КОНСПЕКТ ЛЕКЦИИ

Лекция №2 «Методы обследования гинекологических пациентов»

1.1 Клинические методы диагностики

На первом этапе обследования пациента правильно собранный анамнез позволяет выявить ха-

рактерные симптомы заболевания. Данные анамнеза – основа для назначения дополнительных спе-

циальных методов исследования и постановки предварительного диагноза. Только на основании

обобщения результатов клинико-лабораторных и инструментальных методов исследования клини-

цист может правильно установить диагноз и выработать адекватную тактику лечения.

Схема сбора анамнеза гинекологических пациентов:

- основные жалобы;

- дополнительные жалобы;

- перенесенные заболевания;

- менструальная и репродуктивная функции, контрацепция;

- гинекологические заболевания и операции на половых органах;

- семейный анамнез;

- образ жизни, питание, вредные привычки, условия труда и быта;

- история настоящего заболевания.

Анамнез Обследование гинекологической пациентки начинается со сбора анамнеза. Сбор ана-

мнеза должен начинаться со знакомства с пациенткой (фамилия, имя, отечество, возраст, профессия,

место жительства). Необходимо оценить эмоциональное состояние, внешний вид женщины, выяс-

нить образ жизни, особенности питания, вредные привычки пациентки, характер работы, наличие

профессиональных вредностей. Далее уточнить время появления первой менструации (менархе),

продолжительность менструального цикла и менструации, количество теряемой крови, болезнен-

ность, дату последней менструации, выяснить особенности детородной функции (количество и исход

беременностей). Детально выясняются сведения о перенесенных ранее гинекологических заболева-

ниях.

Наиболее важный фактор при сборе анамнеза – характер жалоб, которые позволяют получить

представление о заболевании.

Основные жалобы при гинекологической патологии

1. Бели. Возникают в результате качественного и количественного нарушения секреторной

функции желез. Это наиболее частый из симптомов среди гинекологических заболеваний.

Этиологические причины белей разнообразны:

Генитального происхождения:

- инфекционные процессы в области гениталий;

- неправильные положения половых органов (зияние половой щели, пролапс гениталий);

- гиперпластические процессы слизистой матки, шейки матки;

- механические раздражения (инородные тела);

- химические, термические воздействия (спринцевание горячей водой, концентрированными раство-

рами антисептиков);

- паразитарные причины: трихомониаз, глистные инвазии.

Бели экстрегенитального происхождения.

Бели связаны с нарушением функции яичников в результате таких заболеваний, как туберку-

лез легких, тяжелые инфекционные болезни: тифы, гепатит; сахарный диабет и другие.

Бели бывают:

1) трубные – связаны с секрецией труб;

2) катаральные – связаны с секрецией эпителия матки;

3) шеечные – связаны с секрецией железистого эпителия цервикального канала и шейки матки;

4) влагалищные;

5) вестибулярные (бели из преддверия влагалища).

В норме бели слизистые, необильные без неприятного запаха, слегка белесоватые.

2. Боль. Боль обусловлена воздействием как эндогенных, так и экзогенных факторов. Она воз-

никает вследствие раздражения или воспаления серозных покровов, спазма гладкой мускулатуры по-

лых органов и нарушения кровообращения во внутренних органах. Характер болевых ощущений

многообразен и полиморфен. Они бывают разными по интенсивности, характеру (постоянные, ною-

щие, схваткообразные, грызущие), иррадиации, локализации (крестцово-поясничные, внизу живота,

в паховой области, в повздошной области, при смещении матки и др.).

В современной гинекологии выделяют «синдром хронической тазовой боли» – длительно су-

ществующая (свыше 6 месяцев), трудно купируемая тазовая боль, дезорганизующая центральные ме-

ханизмы регуляции важнейших функций организма, изменяющая психику и поведение человека и

нарушающая его социальную адаптацию.

3. Кровотечение. Кровотечение может возникнуть вследствие действия генитальных и экс-

трагенитальных факторов.

Генитальные причины:

1) расстройства менструальной функции (циклические, ациклические);

2) воспалительные заболевания;

3) опухоли половых органов;

4) травмы гениталий.

Экстрагенитальные причины:

1) тяжелая артериальная гипертензия;

2) тяжелые инфекции (гепатит);

3) заболевания крови (апластическая анемия, болезнь Виллебранда, тромбоцитопения);

4) интоксикация ядами.

4. Нарушение функции смежных органов

Со стороны мочевого пузыря: частое мочеиспускание, недержание мочи, задержка мочеиспус-

кания.

Со стороны прямой кишки: запоры.

1) зуд вульвы.

2) диспареуния – сексуальное расстройство, характеризующееся болевыми ощущениями до,

во время и после полового акта.

3) бесплодие – проявляется отсутствием наступления беременности на протяжении 1 года у

женщины, живущей регулярной половой жизнью, без использования противозачаточных средств.

При осмотре определяют тип телосложения:

- женский;

- мужской (высокий рост, широкие плечи, длинное туловище, узкий таз);

- евнухоидный (высокий рост, узкие плечи, узкий таз, длинные ноги, короткое туловище).

