Преподаватель клинических дисциплин

Ессентукский филиал ФГБОУ ВО СтГМУ

Краеренко Ольга Анатольевна

Особенности психических расстройств при соматических заболеваниях.

Основной психической сферой, которая участвует в психических

процессах при соматических заболеваниях является аффективная сфера.

Наиболее часто у человека при возникновении заболевания проявляется

чувство тревоги, неопределенной опасности. В ситуации болезни чаще всего

эта неопределенность несколько ограничивается, обычно сферой тела, реже

сферой психики и окружающего мира. Опасение: «С моим телом может что-

то произойти», – типично. Но совсем не обязательно, что при возникновении

болезни тревога будет сужена до области физического и психического «я»

человека. Она может быть и в области окружающего его социального мира. В

ситуации болезни уже можно говорить о какой-то своеобразной тревоге,

которая уже имеет элементы определенности, но еще не достигает степени

ясного и четкого «понимания» причины своего состояния. Это как бы

тревога на грани перехода к другим эмоциональным состояниям, например, к

страху. Что-то может произойти в жизни человека: вдруг он не сможет

работать, вдруг он утратит материальное благосостояние, вдруг он станет

обузой для своей семьи? В современных условиях возникновение такой

тревоги у больных особенно вероятно, потому что сегодняшний социальный

мир до конца не понят, как был понят еще 10–15 лет назад. Существует

категория, в которой уровень тревоги при болезни особенно высок – эта

категория людей пожилого возраста, людей, имеющих определенный

социальный статус, например, единственный работающий человек в большой

семье и все благополучие семьи зависит от его состояния здоровья..

Тревога обычно возникает с первыми предвестниками заболевания,

причем, чем неопределеннее эти признаки, тем скорее возникает тревога.

Поскольку существование тревоги длительное время опасно для организма,

то существуют формы трансформации тревоги, о которых говорилось в

предыдущих главах, где описывались «лики» тревоги. Первым из них

является страх, когда чувство неопределенной опасности сужается до чувства

конкретной опасности, например, несколько переоценивается значение

болезни, а последствия ее рассматриваются как самые тяжкие: смерть, группа

инвалидности,

полная

утрата

здоровья.

Наиболее

частыми

страхами

являются три вида страха, особенно при возникновении болевого синдрома.

Распространение этих страхов отражает реальность распространения

заболеваний в популяции, реальных причин смертности.

1) Канцерофобия – страх смерти от рака, который может носить не

только навязчивый характер, но и сверхценный.

2) Кардиофобия – страх сердечного заболевания и смерти от болезни

сердца, страх может носить навязчивый или сверхценный характер.

3) Танатофобия – страх смерти.

При появлении головных болей у людей часто возникает страх

тяжелого мозгового или психического заболевания, страх утраты памяти или

страх «сойти с ума», поскольку головная боль и неприятные ощущения в

голове рассматриваются как признак серьезного душевного расстройства.

Очень часто при болезнях страхи связываются с действиями врача или

медицинского

персонала,

например,

страхи

перед

болезненными

манипуляциями. Есть люди, которые очень боятся инъекций, боятся

посещать стоматолога. Так называемые «запущенные зубы», где уже

стоматолог мало чем может помочь, – это, как правило, следствие страхов.

Все эти виды страха можно было бы назвать страхами перед болью.

Возможен страх перед возможными последствиями каких-то врачебных

манипуляций. В этом отношении особенно тяжело молодым врачам, потому

что они зачастую рассматриваются как источники повышенной опасности,

даже, если являются грамотными квалифицированными специалистами.

Страх вызывает также возможная неправильная постановка диагноза.

Чувство страха вызывает и сама больничная обстановка, нарушающая

привычные формы поведения.

Наконец, страх может возникать перед медициной вообще, перед

любым медицинским обследованием как возможным источником опасности.

