Департамент здравоохранения Тульской области

Государственное профессиональное образовательное учреждение

«Тульский областной медицинский колледж»

Узловский филиал

УЧЕБНО - МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА

Дисциплина «ПМ – 04, 07»

Выполнение работ по профессии

младшая медицинская сестра по уходу за больным

(Решение проблем пациента посредством сестринского ухода)

для специальности 31.02.01 Лечебное дело,

34.02.01 Сестринское дело

Раздел –

Теория и практика сестринского дела

Тема:

«

Сестринский процесс: понятия и термины.

Документация сестринского процесса

»

Составил преподаватель:

Орлова Ирина Васильевна

г. Узловая, 2023

Методическая разработка

рассмотрена на заседании ЦМК

протокол № _____ от _________г.

Председатель ЦМК

Орлова ИВ ____________

Технологическая карта занятия

Тема:

«

Сестринский процесс: понятия и термины. Документация

сестринского процесса

»

Вид занятия (тип урока): теоретический

Цели занятия:

Обучающие:

Развивающие: развивать умения и навыки:

Воспитательные способствовать воспитанию:

Межпредметные связи:

история, философия, психология

Место проведения занятия:

аудитория ТОМК

добиться полноты, осознанности и прочности знаний по теме;

добиться полноты, осознанности и прочности знаний по теме;

разъяснить концептуальные модели сестринского дела- как

необходимое условие профессиональной сестринской практики ;

разъяснить концептуальные модели сестринского дела- как

необходимое условие профессиональной сестринской практики ;

определить основные положения модели сестринского дела: цель,

пациент, роль медицинской сестры, источник проблем,

направленность действий, способы сестринских вмешательств,

оценка качества и результатов ухода ;

определить основные положения модели сестринского дела: цель,

пациент, роль медицинской сестры, источник проблем,

направленность действий, способы сестринских вмешательств,

оценка качества и результатов ухода ;

овладеть основными элементами моделий сестринского дела;

овладеть основными элементами моделий сестринского дела;

добиться глубокого понимания основных понятий темы.

добиться глубокого понимания основных понятий темы.

оперировать основными понятиями;

оперировать основными понятиями;

доступно илогично излагать содержание учебного материала

доступно илогично излагать содержание учебного материала

обосновывать свою позицию при анализе конкретной ситуации

;

обосновывать свою позицию при анализе конкретной ситуации

;

- профессиональной культуры;

- профессиональной культуры;

-научного мировоззрения и интереса к изучаемому материалу;

-научного мировоззрения и интереса к изучаемому материалу;

- чувства ответственности за восстановление здоровья больного;

- чувства ответственности за восстановление здоровья больного;

понимания сущности и социальной значимости своей будущей

профессии, проявляя к ней устойчивый интерес.

понимания сущности и социальной значимости своей будущей

профессии, проявляя к ней устойчивый интерес.



Методическое оснащение: рабочая программа



Раздаточный материал: - методические рекомендации для студентов, блиц-

опрос, вопросы и задания, тестовые задания, карточки-задания, работа с

понятиями, ситуационные задачи.



Технические средства обучения: электронные ресурсы (мультимедийная

презентация (создана в программе Microsoft power Point), Интернет-ресурсы и

другие)

Обеспечение занятия

Используемые методы и приемы обучения: словесные, наглядные, проблемно-

диалогические, самостоятельная работа студентов

Формы контроля: опрос, подготовка сообщений, презентаций, докладов.

Литература:

1.

Мухина С.А. Тарновская И.И. Теоретические основы сестринского дела:

Учебник. – 2-е изд., испр. и доп. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2008.

2.

Мухина С. А. , Тарновская И. И. «Практическое руководство к предмету

«Основы сестринского дела» Москва Издательская группа «Гэотар-

Медиа» 2008

3.

Обуховец Т.П., Склярова Т.А., Чернова О.В. Основы сестринского дела.

– Ростов е/д.: Феникс, 2002. – (Медицина для вас).

4.Основы сестринского дела: введение в предмет, сестринский процесс.

∕Составитель С.Е. Хвощёва. – М.: ГОУ ВУНМЦ по непрерывному

медицинскому и фармацевтическому образованию, 2001.

5.Островская И.В., Широкова Н.В. Основы сестринского дела: Учебник. –

М.: ГЭОТАР – Медиа, 2008.

