Современные методы лечения при

эпилепсии

.

Эпилепсия — это хроническое заболевание головного мозга, требующее

многолетнего, а в 30% процентах случаях пожизненного приема

противоэпилептических препаратов.

Эпилепсия — это хроническое заболевание головного мозга, требующее

многолетнего, а в 30% процентах случаях пожизненного приема

противоэпилептических препаратов. Целью лечения эпилепсии является

предотвращение развития приступов. Для этого применяют современные

противоэпилептические препараты (ПЭП). При этом цель не может быть

достигнута любой ценой. В настоящее время существует концепция, что

лечение эпилепсии это больше чем просто контроль над приступами, хотя

свобода от приступов очень важна. Таким образом, речь идет об

изменении стратегии лечения: от количественной к качественной помощи

больным эпилепсией. Проведение всесторонней реабилитации

(медикаментозной и немедикаментозной) позволяет людям с эпилепсией

вести полноценную, неограниченную, продуктивную жизнь при

отсутствии приступов и побочных действий ПЭП.

Достижение полного прекращения эпилептических приступов у больных

эпилепсией является не только клинически, но прогностически значимым.

Полное отсутствие приступов у больного позволяет предотвратить

различные медицинские и социальные последствия, такие как физические

повреждения (травма и т.д.), психические нарушения (депрессия, тревога и

т.д.), социальные последствия (отчуждение в обществе, дискриминация и

др.), и в перспективе, при учете различных факторов после достижения

медикаментозной ремиссии, добиться полного прекращения приема

препаратов.

Современное назначение противоэпилептических препаратов основано на

учете многих факторов, в первую очередь определении эпилептического

синдрома, типа приступов, а также возраста, пола, сопутствующей

патологии, социального статуса и «пожелания» самого больного. Для

идентификации эпилептического синдрома, во время постановки диагноза,

врачи должны основываться на ряде факторов: типе приступа,

электроэнцефалограмме (ЭЭГ) (во время приступа и без него), этиологии,

изменении на магнитно-резонансной томограмме (МРТ), ответе на

лечение ПЭП, учитывать наследственность и анамнестические данные,

историю настоящего заболевания.

В течение последних двух десятилетий основной стратегией лечения

эпилепсии стало использование только одного ПЭП, т.е. монотерапия

.

Клинические данные показали, что монотерапия эпилепсии

сопровождается лучшей переносимостью, меньшим числом

нежелательных побочных явлений, более низкой токсичностью, а также

меньшим риском тератогенности. Кроме того, монотерапия позволяет

избежать использования сложных режимов дозирования, добиться более

высокой комплайентности пациентов, а также снизить стоимость лечения,

по сравнению с политерапией. Более того, в некоторых исследованиях

было показано, что политерапия по сравнению с монотерапией не

предоставляет никаких преимуществ в плане контроля над развитием

эпилептических приступов и уменьшения числа побочных эффектов

.

Стартовое лечение эпилепсии всегда должно проводиться в форме

монотерапии препаратами, зарегистрированными для использования в

данном режиме. В России для лечения эпилепсии в режиме монотерапии

зарегистрированы и могут быть использованы как «старые», так и «новые»

противоэпилептические препараты. К «старым» зарегистрированным

препаратам относят традиционно используемые — барбитураты,

карбамазепины (Тегретол, Финлепсин), фенитоин, этосуксимид

(Суксилеп), препараты вальпроевой кислоты и ее производных (Депакин,

Конвулекс), к «новым» — ламотриджин (Ламиктал, Конвульсан),

топирамат (Топамакс), окскарбазепин (Трилептал), леветирацетам (Кеппра

Главное, что выбор ПЭП должен зависеть от индивидуальных

характеристик пациента. При эпилептических приступах, имеющих

характер парциальных/смешанных судорог, из новых препаратов могут

быть использованы: ламотриджин (Ламиктал, Конвульсан), топирамат

(Топамакс), окскарбазепин (Трилептал), леветирацетам (Кеппра), при

впервые диагностированных абсансных приступах может быть

использован ламотриджин (Ламиктал, Конвульсан).

В нашей стране

такие препараты, как тиагабин, зонисамид, на сегодняшний день не

зарегистрированы и официально применяться не могут, при этом

зарегистрирован в качестве дополнительной терапии прегабалин (Лирика)

у взрослых с парциальными приступами.

Рекомендации Международной лиги борьбы с эпилепсией (ILAE)

основываются на структурированном обзоре литературы, в котором

качество доказательств клинического исследования использовалось для

определения уровня рекомендаций. Эти рекомендации сконцентрированы

на эффективности препаратов для лечения впервые выявленной или ранее

не леченной эпилепсии

.