Например, страх перед рентгенологическим исследованием, при котором

больной боится получить высокую дозу радиации, что, как ему кажется,

может повредить его здоровью. Чем выше степень неопределенности

диагностических процедур или лечебных манипуляций, тем выше уровень

страха. Поэтому желательно, чтобы врач давал определенные пояснения,

например,

человеку,

идущему

на

рентгенологическое

обследование,

объяснил, что полученная доза радиации не вредна, что примерно такую же

дозу он может получить в каких-то бытовых условиях, которых он не

опасается. Смысл и действие любой терапии также должно сопровождаться

соответствующими пояснениями врача с учетом культурного уровня

пациента и его картины мира. Больному следует объяснить, для чего

принимаются лекарства, он должен знать о возможных побочных эффектах,

потому что возникшие побочные эффекты терапии обычно сразу вызывают

реакцию страха, и тогда лечение выглядит в глазах пациента более опасным,

чем его болезнь. Особенно это важно в тех случаях, когда врач имеет дело

с анозогаозией, то есть с полным или частичным отрицанием болезни, или

когда побочные эффекты препарата выглядят очень убедительно: например,

выраженная сухость во рту, которая может восприниматься больным,

принимающим лекарство, как признак тяжелой и опасной для жизни

интоксикации.

Чувство страха перед обращением к врачу может быть обусловлено

возможностью

раскрытия

устрашающего

диагноза,

это

страх

перед

медициной, которая может определить смертельно опасную ситуацию. И

когда пациент посещает специалистов, не связанных с нахождением этой

опасности, он как бы компенсирует то, что не обращается прямо по адресу, к

тому врачу, который может поставить ему этот смертельный диагноз. Это

называется копинг-механизмом (овладеванием):

человек

как

бы

решает

ситуацию – он лечится, он посещает врачей (дерматолога, потому что у него

зуд, лечится от выпадения волос и т.д.), и это позволяет ему справляться со

страхом возможной опухоли желудка, близким к состоянию ужаса.

Следующая

эмоция,

связанная

с

болезнью

–

это чувство

неполноценности, чувство того, что человек не такой, как другие люди: он не

может бегать, как бегают они, он не может быть таким же ловким и сильным,

как они, он не может позволить себе каких-то самых простых бытовых

действий. Так, например, для мужчины с поврежденной правой рукой

обычная процедура бритья превращается в тяжелую операцию.

Иногда при возникновении чувства неполноценности происходит

формирование других психических феноменов, которые должны как бы

сгладить,

уменьшить

это

чувство

неполноценности.

Например,

ряд

феноменов, которые можно отнести к истерическим формам поведения, –

демонстрация, выпячивание своих недостатков, примером может служить

поведение инвалида, который, требуя каких-то льгот, показывает всем свои

шрамы, изуродованные конечности. Недостаток превращается в инструмент,

с помощью которого человек контролирует окружающий мир. В этом случае

болезнь используется интуитивно не только для приобретения благ, но и для

снятия чувства неполноценности. Это первый вариант внутренней работы

пациента с чувством неполноценности.

Второй вариант трансформации чувства неполноценности – скрытие

этого дефекта. Когда человек с искривленной фигурой после перенесенного

заболевания пытается покроем одежды, особыми формами поведения

замаскировать свою неполноценность (например, он отказывается от

посещения пляжа, носит одежду, скрывающую его недостатки). Это –

активное

преодоление

чувства

неполноценности

или

с

помощью

хирургического вмешательства, или приемов, компенсирующих это чувство.

На том, что некрасивость или дефекты лица люди считают «болезнью»,

построена целая отрасль промышленности – парфюмерная промышленность.

Третий

способ

преодоления

чувства

неполноценности

–

это гиперкомпенсация (сверхкомпенсация),

когда

болезнь

становится

причиной развития других возможностей, которые навряд ли развились бы в

отсутствии этой болезни. Например, чрезвычайная чувствительность пальцев

рук у слепых людей, или развитие у них же обоняния, которые носят

компенсаторный характер для того, чтобы лучше ориентироваться в этом

мире. Это даже может стать профессией: человек с врожденным уродством

верхних конечностей так развивает нижние конечности, что становится

цирковым

артистом,

демонстрирующим

искусство

владения

нижними

конечностями. История знает немало примеров, когда человек, имевший

дефект, развивал другие свои способности, чтобы восполнить этот дефект, и

оставался гармоничной личностью.