Дополнительная:

Хетагурова А.К. «Проблемы этики и деонтологии в работе медицинской сестры»

Приложение к журналу «Сестринское дело» № 1 2008 г

Студент должен

знать:

- 1 этап – оценка состояния пациента. Заполнение листа первичной оценки.

- 2 этап – выявление проблем пациента. Определение понятия «проблема».

Виды проблем. Проблема, как реакция пациента на болезнь и/или своё

состояние. Источники проблем.

- 3 этап – постановка целей сестринских вмешательств. Виды целей и

ожидаемый результат. Требования к формулированию целей. Условия

чёткого выполнения вмешательств.

- 4 этап – Объём вмешательств – тактика сестры, зависящая от состояния

пациента и поставленных целей. Вовлечение пациента в процесс ухода.

Протокол плана ухода.

- 5 этап – оценка результата. Текущая и итоговая оценка.

уметь:

- собирать информацию о состоянии здоровья пациента;

- определять проблемы пациента, связанные с состоянием его здоровья;

- документировать этапы сестринского процесса.

иметь практический опыт:

- выявления нарушенных потребностей пациента;

- оказания медицинских услуг в пределах своих полномочий;

- планирования и осуществления сестринского ухода;

- ведения медицинской документации

К

ОМПЕТЕНЦИИ

В процессе изучения темы у студента формируются следующие

компетенции:

Базовые компетенции:

- способность к системному и логическому мышлению;

- готовность к приобретению новых знаний;

- готовность отвечать за выполненную работу;

- готовность к диалогу с коллегами;

- формирование положительной мотивации к своей деятельности;

- владение информационными технологиями.

Профессиональные компетенции:

- развитие общей профессиональной подготовленности;

- осознание себя как профессионала;

- способность профессионально действовать в любой ситуации;

- способность принимать правильные решения;

- персональная ответственность;

- способность к совместной работе ради достижения цели;

- умение вести поиск информации по заданной теме;

- активизация сферы чувств и переживаний в процессе принятия решений;

- умение разрабатывать и анализировать основными понятиями.

Хронологическая карта занятия

№

Этапы учебного занятия

Время

(минуты)

1.

Организационный момент.

5

2.

Вступление, мотивация изучения темы:

- формулировка темы лекции, характеристика ее

профессиональной значимости, новизны и степени

изученности;

- постановка целей;

- изложение плана лекции, включающего основные вопросы,

подлежащие рассмотрению;

- характеристика рекомендуемой литературы.

5

3.

Основная часть лекции (изложение содержания в соответствии

с планом).

60

4.

Закрепление нового материал

5

5.

Обобщение и систематизация изученного материала.

5

6.

Подведение итогов.

5

7.

Домашнее задание

5

Теоретический материал

Сестринский процесс – это системный подход к

оказанию профессиональной медицинской

помощи, направленный на восстановление

здоровья пациента, исходя из его потребностей.

Термин «сестринский процесс» - английский;

означает ухаживать, обслуживать, осуществлять уход за пациентом.

Цель сестринского процесса

Целью сестринского процесса является поддержание и восстановление

независимости пациента в удовлетворении основных потребностей его

организма.

Цель сестринского процесса осуществляется путем решения следующих

задач:

• создание базы информационных данных о пациенте;

• выявление потребностей пациента в медицинском обслуживании;

• обозначение приоритетов в медицинском обслуживании;

• составление плана ухода и обеспечение ухода за пациентом в соответствии

с его потребностями;

• определение эффективности процесса ухода за пациентом и достижение

цели медицинского обслуживания данного пациента.

Этапы сестринского процесса

В соответствии с решаемыми задачами сестринский процесс подразделяется на пять

этапов:

Первый этап - сестринское обследование. Для того, чтобы организовать

индивидуальный, тщательно продуманный, научно-обоснованный уход за пациентом,

медсестра должна ясно представлять себе Кто ее пациент, в этом суть сестринского

дела.

Источники информации о пациенте:

- расспрос пациента;

- физическое исследование пациента по органам и системам;

- знакомство с медицинской историей болезни;

- беседа с врачом;

- беседа с родственниками пациента;

- чтение медицинской литературы и специальной литературы по уходу.