Для лечения взрослых пациентов с

генерализованными тонико-клоническими судорогами ни один из ПЭП не

характеризуется наивысшим уровнем доказательности, однако наиболее

эффективными препаратами для проведения монотерапии в указанных

ситуациях, согласно данным

российских клинических исследований

, являются

карбамазепин (Тегретол, Финлепсин), ламотриджин (Ламиктал,

Конвульсан), окскарбазепин (Трилептал), фенобарбитал, фенитоин,

топирамат (Топамакс) и вальпроаты (Депакин, Конвулекс). Для лечения

взрослых пациентов с впервые выявленными парциальными приступами

считается установленным, что для начальной монотерапии эффективны

карбамазепин (Тегретол, Финлепсин) и фенитоин, тогда как вальпроат

считается вероятно эффективным, а габапентин (Нейронтин),

ламотриджин (Ламиктал, Конвульсан), окскарбазепин (Трилептал),

фенобарбитал, топирамат (Топамакс) представляются менее

эффективными. Рекомендации по лечению пожилых пациентов с

парциальными приступами включают карбамазепин, габапентин

(Нейронтин) и ламотриджин (Ламиктал, Конвульсан) — все эти препараты

характеризуются наивысшим уровнем доказательности эффективности

.

Во взрослой популяции существует две категории больных, требующих

особого внимания: это пожилые пациенты и женщины.

Эпилепсия и единичные эпилептические приступы широко

распространены у пациентов пожилого возраста. Причиной приступов

являются заболевания головного мозга сосудистого или другого генеза,

приводящего к появлению очаговой симптоматики. Частота

возникновения эпилепсии после 60 лет, по данным исследования,

составляет 25% от всех вновь выявляемых случаев заболевания в этой

возрастной группе. С учетом наличия различной соматической и/или иной

патологии монотерапия у пожилых пациентов является предпочтительной

для лечения эпилепсии

.

Лечение пожилых пациентов с эпилепсией

представляет собой отдельную задачу

.

Повреждения, обусловленные

судорогами, у этих пациентов могут быть более тяжелыми, а

продолжительность постприступного состояния — большей. Несмотря на

то, что влияние судорог на работоспособность у лиц пожилого возраста

меньше, все же лишение работы вследствие приступов тяжело

переносится данной категорией пациентов. Фармакокинетические

характеристики противоэпилептических препаратов также претерпевают

изменения у пожилых пациентов. Это касается связывания с белками,

распределения препарата и его выведения, что может привести к

уменьшению клиренса препарата, а также повышению чувствительности

рецепторов, все это увеличивает риск дозозависимых побочных эффектов

.

Возможно, самым важным является то, что пожилые пациенты принимают

большое число лекарственных препаратов, что значительно увеличивает

риск возникновения фармакокинетических и фармакодинамических

лекарственных взаимодействий. Так, карбамазепин (Тегретол,

Финлепсин), фенитоин, вальпроаты (Депакин, Конвулекс), барбитураты

взаимодействуют с часто принимаемыми в пожилом возрасте препаратами

— варфарином, дигоксином, нейролептикими, антацидами и

антибиотиками, в меньшей степени взаимодействуют топирамат

(Топамакс) и окскарбазепин (Трилептал), и практически не оказывают

влияния ламотриджин (Ламиктал, Конвульсан) и леветирацетам (Кеппра)

.

Лечение пациентов пожилого возраста следует начинать с наименьшей

возможной дозы препарата и увеличивать ее постепенно, при этом не

имеет значения, какой препарат был выбран для проведения терапии

.

Для

минимизирования рисков развития побочных и токсических действий

препаратов рекомендуется начинать проведение терапии с половинной

дозы, рекомендуемой для взрослых пациентов, увеличивать дозу до

половины или двух третей от оптимальной дозы, а также замедлять время

наращивания дозы препарата.

Эпилептические приступы, а также препараты, применяемые для их

купирования, влияют на зачатие, а после зачатия на здоровье матери и

плода, на состояние женщин с эпилепсией в постменопаузе. В связи с этим

проблемы, связанные с терапией женщин, являются важными и

актуальными. В первую очередь, это контрацепция, наступление

беременности, применение ПЭП во время беременности, тератогенность и

многие другие вопросы, которые в целом определяют понятие женской

эпилепсии.

Период беременности является очень важным в жизни женщины, и

поэтому минимизировать факторы, которые могут вызвать ее прерывание,

достаточно сложная задача, требующая грамотного и всеобъемлющего

подхода. На развитие эмбриона и плода могут повлиять как

неконтролируемые эпилептические приступы, так и ПЭП

.

Следовательно,

целью лечения эпилепсии во время беременности должно являться

обеспечение эффективного контроля над развитием эпилептических

приступов и минимализация нежелательных эффектов ПЭП, которые, как

известно, являются тератогенами. Повторные эпилептические приступы во

время беременности связаны с рисками как для матери, так и для плода, и

часто могут быть связаны с ненадлежащим приемом ПЭП. Польза от

надлежащей терапии ПЭП, как правило, превышает риск, связанный с

проведением такой терапии, поскольку неадекватная терапия эпилепсии во

время беременности сопровождается развитием повторных

эпилептических приступов. Применение монотерапии ПЭП, в отличие от

политерапии, связано с более низким риском тератогенности.