Наконец, еще очень важное чувство, связанное с болезнью – чувство

вины. Пациент ощущает, что виноват в своей болезни или полагает, что

своей болезнью причинил страдания близким, так как, например, не может

выполнять функции заботливого отца, сына, супруга и т.д. Чаще всего это

чувство вины усиливается, когда человек предполагает, что болезнь связана с

какими-то неправильными формами его поведения. Чувство вины – очень

тяжелое чувство и следом за ним часто возникает другое – чувство агрессии.

Агрессия возникает по принципу – «а почему это случилось только со мной,

пусть это случится и с ними». Такое чувство нередко возникает у

умирающих, которым трудно осознавать, что они уходят, а мир остается.

Возникает ненависть к остающимся. Подобное чувство агрессии можно

наблюдать у родственников больных, особенно у матерей больных детей.

Рассматривая весь этот спектр чувств, можно сказать, что болезнь

является

провоцирующим

моментом,

инструментом

для

проявления

личности, тех ее граней, которые как бы скрыты от самого человека.

Известны случаи, когда человек, оцениваемый обществом как дружелюбный

и гуманный, в ситуации тяжелой болезни вдруг начинал ненавидеть все

человечество. Человек, служивший эталоном мужества, в ситуации болезни

вдруг проявлял тревожность и страх. В возникновении этих чувств

немаловажную роль играют не только личностные характеристики человека,

но и опыт болезни. Врачи давно сделали следующее наблюдение: иногда

легче работать с больными, имеющими опыт болезни, не первый раз

лежащими в стационаре, чем с теми, у кого болезнь произошла на фоне

полного благополучия, жизненно высокого тонуса, кого предшествующий

жизненный опыт не подготовил к подобной ситуации, кому казалось, что

ситуация полного здоровья будет вечной.

Врачу часто приходится работать с пожилыми людьми, прежде всего

потому, что в этом возрасте чаще болеют. Работа врача любой профессии –

это столкновение с необходимостью объяснять людям, что с годами они не

станут моложе и здоровее, что их возможности постепенно утрачиваются.

Проводя эту коррекцию (она заключается и в некотором защитном

отсутствии критики по поводу снижения функций), необходимо также не

нарушать интеграцию личности. Одновременно Врач должен переключить

внимание больного на «приобретения» любого возраста, на раскрытие

внутренних ресурсов человека.

Как меняется чувство времени при болезни? Наиболее искажающим

ощущение времени является чувство тревоги. Проводилось множество

экспериментов, которые показывают, что люди с выраженной тревогой

неправильно оценивают время. Для человека с чувством расслабленности

время течет незаметно, с чувством же напряжения время тянется медленно.

Страдающий больной испытывает удивительно медленный ход времени, оно,

как будто бы застыло, особенно для людей с болевыми симптомами. Часто

боль и ее интенсивность становится тем маркером времени, который делит

сутки по ее затиханию и нарастанию.

В разделе о психологических защитах упоминалось, что болезнь

искажает восприятие многих вещей. Вероятно, этот критерий стал причиной

того, что психологические защиты наиболее интенсивно изучались именно

при заболеваниях. При заболеваниях функционируют все основные виды

психологических защит: такой феномен, как синдром отрицания, во многом

построен на различных механизмах психологической защиты, имеющих одну

единственную цель – убрать страх перед болезнью. Здесь срабатывает и

вытеснение,

и

переформирование,

и

рационализация.

Возникновение

психологических защит во время болезни может значительно искажать

рассказ больного о своем заболевании, когда что-то вытесняется из памяти,

что-то претерпевает трансформацию. Отмечалось, что опросники жизненных

стрессов малодостоверны, когда их сравнивают в группе лиц, перенесших

инфаркт миокарда, и в группе лиц, не перенесших инфаркт миокарда. Люди,

перенесшие острый инфаркт миокарда и считающие, что именно жизненные

стрессы явились причиной этого заболевания, по-иному оценивают пункты

этого опросника, тем самым завышая уровень жизненных стрессов. Когда

врач сталкивается с так называемым адаптационным образом болезни, то

есть субъективной картиной больного о том, почему он заболел, какими

основными признаками болезнь проявляется и каков его прогноз, то во время

рассказа

больного,

всегда

имеет

дело

с

переформированными

психологическими защитами. Больной не рассказывает о мучающем его

кашле, и когда врач во время беседы замечает его кашель и спрашивает: «А

что еще Вас беспокоит?» – и не получая ответа, задает еще вопрос, – «А не

тревожит ли Вас кашель?» – то получает ответ, – «А, это ерунда, я так

кашляю уже тридцать лет...» Далее на расспросы о кашле он будет отвечать

неохотно и неопределенно. Если же этот врач начнет расспрашивать близких

пациента, то жена немедленно заметит, что в последние два месяца кашель

усилился. Здесь срабатывает механизм рационализации: «Я кашляю, потому

что я – курильщик, это не болезнь, и поэтому этим отвлекать врача от того,

что действительно

значимо,

не

стоит».

