Постуральный менеджмент.

Подходы к реабилитации детей с детским церебральным параличом (ДЦП) стали

смещать фокус с устранения проявлений болезни на правильную организацию жизни и

функционирования ребёнка-инвалида, адаптацию окружающей среды к его нуждам для

обеспечения максимально возможных активности и включенности в социум.

Реабилитация (абилитация) данного контингента детей – длительный процесс с

постоянной сменой задач в зависимости от возраста и уровня развития ребенка, который

должен быть непрерывным в течение всего периода его роста, а часто продолжается и

после достижения возраста 18 лет.

Постуральный менеджмент является плановым подходом, охватывающим все виды

мероприятий, которые оказывают влияние на позу и функциональные способности

ребенка. Программа постурального менеджмента разрабатывается конкретно для каждого

ребенка, должна включать подбор технических средств реабилитации и ортезов для

поддержания правильной позы в дневное и ночное время, мероприятия по поддержанию

правильной позы в положениях сидя и стоя, хирургические вмешательства, а также

индивидуальный план занятий с ребенком, в частности лечебной физкультурой.

Программы постурального менеджмента направлены на стимуляцию когнитивного разви-

тия, общения, формирование функциональных навыков и самостоятельной активности

ребенка, предотвращение вторичных ортопедических деформаций. Особенно актуальным

при этом становится адресное назначение ТСР, их адаптация к особенностям конкретного

ребенка.

Постуральный менеджмент как реабилитационная методика.

Способность к самостоятельному поддержанию и контролю позы у детей с неврологи-

ческими расстройствами или двигательными нарушениями, такими как при ДЦП, других

паралитических синдромах, мышечной дистрофии, снижена или отсутствует. Эти дети входят

в группу высокого риска развития костных деформаций и вторичных осложнений, так как

обычно их тело находится в асимметричном положении, которое они не в состоянии

изменить самостоятельно. Деструктивная поза при отсутствии грамотно организованного

постурального менеджмента через определенное время фиксируется, что может ограничивать

жизнедеятельность из-за появления боли, повреждений кожного покрова, нарушения

функций органов и систем организма . Постуральный менеджмент должен осуществляться на

основании комплексного подхода и предусматривать терапевтическое воздействие,

ортопедическую помощь, планирование ухода и предоставление оборудования для

позиционирования, которое может использоваться в любом месте (медицинском, социальном,

учебном учреждениях и др.) всем окружением ребенка ежедневно в течение всего дня.

Подбор технических средств реабилитации, методов лечения и позиционирования детей,

способствующих развитию крупной и мелкой моторики и снижающих риск развития

постуральных деформаций, проводится индивидуально. При этом неотъемлемой частью

программы постурального менеджмента является нахождение оптимальной (правильной и

удобной) позы и возможности её контролировать и изменять. Мероприятия программы

постурального менеджмента должны быть включены в образ жизни человека и применяться

постоянно во всех видах деятельности, которые влияют на осанку и функциональные

возможности ребенка. Лечение и правильное позиционирование в положениях лежа, сидя

и стоя, контроль за позой и управление сменой положения тела способствуют:

• улучшению функциональных возможностей организма, в том числе функций сердечно-

сосудистой системы, вегетативной нервной системы (дыхание, глотание, пищеварение и

др.);

• развитию нормальных двигательных паттернов;

• выполнению активных движений для поддержания оптимального мышечного тонуса;

• предупреждению деформаций костей скелета;

• снижению темпа прогрессирования деформаций, повышению выносливости мышц,

уменьшению давления на кожный покров.

Технические средства реабилитации, рекомендуемые в рамках постурального менедж-

мента, при использовании должны соответствовать ряду требований:

• обеспечение безопасности ребенка;

• функциональность – наличие большого количества аксессуаров, а также нескольких

размеров самого технического средства реабилитации и возможность настройки с шагом

до 1 см для изменения параметров по мере роста ребенка;

• комфортность для ребёнка в течение длительного времени;

• удобство для персонала – оптимальные габаритные размеры и масса, а также легкость

перемещения.

IV – V уровни по классификации GMFCS – необходимо «начать 24-часовую постураль-

ную программу управления в положении лежа как можно скорее после рождения, в

положении сидя – от 6 месяцев, и в положении стоя – от 12 месяцев»;

Цели реабилитации:

• возможность комфортного позиционирования;

• снижение интенсивности боли, упрощение ухода;

• подбор адекватного питания и оптимального способа кормления;

• обучение родственников способам альтернативной коммуникации;

• налаживание контакта с ребенком, коммуникация с помощью невербальных методов.

Реабилитационная тактика:

• проведение реабилитации, по возможности, на дому, в процессе повседневного ухода за

ребенком;

• выполнение при необходимости оперативных вмешательств для снижения

интенсивности боли, упрощения ухода (в том числе установка баклофеновой помпы);

• паллиативная помощь;

• наблюдение специалистами различного профиля;

• психологическая работа с членами семьи.

Основные повседневные позы ребенка и требования к ТСР, предназначенным для

поддержания этих поз.

Поза сидя

Правильная поза сидя чрезвычайно важна для ребенка, так как при кормлении обеспе-

чивает не только эффективность и безопасность этого процесса, но и профилактику

контрактур и вывихов суставов и деформаций позвоночника. Поза сидя улучшает

вентиляцию легких, работу пищеварительной и сердечно-сосудистой систем, под

действием силы тяжести внутренние органы принимают положение, типичное для

нормально развивающегося ребенка

Поза сидя должна быть устойчивой, симметричной и физиологичной: голова поднята,

спина прямая, руки лежат на столике или подлокотниках, угол сгибания всех суставов

нижних конечностей составляет около 90 °, стопы стоят на опоре (при уровнях IV – V по

классификации GMFCS необходимы пятиточечные фиксаторы). Особенно важной для

удобства и устойчивости в позе сидя является надежная фиксация области таза, что

требует наличия боковой поддержки для корпуса, абдуктора для бедер, регулируемых

подножек для ног. Рекомендации по позиционированию ребенка даются индивидуально,

оптимальные способы позиционирования выбираются исходя из состояния,

возможностей.

Поза стоя

Поза стоя необходима для правильной работы системы кровообращения, дыхательной

системы, органов пищеварения, а также нормального формирования тазобедренных суста-

вов и сводов стоп.

Правильная поза стоя подразумевает симметричную установку стоп по ровной линии, при

этом ноги должны быть немного разведены и выпрямлены в коленных суставах, спину не-

обходимо держать прямой. Расположить ребенка в вертикальной позе правильно и

зафиксировать на необходимое время помогают вертикализатор или опора для стояния.

Своевременное начало и грамотная организация проведения программ постурального ме-

неджмента позволят повысить у детей с ДЦП эффективность комплексной реабилитации

и достигнуть их максимально возможной социальной интеграции.