Данные за то, что судороги во время беременности являются фактором

тератогенности, противоречивы; в то же время сомнения насчет того, что

ПЭП увеличивают риск тератогенности, незначительны

.

Это влияние

ПЭП четко установлено для традиционных препаратов; для более

современных препаратов риск тератогенности такой же или несколько

ниже, хотя данные для этих новых препаратов ограничены и недостаточны

для того, чтобы сделать определенное заключение.

Следует помнить, что врач, лечащий беременную с эпилепсией, должен

взвешивать пользу от применения ПЭП с риском для здоровья плода.

Независимо от возраста и пола у всех пациентов могут возникать

побочные эффекты от принимаемых препаратов.

Все применяемые ПЭП могут приводить к нарушению функции ЦНС, в

том числе к нарушению когнитивной способности

.

По данным различных

авторов, более 60% пациентов указывают на наличие субъективных жалоб

на побочные эффекты лекарственных препаратов. Чаще всего указываются

расстройства со стороны ЦНС (усталость, головокружение) и когнитивные

расстройства (например, проблемы с памятью, трудности в концентрации

внимания)

.

Эти побочные эффекты могут оставаться незаметными для врача, при этом

пациенты, получающие ПЭП, обеспокоены их наличием, несмотря на

полный контроль над эпилептическими приступами.

Кроме обычных дозозависимых побочных эффектов в отношении ЦНС,

ПЭП могут иметь имеющие клиническое значение метаболические

эффекты. Длительное использование ПЭП может привести к изменению

метаболизма костной ткани, что приводит к уменьшению плотности кости

и увеличению риска переломов. Прием вальпроатов (Депакин, Конвулекс),

карбамазепинов (Тегретол, Финлепсин), габапентина (Нейронтин) и

прегабалина (Лирика) может быть связан с увеличением массы тела,

достаточным для увеличения долговременного риска для здоровья

.

Прием

карбамазепинов (Тегретол, Финлепсин), фенобарбитала и фенитоина

связан с повышением общего холестерина в сыворотке, а также уровня

триглицеридов, липопротеинов высокой плотности и липопротеинов

низкой плотности, хотя клиническая значимость этого явления пока

неизвестна

.

Побочные эффекты ПЭП возрастают при использовании политерапии.

Монотерапия приводит к развитию контроля над эпилептическими

приступами у большинства пациентов, но иногда оказывается неудачной

вследствие недостаточной эффективности, наличия дозозависимых

побочных эффектов или идиосинкразических побочных эффектов. У

пациентов, при лечении которых монотерапия двумя или тремя

различными препаратами была неэффективной, может быть необходим

политерапевтический режим терапии

.

Для пациентов, у которых

не удается достичь контроля над развитием эпилептических приступов с

помощью политерапии, более эффективный контроль может быть

достигнут путем увеличения дозы одного из препаратов, наиболее

эффективного режима терапии с постепенной отменой других препаратов.

Зачастую адекватная доза одного препарата более эффективна и лучше

переносима, чем неадекватные дозы двух или трех препаратов.

Пациенты, у которых удается достичь контроля над развитием приступов с

помощью комбинированной терапии, также являются кандидатами для

перехода к монотерапии. Однако в этом случае необходим

индивидуальный подход. Последний препарат, включенный в схему

терапии (его назначение по времени было связано с установлением

полного контроля), может являться препаратом выбора для проведения

монотерапии. Это особенно актуально, если предшествовавшие препараты

или настоящая комбинация препаратов сопровождались побочными

эффектами. С другой стороны, если у пациента достигнута

медикаментозная ремиссия и он хорошо переносит политерапевтический

режим, то продолжение этого режима также является оправданным

выбором лечения. Несмотря на то, что переход от политерапии к

монотерапии является обычной клинической практикой, пациенты могут

совершать такой переход с некоторым нежеланием из-за боязни

возобновления приступов. Выбор терапии всегда должен совершаться с

согласия пациента

.

При проведении лечения эпилепсии в режиме политерапии время от

времени следует повторно оценивать возможность перехода к

монотерапии. Как бы то ни было, вполне возможно, что единственная

причина проводить именно монотерапию — отсутствие

фармакокинетических и фармакодинамических лекарственных

взаимодействий

.

Современное лечение эпилепсии является сложной задачей, требующей от

врача многих знаний и умений, чтобы подобрать терапию,

соответствующую и максимально подходящую каждому конкретному

пациенту, с более низкой стоимостью, более простыми режимами

дозирования, менее токсичных и развитых лекарственных

взаимодействий. Для большинства пациентов переносимость и

максимальный контроль над приступами являются наилучшими

критериями оценки препаратов.