Значительные отклонения типа телосложения дают представление об особенностях периода

полового созревания. Так, при гиперандрогении в пубертатном периоде формируется мужской или

вирильный тип телосложения, а при недостаточности гормональной функции яичников телосложе-

ние приобретает евнухоидные черты. Фенотипические особенности: дисплазии и дисморфии (микро-

и ретрогнатия, арковидное небо, широкое плоское переносье, низко расположенные ушные ракови-

ны, низкий рост, короткая шея с кожными складками, бочковидная грудная клетка и т. д.), характер-

ные для разных клинических форм нарушения развития половых желез.

Оволосение и состояние кожных покровов: избыточное оволосение, состояние кожи (повы-

шенная сальность, акне, фолликулиты, повышенная пористость), полосы растяжения, их цвет, коли-

чество и расположение.

Состояние молочных желез: размер, гипоплазия, гипертрофия, симметричность, изменения

на коже. У женщины в положении ее стоя и лежа проводят последовательную пальпацию наружных

и внутренних квадрантов железы. Необходимо отмечать отсутствие или наличие отделяемого из со-

сков, его цвет, консистенцию и характер. Коричневые выделения из сосков или примесь крови ука-

зывают на возможный злокачественный процесс или папиллярные разрастания в протоках молочной

железы; жидкое прозрачное или зеленоватое отделяемое свойственно кистозным изменениям желе-

зы. Узлы в молочных железах, определяемые при пальпации, служат показанием к УЗИ молочных

желез и маммографии.

Определение длины и массы тела необходимо для вычисления индекса массы тела

(ИМТ) – соотношения массы тела к квадрату длины тела: ИМТ = масса тела (кг)/длина тела²

(м).

В норме ИМТ женщины репродуктивного возраста равен 20-26 кг/м2 . ИМТ более 40 (соот-

ветствует ожирению IV степени) говорит о высокой вероятности метаболических нарушений. При

избыточной массе тела необходимо выяснить, когда началось ожирение: с детства, в пубертатном

возрасте, после начала половой жизни, после абортов или родов.

Пальпацию живота проводят в положении пациента лежа на спине. При исследовании опре-

деляют размеры отдельных органов, исключают асцит, метеоризм, объемные образования. Пальпа-

цию начинают с того, что определяют положение, консистенцию и форму края печени. Размеры пе-

чени определяют при перкуссии. Затем по ходу часовой стрелки пальпируют остальные органы

брюшной полости. После этого проводят аускультацию живота. Отмечают перистальтику кишечни-

ка. Путем пальпации определяются: состояние брюшной стенки (тонус, мышечная защита, диастаз

прямых мышц живота), болезненные участки, наличие в брюшной полости опухолей, инфильтратов.

Исследование живота может дать особо ценную информацию. Так, если у женщины с объемным об-

разованием малого таза обнаружено объемное образование в эпигастральной или пупочной области,

следует исключить рак яичников с метастазами в большой сальник.

Гинекологическое исследование проводят на гинекологическом кресле. Ноги женщины ле-

жат на подставках, ягодицы на краю кресла. В таком положении можно осмотреть вульву и легко

ввести зеркало во влагалище.

Осмотр наружных половых органов: состояние и величина малых и больших половых губ;

состояние слизистых оболочек (сочность, цвет, состояние шеечной слизи); величина клитора; разви-

тие волосяного покрова; состояние промежности; наличие патологических процессов (воспаление,

опухоли, изъязвления, кондиломы, свищи, рубцы). Гипоплазия малых и больших половых губ, блед-

ность и сухость слизистой оболочки влагалища указывают на гипоэстрогению. Сочность и цианотич-

ность слизистой оболочки вульвы, обильная прозрачная секреция – признаки гиперэстрогении. Гипо-

плазия малых половых губ, увеличение головки клитора, увеличение расстояния между основанием

клитора и наружным отверстием мочеиспускательного канала (более 2 см) в сочетании с гипертрихо-

зом указывают на врожденный адреногенитальный синдром. Обращают также внимание на зияние

половой щели; предложив женщине потужиться, определяют, нет ли опущения или выпадения сте-

нок влагалища и матки.

Осмотр влагалища и шейки матки в зеркалах проводится женщинам, ведущим половую

жизнь. Своевременное распознавание рака шейки матки, эрозий, полипов и других заболеваний, от-

носящихся к предраковым состояниям, возможно только при помощи зеркал Особое внимание об-

ращают на своды влагалища, так как там часто располагаются объемные образования и остроконеч-

ные кондиломы. При осмотре в зеркалах берут мазки на флору, цитологическое исследование, воз-

можна биопсия объемных образований шейки матки и влагалища.

Бимануальное исследование проводят после извлечения зеркал. Указательный и средний

пальцы одной руки, одетой в перчатку (обычно правой), вводят во влагалище. Другую руку (обычно

левую) кладут на переднюю брюшную стенку. Правой рукой пальпируют стенки влагалища, его сво-

ды и шейку матки, отмечают любые объемные образования и анатомические изменения. Затем, осто-

рожно введя пальцы в задний свод влагалища, смещают матку вперед и вверх и пальпируют ее вто-

рой рукой через переднюю брюшную стенку. Отмечают положение, размеры, форму, подвижность,

консистенцию и подвижность матки, обращают внимание на объемные образования.

Ректовагинальное исследование обязательно в постменопаузе, а также во всех случаях,

когда необходимо уточнить состояние придатков матки. Некоторые авторы предлагают проводить

его всем женщинам старше 40 лет для исключения сопутствующих заболеваний прямой кишки. При

ректальном исследовании определяют тонус сфинктеров заднего прохода и состояние мышц тазово-

го дна, исключают объемные образования: внутренние геморроидальные узлы, опухоль.