В

этом

случае

врача

могут

«заставить» зарегистрировать второстепенные признаки, а не главные,

потому что сам пациент устанавливает внутри себя, что главное, а что –

побочное, исходя из своего адаптационного образа болезни, который

ориентирован на страх заболевания раком. В ситуации болезни боль

исполняет

несколько

функций:

прежде

всего

это

сигнальная

(информационная)

функция,

поэтому

часто

бывают

медицинские

рекомендации, не советующие снимать боль до установки диагноза. Если

человек испытывает сильную боль за грудиной и начинает принимать только

обезболивающее средство, не обследовавшись у кардиолога, то он может

исказить

картину

заболевания,

что

порой

приводит

к

трагическим

последствиям.

Врач для диагностики «использует» характер этой боли, она бывает

различных видов. Головная боль имеет несколько вариантов – тянущая,

сжимающая, простреливающая и каждая из них имеет свои механизмы

возникновения. Например, боль в виде тяжести, так называемая «каска»,

обязана своим происхождением мышцам плеч и шеи, а пульсирующая боль –

чаще сосудистая. Для диагноза очень важны момент возникновения боли, ее

продолжительность, ответ на разные раздражители, например, при зубной

боли, которую исследует стоматолог, боль при постукивании, при смене

температур, при вмешательстве.

Боль может играть роль важного фактора астенизации – изнурения,

утомления

человека.

Хроническая

боль

приводит

к

хроническому дистрессу и к резкому искажению реакций организма, прежде

всего, снижению иммунитета.

Боль – это всегда психофизиологическое образование: не бывает чисто

физиологической боли и не бывает чисто психической боли. Это всегда

набор вариантов. Например, любящая мать начинает испытывать боль в

голове, если видит какая сильная боль у ее ребенка. В психотерапии это

называется «присоединение», в данном случае – присоединение к страданию.

Существует

индивидуальная

переносимость

боли,

зависящая,

в

основном, от глубоких структур мозга. Утомленные, ослабленные люди

более чувствительны к боли. Существует индивидуальный порог болевой

чувствительности. Страх и тревога резко усиливают чувство боли, а

состояние психического напряжения, ярости и агрессии гасит болевые

ощущения. Боль по-иному переносится в измененном сознании, поэтому для

снятия болевых синдромов часто используются приемы психотерапии.

Возможны тренировки для лучшей переносимости боли, например, при

подготовке солдат особых воинских подразделений.

Психофизиология

боли

привела

к

созданию

целой

области

медицинских знаний – анестезиологии – науки об обезболивании, где

используются

все

виды

анестезии,

начиная

от

местной,

в

которой

обезболивается периферический болевой участок, кончая общей, когда

отключается центр боли. Многие препараты меняют чувствительность к

боли, не являясь анестезирующими средствами, например, те препараты,

которые снимают тревогу, и депрессию. Дело в том, что биохимические

механизмы депрессии и механизмы боли оказываются достаточно близкими,

поэтому некоторые препараты-антидепрессанты применяются как препараты

для снятия боли.

Есть

еще

одна

форма

боли,

когда

депрессия

не

проявляется

пониженным

настроением,

а

представлена

в

виде

маски

– болевым

синдромом. Боль

имеет

и

важное

субъективное

значение,

она

рассматривается пациентами как главный симптом болезни. Очень часто

приходится сталкиваться с заявлениями при диагностике, что у пациента нет

болезни, так как ничего не болит. Боль в бытовом сознании является

синонимом тяжести болезни. Поэтому именно боль чаще всего естественно

используется для манипулирования людьми. Демонстрация боли всегда

ориентирована на получение эмоциональной, социальной поддержки и

усиления

чувства

собственной

значимости.