Встает вопрос – почему медсестра не может воспользоваться данными врачебного

осмотра, то есть почерпнуть все необходимое ей для организации ухода сведения из

медицинской истории больного. Сестринское обследование является независимым и не

может подменяться врачебным, так как врач и медсестра в своей работе преследуют

разные цели.

Задача врача – поставить правильный

диагноз и назначить лечение.

Задача медсестры – обеспечить пациенту

максимальный комфорт, в пределах своей

сестринской компетенции постараться облегчить

его состояние.

Врач исследует пациента для того, чтобы

выявить нарушение функций внутренних

органов и систем и установить причины.

Для медсестры важны не причины нарушения

функций различных органов и систем, а внешние

проявления заболевания как результат глубокого

нарушения функций организма.

Медсестра и врач преследуют разные цели, а значит и информация, которую они собирают при

обследовании пациента, должна существенно отличаться.

Потребность – это психологический и физиологический дефицит того, что существенно

для здоровья и благополучия человека.

Каждый человек имеет 14 основных потребностей.

Любое заболевание всегда приводит к нарушению удовлетворения одной, а чаще

нескольких потребностей человека, что вызывает у него ощущение дискомфорта.

Например, при ангине может нарушаться удовлетворение потребностей ЕСТЬ, ПИТЬ,

ПОДДЕРЖИВАТЬ ТЕМПЕРАТУРУ, РАБОТАТЬ и другие. Поскольку конечной целью

деятельности медсестры является обеспечение комфорта и «помощь пациенту в

получении недостающего», она должна знать, что именно вызывает дискомфорт,

мешает пациенту жить полноценной жизнью. Другими словами, медсестра обязана по

определенной методике выяснить удовлетворение каких именно потребностей и в какой

степени нарушено у ее пациента.

Таким образом, первый этап сестринского процесса заканчивается идентификацией

нарушения удовлетворения основных человеческих потребностей. После точной

документации всех собранных данных в сестринской истории болезни медсестра в

перечне 14 потребностей подчеркивает те из них, удовлетворение которых пострадало в

данном случае.

Сестринская история болезни – это своеобразный научный протокол самостоятельной

профессиональной деятельности медсестры, отражающий все 5 этапов сестринского

процесса.

Сестринское обследование проводится двумя методами:

• субъективным.

Субъективный метод обследования – расспрос. Это данные, которые

помогают медсестре составить представление о личности пациента.

• объективным.

Объективный метод – это осмотр, который определяет статус пациента

в настоящее время.

Подробнее о сестринском обследовании

Второй этап - сестринская диагностика.

Цели второго этапа сестринского процесса:

• анализ проведенных обследований;

• определить с какой проблемой здоровья сталкивается пациент и его семья;

• определить направление сестринского ухода.

Цели второго этапа сестринского процесса:

1. анализ проведенных обследований;

2. определить с какой проблемой здоровья сталкивается пациент и его семья;

3. определить направление сестринского ухода.

Все проблемы пациента делятся на:

• потенциальные;

• актуальные;

• первичные - требующие оказания неотложной помощи;

• промежуточные – неопасные для жизни;

• вторичные – не имеющие отношения к данному заболеванию или прогнозу.

Каждая из проблем может быть:

• соматической;

• психологической;

• социальной.

Проблема пациента (сестринский диагноз)

Проблема пациента (сестринский диагноз) – это состояние здоровья

пациента, установленное в результате проведенного сестринского

обследования и требующее вмешательства со стороны медицинской сестры.

Третий этап - планирование сестринского вмешательства.

Цели третьего этапа сестринского процесса:

• исходя из потребностей пациента, выделить

приоритетные задачи;

• разработать стратегию достижения

поставленных целей;

• обозначить срок достижения данных целей.

Подробнее о плане сестринского вмешательства

Цели третьего этапа сестринского процесса:

1. исходя из потребностей пациента, выделить приоритетные задачи;

2. разработать стратегию достижения поставленных целей;

3. обозначить срок достижения данных целей.

– это осознанный психологический или физиологический дефицит чего-

либо, отраженный на восприятии человека, который он испытывает на

протяжении всей своей жизни.

Неудовлетворенные потребности

пациента - это состояния вынужденной

зависимости пациента из-за каких-либо

проблем, которые требуют вмешательства

со стороны.

Эмоции – это индикаторы потребностей, которые являются

положительными или отрицательными реакциями на удовлетворение

потребностей.