1.2 Методы функциональной диагностики

Методы функциональной диагностики, используемые для определения функционального со-

стояния репродуктивной системы.

Симптом «зрачка» позволяет судить о продукции эстрогенов яичниками. При двухфазном

менструальном цикле наружное отверстие шеечного канала с пятого дня цикла начинает расширять-

ся, достигая максимума к моменту овуляции. Во второй фазе цикла наружный маточный зев начина-

ет постепенно закрываться, а слизь в его просвете отсутствует.

Симптом растяжения шеечной слизи также позволяет судить о продукции эстрогенов яич-

никами. Максимальное растяжение слизистой нити из цервикального канала приходится на момент

овуляции и достигает 10-12 см.

Симптом «папоротника» основан на способности шеечной слизи привысушивании подвер-

гаться кристаллизации, интенсивность которой зави-сит от выработки эстрогенов яичниками и изме-

няется во время менструаль-ного цикла (рис. 3.6). Слизь, нанесенная на предметное стекло, при вы-

сыха-нии кристаллизуется в виде листьев папоротника ‒ симптом «папоротника».

Кариопикнотический индекс (КПИ) – соотношение ороговевающих и промежуточных кле-

ток при микроскопическом исследовании мазка из заднего свода влагалища. В течение овуляторного

менструального цикла КПИ составляет: в первой фазе 25-30%, во время овуляции – 60-80%, в сере-

дине второй фазы – 25-30%.

Базальная температура (температура в прямой кишке) зависит от фазы менструального цик-

ла. При овуляторном цикле с полноценной первой и второй фазами базальная температура повыша-

ется на 0,5°С непосредственно после овуляции и держится на таком уровне в течение 12-14 дней.

Подъем температуры обусловлен влиянием прогестерона на центр терморегуляции.

При недостаточности второй фазы цикла гипертермическая фаза продолжается менее 8-10

дней, поднимается ступенеобразно или периодически падает ниже 37°С. При ановуляции темпера-

турная кривая остается монофазной.

Точным методом оценки функции яичников остается гистологическое исследование соскоба

эндометрия. Секреторный эндометрий, удаленный при выскабливании матки за 2-3 дня до начала

менструации, с точностью до 90% указывает на произошедшую овуляцию. В настоящее время не ре-

комендовано проводить данное инвазивное вмешательство с целью установления факта овуляции.

1.3 Лабораторные методы диагностики

1.3.1 Определение гормонов в крови

Гормональный скрининг – метод диагностики эндокринных нарушений. Задача гормональ-

ного обследования – оценка уровня базальной секреции тропных и стероидных гормонов в плазме

крови в раннюю фолликулиновую фазу менструального цикла, которая соответствуют 2-3 дню от на-

чала менструации. Изучают концентрацию: пролактина, гонадотропинов (ФСГ, ЛГ), эстрадиола, те-

стостерона, крови дегидроэпиандростерона (ДГЭАС), ТТГ, свободных фракций гормонов щитовид-

ной железы: Т3, Т4, определяют уровень АТ к тиреоидной пероксидазе и тиреоглобулину.

Таблица – Нормативные показатели концентрации гормонов в плазме крови женщин репро-

дуктивного возраста

Гормоны Показатели

Пролактин (120-500) мМЕ/л

ЛГ (4,0-9,0) МЕ/л

ФСГ (3,5-6,0) МЕ/л

Эстрадиол (228-400) пмоль/л

Прогестерон (20-90) нмоль/л

Тестостерон (1,5-2,5) нмоль/л

ДГЭАС (1,3-6,0) нмоль/л

Кортизол (200-400) нмоль/л

ТТГ (0,4-4,0) мМЕ/л

Общий Т3 (1,4-2,8) нмоль/л

Общий Т4 (77-142) нмоль/л

Свободный Т3 (1,0-1,7) нмоль/л

Свободный Т4 (100-120) нмоль/л

Антитела к тиреоидной пероксидазе, антитела к тиреоглобулину <100мЕд/л

17-ОП (2,0-3,3) нмоль/л

При нарушении менструального цикла по типу олигоменореи гормональное обследование

проводят на 2-3-й день менструальноподобной реакции, вызванной гестагенами. Показатели для всех

гормонов, кроме прогестерона, соответствуют ранней фолликулиновой фазе цикла, для прогестерона

– середине лютеиновой фазы.

Гормональные пробы проводят для уточнения функционального состояния разных отделов

репродуктивной системы и выявления их резервных возможностей. Гормональные пробы основаны

на учете тех специфических реакций, которые вызывает введение в организм экзогенных гормонов,

обладающих такими же свойствами, как и гормоны, вырабатываемые организмом.

До момента проведения пробы женщина не должна принимать гормональные препараты в

течение месяца. Пробу гестагенами, или прогестероновую пробу, применяют для оценки уровня

эстрогенной насыщенности организма при аменорее и изучения реакции эндометрия на воздействие

прогестерона. Для проведения прогестероновой пробы назначают гестагены в течение 10 дней

(норэтистерон, линэстренол, дидрогестерон) в дозе 10 мг в сутки. Натуральный микронизированный

прогестерон назначают в дозе 200-300 мг в сутки во влагалище в течение 10 дней. Пробу оценивают

как положительную, если через 3-7 дней после окончания приема препарата появляются умеренные

кровянистые выделения, сохраняющиеся в течение 3-4 дней. Отсутствие менструальноподобной ре-

акции указывает на резкое снижение уровня эстрогенов в организме и отсутствие пролиферативных

процессов в эндометрии.