Одним

из

признаков

самоуважения является способность переносить боль.

Изучение боли неминуемо приводит к анализу так называемых

психосоматических соотношений; в котором решающую роль играет

психический фактор. В этом случае боль служит способом разрешения

какой-то фрустрирующей ситуаций

(например,

семейных

конфликтных

отношений, где боль становится регулятором сексуальных партнерских

отношений. Избавление от не желаемого партнера при помощи боли в спине

является одновременно и разрешением сложной ситуации, то есть при

формальном

сохранении

семейных

отношений

происходит

полное

блокирование

сексуальных). Такая

боль

наиболее

ориентирована

на

воздействие психотерапевтическими методами. Значение такой боли для

регуляции отношений, для снятия проблемных и сложных ситуаций видно из

фразы

пациентки,

которая

при

очень

энергичной

и

настойчивой

психотерапии дала реакцию контрагрессии и сказала: «Да, я все знаю про

себя, возможно, я догадывалась об этом, но как мне теперь с этим жить?»

Этой

пациенткой

боль

воспринималась

как

своеобразная

плата

за

ненормативное поведение. Здесь возникает симптом, который можно назвать

«оставьте мне маленькую боль» (чтобы не испытывать искушений).

А еще

большую роль играет психический фактор, но довольно

заметное

место

занимает

органический

компонент

(проявление

остеохондроза).

Так же

Доминирует органическая патология, но имеется форма

манипулирования болью, использования ее для регуляции конфликтных

отношений.

Органическая патология с адаптивной реакцией на нее без какого-либо

манипулирования и без отрицания. Не требуется никакой психологической

коррекции. Подобная схема, видимо, применима ко многим видам боли.

Никогда не бывает чисто органической и чисто психической боли.

Переживание болезни во времени.

Предмедицинская фаза,

когда

появляются

первые,

не

очень

значительные признаки болезни и возникает вопрос: что делать, идти к врачу

или не идти? к врачу какой профессии пойти? В этой ситуации возрастает

роль семейного врача как консультанта, который поможет решить, болен

человек или не болен, где и как ему лечиться. На этом этапе больной часто

пытается осуществить так называемый диффузный призыв к помощи, он

начинает советоваться со знакомыми и близкими и иногда получает весьма

своеобразные рекомендации. Набор предложений бывает, хаотичен и часто

противоречив: от экстрасенса до хирурга. При этом, как правило, ссылаются

на личный, преломленный сознанием опыт, или на информацию, полученную

от

других

людей.

Здесь

человек

сталкивается

с

явлением культурального мифа о болезни. Так, как каждый человек в своей

картине мира представляет себе болезнь, такие советы и дает заболевшему.

На этом этапе идет нарастание тревожных опасений, а иногда возникновение

депрессии, которая блокирует последующую фазу и создает позицию:

«помочь мне никто не может, сколько отпущено – столько и проживу».

Следующая фаза. Когда человек становится или нетрудоспособен и его

жизненный стереотип резко меняется, или он госпитализируется в стационар,

возникает резкая перемена жизненного стиля. Эта фаза наступает тогда,

когда человек был здоров, но вдруг внезапно заболел, или у него было

заболевание в компенсированной форме и возникала декомпенсация. Все

эмоциональные реакции, которые характерны для переживания болезни,

могут проявляться в этой фазе. На этом этапе часто идет перепроверка

диагноза,

стремление

пройти

дополнительные

обследования,

найти

специалиста официально более высокого ранга.

Активная адаптация к болезни.

Психическая декомпенсация, которая проявляется в чувстве обманутых

надежд, неуверенности, страхе, утраты веры в медицину, во врача, и

возникновение конфликта между медицинским персоналом и больным.

Главное здесь – чувство агрессии.

Возможен еще один этап пассивной адаптации и капитуляции.

Из этого можно увидеть , что совсем не обязательно,

при

возникновении болезни тревога будет сужена до области физического и

психического «я» человека. Она может быть и в области окружающего его

социального мира. В ситуации болезни уже можно говорить о какой-то

своеобразной тревоге, которая уже имеет элементы определенности, но еще

не достигает степени ясного и четкого «понимания» причины своего

состояния