Для каждой приоритетной проблемы записывается конкретная цель, а для

каждой конкретной цели подбирается конкретное сестринское

вмешательство.

Приоритетная проблема → Конкретная цель → Конкретное

сестринское вмешательство

Цели делят на:

• долгосрочные (стратегические);

• краткосрочные (тактические).

Структура цели:

• действие – исполнение цели;

• критерий – дата, время и т.д.;

• условие – с помощью кого или чего можно достигнуть результата.

План сестринского вмешательства – это письменное руководство к

действиям медсестер. Составляющие плана: цели и задачи.

Для составления плана медсестре необходимо знать:

• жалобы пациента;

• проблемы и потребности пациента;

• общее состояние пациента;

• состояние сознания;

• положение пациента в постели;

• дефицит самообслуживания.

Из жалоб пациента медсестра узнает:

• что беспокоит пациента;

• составляет представление о личности пациента;

• составляет представление об отношении пациента к болезни;

• локализацию патологического процесса;

• характер заболевания;

• выделяет актуальные и потенциальные проблемы пациента и определяет

его потребности в профессиональном уходе;

• составляет план по уходу за пациентом.

Четвертый этап - сестринское вмешательство.

Цель четвертого этапа сестринского процесса:

• сделать все необходимое для выполнения намеченного плана ухода за

пациентом идентично общей цели сестринского процесса.

Существуют три системы помощи

пациенту:

• полностью-компенсирующая;

• частично-компенсирующая;

• консультативная (поддерживающая).

Подробнее о сестринском вмешательстве

Пятый этап - определение степени достижения цели и оценка

результата.

Цель пятого этапа сестринского процесса - определить, в какой степени

достигнуты поставленные цели.

На этом этапе медсестра:

• определяет достижение цели;

• сравнивает с ожидаемым результатом;

• формулирует выводы;

• делает соответствующую отметку в документах (сестринской истории

болезни) об эффективности плана ухода.

Новое состояние пациента может быть:

Если цели не достигнуты медсестре необходимо:

• лучше прежнего состояния;

• без изменений;

• хуже прежнего состояния.

• ввести необходимые коррективы в план сестринской помощи.

• выявить причину – поиск допущенных ошибок;

• изменить саму цель – сделать ее более реалистичной;

• пересмотреть сроки достижения цели;

Подробнее об оценке результатов

Цель сестринского вмешательства - сделать все необходимое для

выполнения намеченного плана ухода за пациентом идентично общей цели

сестринского процесса.

Существуют три системы помощи пациенту:

1. Полностью-компенсирующая:

в ней нуждаются три типа пациентов :

• пациенты, которые не могут выполнить ни каких действий, находясь в

бессознательном состоянии;

• пациенты, находящиеся в сознании, которые не могут или которым не

разрешено двигаться;

• пациенты, которые не в состоянии принимать решения самостоятельно;

2. Частично-компенсирующая:

распределение задач зависит от степени ограничения двигательных

способностей, а также от готовности пациента усваивать и выполнять

определенные действия;

3. Консультативная (поддерживающая):

пациент может осуществлять само уход и обучаться соответствующим

действиям, но при наличии помощи медсестры (амбулаторное

обслуживание).

Виды сестринских вмешательств:

• Зависимые сестринские вмешательства – действия медсестры,

выполняемые по назначению врача, но требующие знания и умения среднего

медперсонала (забор биологических жидкостей);

• Независимое сестринское вмешательство – действия медсестры,

осуществляемые в меру ее компетентности; медсестра руководствуется

собственными соображениями (подача утки в постель);

• Взаимозависимые сестринские вмешательства – совместные действия

медсестры с другими специалистами.

Тестовые задания по теме:

«

Сестринский процесс: понятия и

термины. Документация сестринского процесса

»

Задание - Выберите один правильный ответ! Вариант №1.

1.

Краткосрочные цели решают в течение:

а) 1 месяца.

б) 3 недель.

в) 2 недель.

2.

Независимые вмешательства – это

а) Внутримышечная инъекция, назначенная врачом.

б) Беседа медсестры с пациентом по поводу предстоящей операции.

в) Внутривенная инъекция, назначенная врачом.

3.

Цели должны быть:

а) Реальными и достижимыми.