Циклическую пробу с последовательным назначением препаратов эстрогенового и прогесте-

ронового ряда проводят при отрицательной прогестероновой пробе. Эстрогены (17-эстрадиол в дозе

2-4 мг, этинилэстрадиол в дозе 0,05 мг) назначают в течение 10-12 дней, иногда и на более длитель-

ный период до достижения величины М-эхо, соответствующей 8-10 мм (по данным ультразвукового

мониторинга). Затем применяют гестагены в течение 10 дней. Появление закономерной менстру-

ально-подобной реакции через 3-7 дней после окончания приема препаратов указывает на наличие

выраженного дефицита эстрогенов, а отрицательная циклическая проба свидетельствует о маточной

форме аменореи (аплазия матки, внутриматочные синехии – синдром Ашермана).

Функциональные пробы проводят для оценки сохранности резервных способностей разных

уровней нейроэндокринной системы.

Пробу с кломифеном проводят для оценки гонадотропной функции гипофиза. Пробу прово-

дят пациентам с олигоаменореей. Кломифен – конкурентный блокатор рецепторов эстрогенов. В

норме после его приема прекращается тормозящее действие половых гормонов на гипоталамус. В ре-

зультате усиливается секреция гонадолиберина, повышается содержание ФСГ и ЛГ. Кломифен на-

значают с пятого дня цикла в течение 5 дней по 100 мг в сутки. Кровь для определения уровня ФСГ и

ЛГ берут на 5, 7, 10 и 13-е сутки. Пробу оценивают как положительную, если на пятые сутки приема

препарата уровень гонадотропинов увеличивается в 2 раза. Реакция на кломифен оценивается также

по результатам ультразвукового мониторинга за созреванием фолликулов в яичниках. Отсутствие ре-

акции на кломифен подтверждает эндогенный дефицит гонадотропинов, но не позволяет дифферен-

цировать уровень поражения: гипоталамус или гипофиз.

Проба с гонадолиберином показывает преимущественный уровень поражения гипоталамоги-

пофизарной системы при гонадотропной недостаточности. После определения исходных концентра-

ций ЛГ и ФСГ в плазму крови вводят препарат агонист гонадолиберина в дозе 100 мкг внутривенно.

Пробу считают положительной, если в ответ на введение препарата увеличиваются концентрации ЛГ

и ФСГ не менее чем в 3 раза на 3-45-й минуте исследования. Отрицательная проба указывает на по-

ражение гипофиза, положительная – на сохранность гипофиза и поражение гипоталамических струк-

тур.

Малая дексаметазоновая проба: назначают дексаметазон 0,5 мг каждые 6 ч в течение 3 су-

ток. За 2 дня до проведения пробы берут кровь для исследования тестостерона, 17-оксипрогестерона

капроната и дегидроэпиандростерона. Повторный забор крови проводят на следующие сутки после

окончания приема дексаметазона. При положительной пробе исследуемые показатели снижаются на

50% и более, что указывает на надпочечниковый показатель гиперандрогении. Отсутствие снижения

уровня гормонов указывает на органический характер гиперандрогении, незначительное снижение

(на 25-30%) позволяет предположить их яичниковое происхождение.

Большую дексаметазоновую пробу проводят при подозрении на органическое поражение

надпочечников. Дексаметазонназначают в дозе 2 мг каждые 6 ч в течение трех суток. Определение

уровня гормонов проводят так же, как и при малой дексаметазоновой пробе. Отрицательный ре-

зультат пробы указывает на наличие вирилизирующей опухоли коры надпочечников.

1.3.2 Микробиологические исследования

Цель микробиологического исследования – установить этиологическую роль тех или иных

микроорганизмов при возникшем заболевании или клиническом синдроме. При этом следует учиты-

вать, что возбудителями воспалительных процессов органов репродуктивной системы могут быть

как представители транзиторного компонента нормальной микрофлоры влагалища и других биото-

пов, так и абсолютные патогены – возбудители инфекций, передающихся половым путем.

Правила взятия материала для микробиологического исследования

1. Уретра. Отделяемое из уретры берут пластиковой одноразовой стерильной бактериологи-

ческой петлей объемом 1 мкл или тонким дакроновым тампоном на алюминиевой проволоке. Пред-

варительно наружное отверстие уретры следует очистить марлевым или ватным тампоном. При от-

сутствии видимых выделений врач может выполнить легкий массаж уретры. Тампон/петлю вводят в

уретру на 1-2 см и вынимают, слегка нажимая на боковые и заднюю стенки.

Для микроскопического исследования материал переносят на предметное стекло, прокатывая

по нему тампон или передвигая петлю с материалом с легким нажимом. Для культурального иссле-

дования и ПЦР материал помещают в пробирки с соответствующими транспортными средами.

2. Влагалище: после введения зеркала и подъемника отделяемое берут стерильным ватным

тампоном из заднего свода или с патологически измененных участков слизистой оболочки.

