звуки произносятся при опущенном нёбе. Врож денные дефекты мягкого неба, нарезы и

параличи, увеличение аденоидов приводит к развитию открытой и закрытой гнусавости. Для устранения этих

дефектов необходимо оперативное вмешательство, занятия с врачом — дефектологом.

Методы исследования ГЛОТКИ



Исследование глотки начинают со сбора анамнеза, уточнения субъективных ощущений,

нарушения физиологических функций.



Наружный осмотр проводят, обращая внимание на выражение лица, цвет кожных

покровов, состояние подчелюстной области. При пальпации подчелюстных лимфоузлов

и области шеи необходимо слегка наклонить го

лову обследуемого и обратить внимание

на размеры, количество, болезненность и подвижность лимфатических узлов.



Исследование носоглотки (эпифарингоскопия) обычно выполняется ЛОР врачом, но

фельдшер так же должен быть знаком с этой манипуляцией.



Цель исследования: определение состояния слизистой оболочки носоглотки, устья

слуховых труб, размеров аденоидов.



Необходимое оснащение: источник света, лобный рефлектор, носоглоточное зеркало,

спиртовка.



В норме сошник расположен по средней линии, хоаны свободны, задние концы носовых

раковин не выходят за их пределы. Слизистая оболочка розовая, гладкая, на боковых

стенках определяются устья слуховых труб. Аденоиды находятся на задневерхней стенке

носоглотки и не доходят до верхнего края сошника.



Исследование ротоглотки (мезофарингоскопия) является важной диагностической

манипуляцией, которая обязательно должна быть освоена фельдшером.



Цель исследования: определить состояние полости рта, небных миндалин и задней стенки

глотки. Необходимое оснащение: источник света, лобный рефлектор, лоток, шпатель.



В норме слизистая оболочка мягкого неба, язычка, передних и задних дужек гладкая,

розового цвета, дужки контурируются. Размеры миндалин определяют, мысленно

разделив пространство между серединой небной дужки и серединой языка на три части.

Миндалина в норме плотная, гладкая, розовая. Содержимое лакун при отсутствии

воспалительного процесса скудное или отсутствует. Задняя стенка глотки розовая,

ровная, влажная.



Пальцевое исследование носоглотки проводится для определения размеров

аденоидов у детей дошкольного возраста в тех случаях, когда в связи с негативным

поведением ребенка невозможен осмотр носоглоточым зеркалом. Процедура

выполняется врачом, помощник крепко фиксирует руки, ноги и голову ребенка.



В норме слизистая оболочка гортаноглотки розовая, гладкая. На корне языка

расположена язычная миндалина. Надгортанник выглядит в виде лепестка бледно-

розового цвета. Между надгортанником и корнем языка рас положены складки. По

бокам от гортани видны углубления — грушевидные синусы.



Бактериологическое исследование глотки показано при наличии

воспалительных процессов различной этиологии. Процедура выполняется

средним медицинским работником.



Цель исследования: получение материала для исследования на флору и

чувствительность к антибиотикам.



Необходимое оснащение: источник света, лобный рефлектор, пробирка со

стерильным ватным тампоном, спиртовка, лоток, шпатель.



Рентгенологическое исследование глотки производится в боковой проекции в

состоянии максимального разгибания головы.



Рентгеноангиографияиспользуется для диагностики опухолей носоглотки.

Воспалительные заболевания глотки

Первичные (банальные) тонзиллиты



Катаральный тонзиллит — самая легкая форма заболевания, имеющая следующие клинические признаки:



ощущение жжения, сухости, першения в горле;



болезненность при глотании слабо выраженная;



температура субфебрильная;



умеренно выраженная интоксикация;



увеличение регионарных лимфатических узлов; Продолжительность заболевания 3-5 дней. При

фарингоскопии определяется:



разлитая гиперемия миндалин и небных дужек;



небольшое увеличение миндалин;



местами определяется пленка слизисто-гнойного экссудата. Фолликулярный ТОНЗИЛЛИТ имеет следующие

признаки:



начало острое с повышения температуры до 38-39°;



сильная боль в горле при глотании;



иррадиация боли в ухо;



интоксикация выражена, особенно у детей, — снижение аппетита, рвота, помрачение сознания, явления

менингизма;



значительные гематологические изменения — нейтрофильный лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг,

ускоренная СОЭ;



увеличение и болезненность региональных лимфатических узлов. Продолжительность заболевания 5-7 дней.



При фарингоскопии определяется:



выраженная гиперемия и инфильтрация мягкого неба и дужек;



увеличение и гиперемия миндалин, бугристая поверхность в первые дни заболевания;



множественные желтовато-белые точки величиной 1-3 мм на 3-4 день болезни.

Лакунарный тонзиллит часто протекает более тяжело, чем фолликулярный.