б) Интересными и объемными.

в) Понятными для медсестры.

4.

Сестринский процесс состоит из: а) 3 этапов.

б) 4 этапов. в) 5 этапов.

5.

В первую очередь решают:

а) Потенциальные проблемы.

б) Настоящие проблемы.

в) Приоритетные.

6.

К социальным проблемам относится:

а) Рвота.

б) Лихорадка.

в) Страх смерти.

г) Беспокойство по поводу увольнения с работы.

7.

Первый этап сестринского процесса называется:

а) Постановка сестринского диагноза.

б) Реализация плана ухода.

в) Обследование пациента.

8.

Информация о пациенте бывает:

а) Субъективная и объективная.

б) Хорошая и плохая.

в) Настоящая и прошлая.

9.

К физиологическим проблемам пациента относиться:

а) Тошнота.

б) Дефицит общения.

в) Социальная изоляция.

10. К психологическим проблемам относиться:

а) Запор.

б) Социальная изоляция.

в) Чувство ложной вины.

Тестовые задания по теме:

«

Сестринский процесс: понятия и

термины. Документация сестринского процесса

»

Задание - Выберите один правильный ответ! Вариант №2.

1. Долгосрочные цели решаются в течение:

а) 10-14 дней.

б) в течение 2 недель.

в) более 2-х недель.

2. Зависимое вмешательство – это:

а) Дать рекомендации о диете. б) Придать удобное положение

в) Закапывание капель в глаза, назначенное врачом.

3. Второй этап сестринского процесса называется:

а) Сбор информации.

б) Оценка результатов ухода.

в) Постановка сестринского диагноза.

4. К физиологической проблеме относиться:

а) Бессонница.

б) Отказ от процедуры

.в) Недоверие к мед. персоналу.

5. К психологическим проблемам относится:

а) Жажда.

б) Дефицит досуга.

в) Головная боль.

6. К социальным проблемам относиться:

а) Слабость.

б) Понос.

в) Плохое материальное положение.

7. Выберите сестринский диагноз:

а) Острый живот.

б) Гипертоническая болезнь.

в) Избыточное питание.

8. В первую очередь решают:

а) Настоящие.

б) Потенциальные. в) Приоритетные.

9. Сестринский процесс состоит из: а) 2 этапов.

б) 6 этапов .в) 5 этапов.

10. На 3 этапе сестринского процесса медсестра:

а) Реализует план ухода за пациентом.

б) Составляет цели и план ухода за пациентом.

в) Оценивает результат ухода за пациентом.

Эталон ответов.

Тестовые задания по теме:

«

Сестринский процесс: понятия и термины.

Документация сестринского процесса

»

Тест

Вариант №1.

1-в

2-б

3-а

4-в

5-в

6-г

7-в

8-а

9-а

10-в

Тест

Вариант №2.

1в

2-в

3-в

4-а

5-б

6-в

7-в

8-в

9-в

10-б

Критерии оценки:

1 ошибка – «5»

2 ошибки – «4»

3 ошибки – «3»

4 ошибки – «2»

Кроссворд по разделу: «Сестринский процесс».

1.

С

2.

Е

3.

С

4.

5.

Т

Р

6.

7.

И

Н

8.

С

9.

К

10.

И

11.

Й

П Р

О Ц

Е С С

1. Источник информации о пациенте.

2.Желаемый результат, формулированный медсестрой для приоритетной

проблемы.

3.Личность, разделяющая философию сестринского дела и имеющая право на

сестринскую работу.

4.Действия медсестры, направленные на разрешение проблем пациента.

5.Установление задач и очередности предоставляемой сестринской помощи.

6.Четвертый этап сестринского процесса

7.Клиническое суждение медсестры о характере ответной реакции пациента

на болезнь и свое состояние.

8.Действие медсестры (автономное).

9. Пятый этап сестринского процесса.

10. Вид проблемы.

11. Один из трех компонентов цели.

Ответы к кроссворду по разделу:

«Сестринский процесс».

1.

Р

А

С

С

П

Р

О

С

2.

Ц

Е

Л

Ь

3.

М Е

Д

С

Е

С

Т

Р

А

4.

5.

В

М Е

Ш

А

Т

Е

Л

Ь

С

Т

В

О

П

Л

А

Н

И

Р

О

В

А

Н

И

Е

6.