3. Шейка матки. После обнажения шейки матки в зеркалах влагалищную часть ее тщательно

обрабатывают ватным тампоном, смоченным стерильным 0,9% раствором натрия хлорида или водой,

затем стандартный ватный тампон осторожно вводят в шеечный канал, берут отделяемое, вынимают

тампон, не касаясь стенок влагалища, помещают его в пробирку с транспортной средой для проведе-

ния культурального исследования.

Для выполнения микроскопии методом иммунофлюоресценции в разных модификациях, ви-

русологического исследования или ПЦР материал берут специальным тампоном- щеточкой, который

вводят в канал после удаления слизистой пробки или взятия пробы на культуральное исследование.

После введения тампона-щеточки в цервикальный канал на 1-2 см его вращают несколько раз, чтобы

получить клеточный соскоб, но не допуская скарификации и попадания элементов крови на тампон.

Взятый материал помещают в пробирки с соответствующей транспортной средой.

При оценке результатов микроскопии влагалищных мазков следует обращать внимание на

следующие моменты:

- состояние вагинального эпителия: преобладают клетки поверхностного, промежуточного или пара-

базального слоя; наличие так называемых «ключевых» клеток;

- лейкоцитарная реакция: ее наличие, степень выраженности, проявления фагоцитоза, его завершен-

ность;

- состав микрофлоры: количественная и качественная оценка по морфотипам и тинкториальным

свойствам.

Нормоценоз

- вагинальный эпителий представлен клетками поверхностных слоев, реже встречают клетки проме-

жуточного слоя (соотношение может меняться в зависимости от фазы менструального цикла, у бере-

менных много промежуточных клеток), «ключевые» клетки отсутствуют, иногда встречают «лож-

ноключевые» клетки;

- лейкоцитарная реакция отсутствует или слабо выражена – единичные лейкоциты в поле зрения;

- общее количество микроорганизмов умеренное или большое;

- доминирующий морфотип – лактобациллы, другие морфотипы либо отсутствуют, либо их количе-

ство исчисляется единичными микробными клетками в редких полях зрения.

Различают 4 степени чистоты влагалищного содержимого:

1 степень – в мазке определяеются плоский эпителий, влагалищные бациллы, реакция кислая;

2 степень – влагалищные бациллы, эпителиальные клетки, единичные лейкоциты, реакция кислая;

3 степень – влагалищных бацилл мало, преобладают другие виды бактерий, много лейкоцитов, реак-

ция слабокислая;

4 степень – влагалищных бацилл нет, много патогенных микробов, много лейкоцитов, реакция ще-

лочная.

Качественная оценка микрофлоры влагалища включает дифференциацию всех морфотипов по

их морфологическим признакам. Различают морфотипы лактобацилл, фузобактерий, бактероидов,

мобилункусов, лептотрихий, вейлонелл, гарднерелл, а также грамположительных кокков, колиформ-

ных палочек, дрожжевых грибов. В мазке могут быть обнаружены трихомонады и другие паразиты.

Факторы, влияющие на результат

Достоверность микробиологической диагностики в первую очередь зависит от соблюдения

врачом-клиницистом правил взятия патологического материала для исследования и полноценности

сведений о состоянии обследуемой пациентки, так как от этих данных зависят выбор тактики микро-

биологического исследования и интерпретация полученных результатов.

Среди факторов, влияющих на достоверность микробиологической диагностики, можно выде-

лить:

- условия взятия и транспортировки биологического материала;

- адекватный выбор методов микробиологического исследования;

- профессиональную квалификацию врача-микробиолога;

- полноценность сведений о состоянии обследуемой пациентки, важных с точки зрения оценки полу-

ченных результатов.

1.3.3 Культуральное исследование

Метод посева и выделения чистых культур возбудителей заболевания служит «золотым

стандартом» микробиологической диагностики!

Культуральное исследование наряду с микроскопией – основной метод при диагностике

гонореи, трихомониаза, хламидиоза.

Известно, что возбудителями воспалительных процессов половых органов могут быть разно-

образные условно патогенные микроорганизмы, в норме входящие в состав транзиторного компо-

нента нормальной микрофлоры влагалища и прилегающих биотопов. Их патогенные свойства прояв-

ляются лишь в определенных условиях нарушения иммунного гомеостаза макроорганизма и местной

колонизационной резистентности. Задачей исследования становится не только идентификация ми-

кроорганизмов, обнаруженных в патологическом материале, но и обоснование их этиологической

роли в воспалительном процессе у данного пациента. Микробиологическая диагностика оппортуни-

стических инфекций влагалища базируется на интегральной оценке результатов микроскопического

и культурального исследований.

При этом строго анаэробный компонент микрофлоры оценивают по микроскопии мазков –

большое количество анаэробных морфотипов, выявляемых при световой микроскопии (их количе-

ство в отделяемом влагалища превышает 6 lg КОЕ/мл), свидетельствует об их этиологической роли.

При этом определение чувствительности анаэробов к антибиотикам в настоящее время не имеет кли-

нической целесообразности, так как в подавляющем большинстве они высокочувствительны к анти-

биотикам с антианаэробной активностью (клиндамицин, метронидазол).