Воспаление развивается, как правило, в обеих миндалинах, однако, на одной

стороне может быть картина фолликулярной ангины, а на другой — лакунарной.

Объясняется это более глубоким поражением всех лимфоидных фолликулов.

Поверхностно расположенные фолликулы дают картину фолликулярной ангины.

Фолликулы, находящиеся в глубине миндалины, заполняют своим гнойным

содержимым расположенные рядом лакуны. При обширном процессе гной

выходит на поверхность миндалины в виде островков или сливных налетов.

Клинически признаки лакунарного тонзиллита следующие:



сильная боль в горле при глотании пищи и слюны;



иррадиация боли в ухо;



озноб, повышение температуры тела до 39-40°;



слабость, разбитость, нарушение сна, головная боль;



боль в пояснице, суставах, в области сердца;



выраженные гематологические изменения;



значительное увеличение и болезненность регионарных лимфатических узлов и

селезенки. Продолжительность заболевания 10-12 дней.

При фарингоскопии определяются:



выраженная гиперемия и увеличение миндалины;



желтовато-белые налеты, расположенные в устьях лакун, которые легко снимаются

шпателем;



-

островки гнойных налетов, иногда покрывающие значительную

поверхность миндалины.

Паратонзилит в большинстве случаев является осложнением ангины у больных

хроническим тонзиллитом и возникает в результате проникновения вирулентной

инфекции в околоминдаликовую клетчатку. Причинами развития паратонзиллита в

большинстве случаев являются снижение иммунитета и неполноценное или рано

прекращенное лечение ангины. Распространение воспалительного процесса за пределы

капсулы миндалины свидетельствует о прекращении ее защитного действия, то есть о

переходе в стадию декомпенсации.

Клинические проявления заболевания:



постоянная боль при глотании, усиливающаяся при попытке проглотить слюну;



иррадиация боли в ухо, зубы, усиливающаяся до отказа от пищи и питья;



возникновение тризма — спазма жевательной мускулатуры;



невнятная, гнусавая речь;



вынужденное положение головы (набок), возникающее в результате воспаления мышц

глотки, шеи и шейного лимфаденита;



выраженная интоксикация — головная боль, чувство разбитости,

фебрильная температура;



значительные гематологические изменения воспалительного характера.

Фарингоскопия обычно затруднена из-за тризма, при осмотре ощущается неприятный

гнилостный запах изо рта. Характерной картиной является асимметрия мягкого неба за

счет смещения одной из миндалин к средней линии. В зависимости от расположения

абсцесса в околоминдаликовой клетчатке выделяют перед неверхний, передненижний,

боковой и задний околоминдаликовый абсцесс. При передневерхнем паратонзиллите

отмечается резкое выбухание верхнего полюса миндалины, который вместе с дужками

и мягким небом представляет собой шаровидное образование. В области наибольшего

выпячивания отмечается флюктуация.

В течение заболевания различают две стадии — инфильтрации и абсцедирования. Для

решения вопроса о наличии гноя производят диагностическую пункцию.

Заглоточный абсцесс представляет собой гнойное воспаление лимфатических

узлов и рыхлой клетчатки между фасцией глотки и предпозвоночной фасцией,

которые сохраняются у детей до четырехлетнего возраста. В младшем возрасте

заболевание возникает в результате заноса инфекции в заглоточное пространство

при остром рино-фарингите, ангине, острых инфекционных заболеваниях на

фоне ослабленного иммунитета. У детей старшего возраста причиной

заглоточного абсцесса часто являются травмы задней стенки глотки.

Клинические проявления заболевания зависят от локализации гнойника, его

размеров, состояния иммунитета, возраста ребенка. Однако заболеваниевсегда

протекает тяжело, и ведущими симптомами являются боль в горле и

затруднение дыхания:



при высоком расположении абсцесса в носоглотке отмечается затруднение

носового дыхания, гнусавость;



при среднем расположениигнойника появляется шумное стридорозное дыхание,

похрапывание, голос становится хриплым;



при опускании абсцесса в гортаноглотку дыхание становится стенотическим, с

участием вспомогательной мускулатуры, отмечается цианоз, периодически

приступы удушья, вынужденное положение головы с запрокидыванием назад;



боли в горле, отказ от пищи, беспокойство и повышение температуры

характерны для всех видов локализации процесса.



При фарингоскопии наблюдается гиперемия и припухлость округлой формы на

задней стенке глотки по средней линии или занимающая лишь одну сторону.

При резко выраженном тризме у маленьких детей производят пальцевое

исследование носоглотки и ротоглотки, при котором обнаруживают инфильтрат

плотной консистенции или флюктуирующий. Регионарные лимфатические узлы

значительно увеличены и болезненны.