7.

Р

Е

А

Л

И

З

А

Ц

И

Я

Д

И

А

Г

Н

О

З

8.

Н

Е

З

А

В

И

С

И

М Ы Е

9.

О

Ц

Е

Н

К

А

10.

П

О

Т

Е

Н

Ц

И

А

Л

Ь

Н

Ы Е

11.

Д

Е

Й

С

Т

В

И

Е

П Р

О Ц

Е С С

Критерии оценки:

1 ошибка – «5»

2 ошибки – «4»

3 ошибки – «3»

4 ошибки – «2»

Ситуационные задачи.

Задача №1.

В пульмонологическом отделении находится на лечении пациент Т. 68 лет c

диагнозом пневмония.

Жалобы на выраженную слабость, головную боль, кашель с отделением

большого количества зловонной гнойной мокроты, однократно отмечал

примесь крови в мокроте.

Пациент лечился самостоятельно дома около 10 дней, принимал аспирин,

анальгин. Вчера к вечеру состояние ухудшилось, поднялась температура до

400 С с ознобом, к утру упала до 360 С с обильным потоотделением. За ночь

3 раза менял рубашку. Усилился кашель, появилась обильная гнойная

мокрота. Больной заторможен, на вопросы отвечает с усилием, безразличен к

окружающим.

Объективно: при перкуссии справа под лопаткой определяется участок

притупления перкуторного звука. Дыхание амфорическое, выслушиваются

крупнопузырчатые влажные хрипы.

Рентгенологические данные: в нижней доле правого легкого интенсивная

инфильтративная тень, в центре которой определяется полость с

горизонтальным уровнем жидкости.

Задание:

Определите проблемы пациента; сформулируйте цели и составьте план

сестринского ухода по приоритетной проблеме с мотивацией каждого

сестринского вмешательства.

Ответ Задача №1.

Проблемы пациента

Настоящие: лихорадка, кашель со зловонной мокротой, беспокойство по

поводу исхода заболевания.

Потенциальные: ухудшение состояния пациента, связанные с развитием

осложнений, кровотечение, дыхательная недостаточность.

Приоритетная проблема: кашель с обильной гнойной мокротой.

Краткосрочная цель: улучшение отхождения мокроты к концу недели.

Долгосрочная цель: пациент не будет предъявлять жалоб на кашель со

зловонной мокротой к моменту выписки.

План

Мотивация

1.

Обеспечение

пациента

плевательницей

с

притертой

крышкой, заполненной на 1/3

дез. раствором.

Для сбора мокроты с гигиенической

целью.

2. Создание пациенту удобного

положения

в

постели

(постуральный дренаж).

Для облегчения дыхания и лучшего

отхождения мокроты.

3.

Обучение

пациента

правильному

поведению

при

кашле.

Для активного участия пациента в

процессе выздоровления.

4.

Обучение

пациента

дыхательной

гимнастике,

направленной на стимуляцию

кашля.

Для улучшения кровообращения и

отхождения мокроты.

5.

Контроль

за

выполнением

пациентом

комплекса

дыхательных упражнений.

Для

эффективной

микроциркуляции

в

легочной

ткани.

6. Обеспечение доступа свежего

воздуха путем проветривания

палаты.

Для улучшения аэрации легких,

обогащения воздуха кислородом.

7.

Проведение

беседы

с

родственниками об обеспечении

питания пациента с высоким

содержанием белка, витаминов

и микроэлементов.

Для компенсации потери белка и

повышения

защитных

сил

организма.

8. Наблюдение за внешним видом

и

состоянием

пациента:

измерение

АД,

ЧДД,

пульса,

температуры тела.

Для

ранней

диагностики

и

своевременного

оказания

неотложной

помощи

в

случае

возникновения осложнений.

Задача №2

Пациент 38 лет находится на стационарном лечении в пульмонологическом

отделении с диагнозом экссудативный плеврит.

Жалобы на повышение

температуры, одышку, боль и чувство тяжести в грудной клетке справа,

сухой кашель, общую слабость, головную боль, нарушение сна. Считает себя

больным 2 недели, ухудшение наступило в последние 2 дня: усилилась

одышка, температура повысилась до 39

0

С, с ознобом и проливным потом. В

окружающем пространстве ориентируется адекватно. Тревожен, жалуется на

чувство страха, плохой сон. В контакт вступает с трудом, не верит в успех

лечения, выражает опасение за свое здоровье.