Напротив, что касается факультативно-анаэробных и аэробных микроорганизмов, то диагно-

стическая ценность микроскопического исследования вагинального отделяемого значительно снижа-

ется. Это связано с тем, что патогенные возможности данных бактерий могут проявляться при срав-

нительно небольшом (3-5 l g КОЕ/мл) их количестве, которое не выявляют при микроскопии. В то же

время их патогенные свойства и чувствительность к антибиотикам могут быть весьма разнообразны-

ми. Поэтому для характеристики факультативноанаэробной части микроценоза, а также микроаэро-

филов (в первую очередь лактобацилл), которые по морфологии могут быть сходными с многими ви-

дами облигатно-анаэробных бактерий (клостридии, эубактерии, пропионибактерии и др.), необходи-

мо культуральное исследование – посев вагинального отделяемого. Для этих целей используют 5%

кровяной агар (наиболее универсальная среда), агар Сабуро (для выделения грибов), среду МРС (для

культивирования лактобацилл).

Результаты культурального исследования дают возможность оценить видовой состав и коли-

чественное соотношение разных видов в ассоциации микроорганизмов, в том числе грибов, а также

лактобацилл.

Выделение из патологического материала и идентификация разных видов семейства

Enterobacteriaceae, стафилококков, стрептококков, неферментирующих бактерий, нейссерий, корине-

бактерий, грибов и других микроорганизмов после количественной оценки их роста позволяет опре-

делить степень их этиологической значимости в развитии вагинита у конкретного пациента.

Нормоценоз при культуральном исследовании:

- общая микробная обсемененность – 6-8 lg КОЕ/мл;

- абсолютное преобладание лактобацилл;

- условно-патогенные микроорганизмы в низком титре (менее 3 lg КОЕ/мл) или отсутствуют.

1.3.4 Методы идентификации нуклеиновых кислот (ПЦР-диагностика)

Методы выявления ДНК и РНК-возбудителей в настоящее время применяют в основном для

диагностики вирусных инфекций. Методы генной диагностики базируются на выявлении нуклеотид-

ных последовательностей непосредственно в патологическом материале с помощью молекулярных

зондов – искусственно полученных нуклеиновых кислот, комплементарных вирусным нуклеиновым

кислотам и меченных биотином или радиоактивной меткой. Особенность метода ПЦР – многократ-

ное копирование (амплификация, репликация) с помощью фермента ДНК-полимеразы определенно-

го фрагмента ДНК, состоящего из нескольких десятков или сотен нуклеотидных пар, который уника-

лен, то есть специфичен для данного вида вируса-возбудителя.

Преимущества ПЦР-диагностики:

- простота исполнения;

- возможность полной автоматизации;

- быстрота получения результата;

- малое количество патологического материала, необходимого для исследования;

- возможность диагностики острых, хронических, латентных инфекций;

- выявление некультивируемых, персистирующих форм патогенов.

По чувствительности ПЦР наиболее совершенен как диагностический метод (на несколько по-

рядков выше, чем другие тесты). Специфичность метода также высока, но пока большинство тест-

систем недостаточно надежны, чтобы вытеснить классические методики при диагностике даже абсо-

лютных патогенов.

Что касается оппортунистических инфекций, то значение молекулярно-генетических методов

диагностики пока нельзя признать сколько-нибудь значимым, так как определяющим моментом в

развитии таких воспалительных процессов служит количественный фактор, а не само по себе при-

сутствие микроорганизма в обследуемом локусе.

В настоящее время ПЦР-методы широко используют в диагностике вирусных, паразитарных

и бактериальных ИППП, чаще в качестве первичного скрининга, а также контроля излеченности в

сочетании с другими методами лабораторной диагностики.

1.3.5 Серологические методы диагностики

Серологические методы выявляют специфические антитела и антигены возбудителей. При

выявлении специфических антител необходимо установить повышение их титров, в связи с чем ис-

следуют парные сыворотки с интервалом 2-3 недели. Определение классов иммуноглобулинов четко

характеризует этапы инфекционного процесса и в ряде случаев может служить прогностическим

признаком его течения.

Большое значение имеют методы выявления антигенов возбудителей. Их можно обнаружить

уже на самых ранних этапах инфекционного процесса, что делает возможной экспрессдиагностику, а

количественное определение антигенов в динамике заболевания служит критерием эффективности

проводимого лечения.

Ведущее значение приобрели серологические методы в диагностике сифилиса и ВИЧ-инфек-

ции. В диагностике ВИЧинфекции обычно используют иммуноферментный анализ, позволяющий

получить положительные результаты исследования уже через 1-1,5 месяца после заражения. Поло-

жительные результаты скрининга с использованием иммуноферментного анализа требуют подтвер-

ждения методом иммуноблота, который позволяет верифицировать антитела к разным вирусным

белкам.

При диагностике сифилиса в настоящее время используют разнообразные серологические ме-

тоды, позволяющие выявлять в организме антитела к разным антигенам детерминантам возбудителя

сифилиса. В зависимости от используемого антигена серологические реакции делят на две группы:

трепонемные и нетрепонемные. Трепонемные тесты используют для скрининга. Они технически

просты в исполнении, не требуют много времени, возможен количественный вариант реакции с

определением титра антител.

При оппортунистических бактериальных инфекциях, возбудители которых имеют много об-

щих антигенов с тканевыми антигенами организма хозяина и служат слабыми стимуляторами выра-

ботки специфических антител, серологические методы диагностики практически не используют.

1.3.6 Цитологическое исследование

Метод морфологического анализа основан на изучении и оценке клеточного материала – ма-

зок по Папаниколау (Паптест).

Показания: скрининг рака шейки матки.

Материал для исследования: соскоб из цервикального канала и с поверхности эктоцервикса.

Для получения материала используют следующие инструменты: шпатель Эйра (для взятия

мазков с поверхности эктоцервикса), ложечку Фолькманна, скринет, эндобранш (для взятия эндоцер-

викальных мазков и др.).

Для получения оптимальных результатов цитологического исследования необходимо заби-

рать образцы отдельно с эктоцервикса и из эндоцервикса. Взятие материала осуществляют до прове-

дения бимануального исследования. Осмотрев шейку матки при помощи зеркал без предварительной

обработки, слегка соскабливают поверхность патологически измененного участка или поверхность

эктоцервикса вокруг наружного зева. Взятие материала из цервикального канала проводят после уда-

ления слизистой пробки. Из полученного материала готовят один тонкий равномерный мазок во всю

длину чистого сухого предметного стекла и фиксируют, высушивая на воздухе. Подсушенный мазок

маркируют.

Классификация цервикальных мазков по Папаниколау

- Первый класс – атипических клеток нет, нормальная цитологическая картина.

- Второй класс – изменение морфологии клеточных элементов, обусловленное воспалительным про-

цессом во влагалище и/или шейке матки.

- Третий класс – единичные клетки с аномалиями цитоплазмы и ядер.

- Четвертый класс – отдельные клетки с явными признаками злокачественности: увеличение массы

ядер, аномалии цитоплазмы, изменения ядра, хромосомные аберрации.

- Пятый класс – в мазке наблюдают большое количество атипических клеток.

Метод дает возможность оценить структуру и клеточный уровень повреждения тканей, попав-

ших в мазок-отпечаток. Цитологические критерии основаны на выраженности признаков клеточной

атипии, которых насчитывают более 80, но наиболее постоянны только 10 из них.

Цитологический метод высокодостоверен – показатель ранней цитологической диагностики

предрака и ранних стадий рака шейки матки равен приблизительно 80%. Однако ошибки метода, со-

ставляющие от 5 до 40%, охватывают как безобидную вирусную пролиферацию, так и подлинные

предвестники рака.

Негативные цитологические данные не исключают наличия микрокарциномы шейки матки,

поэтому каждому пациенту при локализации патологического очага на влагалищной части шейки

матки необходимо выполнить прицельную биопсию и выскабливание слизистой оболочки церви-

кального канала.

Факторы, влияющие на результат

- Несоблюдение техники забора материала.

- Технические погрешности, связанные с приготовлением препарата.

- Квалификация патоморфолога.

1.3.7 Определение опухолевых онкомаркеров

Онкомаркеры – это высокомолекулярные соединения, определяемые в крови, в моче или на

поверхности клеток, идентификация и определение уровня которых используется в диагностике за-

болевания или планировании лечения.

В гинекологической практике применяют онкомаркеры: СА-125, НЕ-4.

Онкомаркер СА-125 – опухолевый маркер, повышенное содержание которого чаще наблюда-

ется в сыворотке крови пациентов с раком яичника (серозный рак яичников).

СА-125 – гликопротеин (белок), в норме присутствует в шейке матки, бронхах, брюшине, пе-

рикарде. В лабораторной диагностике в основном используется для оценки эффективности лечения

рака яичников и диагностики его рецидивов. При интерпретации полученных результатов следует

учитывать, что СА-125 обладает низкой специфичностью и его содержание увеличивается при мно-

гих доброкачественных заболеваниях яичников. Его повышение обнаруживается также и при воспа-

лительных процессах в яичниках, при эндометриозе, при беременности, при опухолевом росте дру-

гих локализаций (желудочно-кишечного тракта, молочной железы, бронхов, поджелудочной железы

в 15-30% случаев).

В норме уровень СА-125 не превышает 35 мЕд/мл.

НЕ-4 (Human epididymis protein 4) – кислый гликопротеин, который применяется для скри-

нинговой диагностики и контроля эффективности лечения опухолей яичников. В норме НЕ-4 в ре-

продуктивном возрасте –<70 мЕд/мл, в постменопаузе – <140 мЕд/мл.

Кроме изолированного применения, одобрена и комбинация определения обоих маркеров в

крови.

В зависимости от значений концентраций обоих маркеров в крови с помощью логистического

регрессивного анализа была разработана модель подсчета степени вероятности (риска) рака яични-

ков, названного индексом ROMA (Risk of Ovarian Malignancy Algorithm – «алгоритм риск рака яич-

ников»). Алгоритм учитывает концентрацию в крови НЕ-4 и СА-125, а также менопаузальный статус

пациента.

С учетом этих данных, индекс ROMA выдает степень риска злокачественности новообразова-

ния.

1.4 Рентгенологические методы исследования

Гистеросальпингография метод рентгенодиагностики заболеваний матки и ее труб, основан-

ный на введении в них контрастных веществ.

Показания:

- подозрение на трубное бесплодие;

- туберкулез полости матки и труб;

- внутриматочная патология (подслизистая миома матки, полипы и гиперплазия эндометрия, вну-

тренний эндометриоз);

- аномалии развития матки;

- внутриматочные сращения;

- инфантилизм;

- истмико-цервикальная недостаточность.