Объективно: сознание ясное, состояние тяжелое, больной лежит на правом

боку. Кожные покровы чистые, бледные, влажные, цианоз носогубного

треугольника. Дыхание поверхностное, ЧДД 40 в мин, правая половина

грудной клетки отстает в акте дыхания. Перкуторно ниже третьего ребра на

задней поверхности грудной клетки определяется тупость. При аускультации

дыхание справа не проводится. Пульс 120 уд./мин. АД 100/50 мм рт. ст.

Рентгенологически - справа ниже третьего ребра интенсивное затемнение с

верхней косой границей, со смещением органов средостения влево.

Задание.

Определите проблемы пациента; сформулируйте цели и составьте план

сестринского ухода по приоритетной проблеме с мотивацией каждого

сестринского вмешательства.

ОТВЕТ Задача№2.

Проблемы пациента

Настоящие:

одышка;

лихорадка;

нарушение сна;

беспокойство за исход

лечения;

Потенциальные: сепсис; легочно-сердечная недостаточность.

Приоритетная проблема: одышка.

Краткосрочная цель: пациент отметит уменьшение одышки на 7-й день

стационарного лечения.

Долгосрочная цель: пациент не предъявит жалоб на затруднения дыхания к

моменту выписки.

План

Мотивация

1Обеспечить

проведение

оксигенотерапии.

Для купирования гипоксии.

2Обеспечить

психологическую

подготовку больного к плевральной

пункции.

Для снятия страха перед процедурой.

Подготовить

необходимые

инструменты

и

медикаменты

для

проведения плевральной пункции.

Для уточнения диагноза и лечения.

Обеспечить

регулярное

проветривание палаты.

Для

притока

свежего

воздуха,

уменьшения гипоксии.

Обеспечение обильного теплого

витаминизированного

питья

больному.

Для восполнения потерь жидкости,

повышения иммунных сил организма.

6Обучение

пациента

лечебной

физкультуре

с

элементами

дыхательной гимнастики.

Для

предупреждения

спаечного

процесса

плевральной

полости,

осложнений.

7Контроль за выполнением комплекса

дыхательных упражнений пациента.

Для эффективной микроциркуляции

крови в легочной ткани.

8Объяснить

пациенту

суть

его

заболевания,

методы

диагностики,

лечения и профилактики осложнений

и рецидивов заболевания.

Для

достижения

полного

взаимопонимания между медицинским

персоналом и больным, улучшения

сна, снижения тревоги, повышения

уверенности в благоприятном исходе

лечения.

9Проведение

лечебного

массажа

с

элементами вибрации.

Для

рассасывания

экссудата,

предупреждения спаек.

10Проведение беседы с родственниками

о рациональном питании.

Для

повышения

защитных

сил

организма.

11Наблюдение

за

внешним

видом

и

состоянием пациента.

Для ранней диагностики осложнений и

своевременного оказания неотложной

помощи.

Задача №3

При флюорографическом осмотре у 35 летнего мужчины было найдено

слева в подключичной зоне инфильтративное неоднородное затемнение, с

нечеткими контурами, диаметром 3



4 см. Направлен в стационар с

диагнозом инфильтративный туберкулез верхней доли левого легкого. В

последнее время пациент стал замечать быструю утомляемость, слабость,

потливость, особенно по ночам, небольшое покашливание, снижение

аппетита. Этому состоянию не придавал значения и никуда не обращался.

Пациент обеспокоен своим заболеванием, волнуется за здоровье жены и

детей, боится лишиться работы.

Объективно: состояние удовлетворительное, имеется дефицит веса,

температура 37,2

0

С, в легких слева в верхних отделах дыхание ослаблено,

хрипов нет.

Задания.

Определите проблемы пациента; сформулируйте цели и составьте план

сестринского ухода по приоритетной проблеме с мотивацией каждого

сестринского вмешательства.

ОТВЕТ Задача №3.

Проблемы пациента

Настоящие:

слабость,

утомляемость,

потливость,

небольшой

кашель,

лихорадка, тревога за исход болезни и здоровье близких.

Потенциальные: прогрессирование заболевания с развитием осложнений:

кровохарканье, плеврит, дыхательная недостаточность.

Приоритетные: слабость.

Краткосрочная цель: уменьшение слабости через 1 неделю.

Долгосрочная цель: исчезновение слабости через 3 месяца, демонстрация

пациентом знаний факторов риска, ведущих к обострению заболевания.

План

Мотивация

1.

Обеспечение

достаточного

ночного и дневного сна.

Для

восстановления

работоспособности,

активации

защитных сил

2.

Обеспечение

достаточного

питания

с

повышенным

содержанием белка, витаминов,

микроэлементов.

Для

повышения

защитных

сил

организма,

повышения

уровня

специфических

антител,

активизации

репаративных

процессов.

3. Обеспечение доступа свежего

воздуха

в

помещение,

проветривание.

Для улучшения аэрации легких,

ликвидации гипоксии.

4.

Прогулки

и

умеренная

физическая нагрузка на свежем

воздухе.

Для

повышения

аппетита,

активизации

защитных

сил

организма.

5.

Контроль

за

выполнением

комплекса

дыхательных

упражнений.

Для улучшения микроциркуляции

в легких.

6. Проведение беседы с пациентом

о

необходимости

медикаментозного

лечения,

объяснение

правил

приема

препаратов

и

их

побочных

эффектов.

Для

повышения

эффективности

лечения,

что

приведет

к

ликвидации слабости.

7.

Контроль

за

своевременной

сдачей

мокроты,

крови

для

исследования, динамической Rh-

графии.

Для

контроля

эффективности

лечения.

Задача №4.

Пациент Н. 17 лет поступил на стационарное лечение в кардиологическое

отделение с диагнозом ревматизм, активная фаза. Ревматический полиартрит.

Жалобы на повышение температуры до 37,8



С, боли в коленных, локтевых,

лучезапястных суставах летучего характера, неприятные ощущения в

области сердца, общую слабость, снижение аппетита. Больным себя считает

в течение двух недель, заболевание связывает с перенесенной ангиной.

Пациент плохо спит, тревожен, выражает беспокойство за исход болезни,

боится остаться инвалидом.

Объективно: состояние средней тяжести, кожные покровы чистые,

коленные, локтевые, лучезапястные суставы отечны, горячие на ощупь,

болезненные, кожа над ними гиперемирована, движение в суставах не в

полном объеме. В легких патологических изменений нет, ЧДД=18 в мин.

Тоны сердца приглушены, ритмичны, пульс 92 уд./мин., АД=110/70 мм рт.

ст.

Задание.

Определите проблемы пациента; сформулируйте цели и составьте план

сестринского ухода по приоритетной проблеме с мотивацией каждого

сестринского вмешательства.

ОТВЕТ

Задача №4.

Проблемы пациента

Настоящие: боли в суставах; лихорадка; неприятные ощущения в области

сердца; снижение аппетита; слабость; плохой сон;

Потенциальные: формирование порока сердца; риск развития ревмокардита;

сердечная недостаточность.

Приоритетной проблемой пациента являются боли в суставах.

Краткосрочная цель: пациент отметит снижение болей в суставах к концу 7-

го дня стационарного лечения.

Долгосрочная цель: пациент отметит исчезновение болей и восстановление

функции суставов к моменту выписки.

План

Мотивация

1.

Обеспечить

лечебно-

охранительный

режим

пациенту

Для создания психоэмоционального

комфорта

и

профилактики

возможных

осложнений

заболевания

2.

Укрыть

теплым

одеялом,

обеспечить его теплом

Для снятия болей

3. Обеспечить пациенту обильное,

витаминизированное питье (2–

2,5 л)

Для

снятия

интоксикации

и

повышения

защитных

сил

организма

4. Ставить компрессы на область

болезненных

суставов

по

назначению врача

Для снятия воспаления

5. Следить за диурезом пациента

Для контроля водно-электролитного

баланса

6.

Следить

за

деятельностью

кишечника

Для профилактики запоров

7.

Осуществлять

контроль

за

гемодинамикой пациента

Для ранней диагностики возможных

осложнений

8. Провести беседу с родными по

обеспечению

пациента

питанием

в

соответствии

с

диетой № 10

Для

уменьшения

задержки

жидкости в организме

Домашнее задание:



Изучить материалы занятия – конспект



Приготовить кроссворд «Этапы сестринского процесса»