В зависимости от цели исследования и предполагаемого диагноза гистеросальпингографию

проводят в разные дни менструального цикла:

- для выявления проходимости маточных труб, истмикоцервикальной недостаточности – во вторую

фазу цикла;

- при подозрении на внутренний эндометриоз – на 7-8-й день цикла;

- при подозрении на подслизистую миому матки – в любую фазу цикла при отсутствии обильных

кровянистых маточных выделений.

Противопоказания:

- общие инфекционные процессы в организме (грипп, ангина, ринит, тромбофлебит, фурункулёз);

- тяжелые заболевания паренхиматозных органов (печени, почек);

- недостаточность сердечно-сосудистой системы;

- гипертиреоз;

- острые и подострые воспалительные процессы матки и придатков, кольпит, бартолинит, цервицит.

Абсолютное противопоказание к проведению гистеросальпингографии – повышенная чув-

ствительность к йоду.

Методика

Для гистеросальпингографии наиболее часто применяют водорастворимые контрастные пре-

параты: 50, 70% растворы кардиотраста, 60, 76% растворы триомбраста, 60, 70% растворы уротраста,

76% раствор верографина и другие.

Гистеросальпингографию проводят на рентгенопрозрачном урологическом кресле цифровым

рентгеновским аппаратом, что дает возможность снизить лучевую нагрузку на пациентку. Ее укла-

дывают на край стола в положении для влагалищных операций. После обработки наружных половых

органов дезинфицирующим раствором производят двуручное гинекологическое исследование. Во

влагалище вводят ложкообразные зеркала. Его стенки сначала вытирают сухим ватным шариком, а

затем обрабатывают шариком, смоченным спиртом. Переднюю губу шейки матки захватывают пуле-

выми щипцами. Для гистеросальпингографии применяют канюлю типа Шульца. Канюлю заполняют

подогретым до температуры тела контрастным веществом. Для получения первого снимка вводят 2-3

мл контрастной жидкости, чтобы получить рельефное изображение полости матки. После обработки

и просмотра первого снимка дополнительно вводят еще 3-4 мл контрастного вещества и делают вто-

рой снимок. При этом получают более тугое заполнение полости матки, контрастная жидкость обыч-

но попадает в трубы и в брюшную полость. После просмотра второго снимка в случае необходимо-

сти делают третий снимок.

Обычно на всю процедуру расходуют от 10 до 20 мл контрастной жидкости. На рентгенограм-

мах в норме полость тела матки имеет форму равнобедренного треугольника, расположенного вер-

шиной вниз. Основание треугольника (4 см) соответствует дну полости матки, у вершины располо-

жен анатомический внутренний маточный зев. В нижнем отделе полость тела матки переходит в

перешеек матки. Длина перешейка 0,8-1,0 см, за ним начинается канал шейки матки. Его форма мо-

жет быть конической, цилиндрической, веретенообразной и зависит от фазы цикла. Трубы на рентге-

нограммах проявляются в виде тонких, иногда довольно извилистых лентообразных теней.

Большое значение гистеросальпингография имеет для выявления пороков развития матки.

1.5 Эндоскопические методы

1.5.1 Кольпоскопия

Кольпоскопия – детальный осмотр влагалищной части шейки матки, стенок влагалища и

вульвы через оптическую систему линз. Метод основан на выявлении различий рельефа слизистой

оболочки и вида сосудов в нормальном и патологически измененном эпителии влагалищной части

шейки матки.

Показания

Обследование, мониторинг после лечения и диспансерное наблюдение пациентов с патологи-

ей шейки матки и женщин из группы риска. В настоящее время кольпоскопию необходимо приме-

нять при каждом углубленном гинекологическом исследовании.

Противопоказания

Первые 6-8 недель после родов и лечения заболеваний шейки матки деструктивными и хирур-

гическими методами. Для проведения расширенной кольпоскопии – непереносимость уксусной кис-

лоты и препаратов йода.

Методика

Для кольпоскопии применяют разные виды кольпоскопов. Кольпоскоп – закрепленная на шта-

тиве оптическая система (бинокулярная лупа) с источником света и возможностью оптического уве-

личения. В практике обычно применяют 15-40-кратное увеличение. Аппарат устанавливают на рас-

стоянии 20-25 см от поверхности эктоцервикса. Последовательный осмотр разных участков шейки

матки проводят путем вращения винта аппарата. Кольпоскопию проводят до начала бимануального

исследования и других манипуляций, после удаления отделяемого с поверхности эктоцервикса.

Простая (обзорная) кольпоскопия (без обработки какимилибо веществами) – метод ориен-

тировочный. При ней определяют форму и величину шейки матки, состояние ее поверхности, на-

личие и характер разрывов, границу плоского и цилиндрического эпителия, цвет и рельеф слизистой

оболочки эктоцервикса, особенности сосудистого рисунка, оценивают характер выделений.

Расширенная кольпоскопия – осмотр эктоцервикса с использованием эпителиальных и со-

судистых тестов, при которых оценивают реакцию тканей в ответ на обработку медикаментозными

составами. Проведение расширенной кольпоскопии начинают с обработки влагалищной части шейки

матки 3% раствором уксусной кислоты. Под ее воздействием происходит коагуляция внеклеточной и

внутриклеточной слизи, возникает кратковременный отек эпителия, сокращение субэпителиальных

сосудов. Действие проявляется через 30-60 секунд после нанесения раствора и продолжается 3-4 ми-

нуты. Реакция сосудов на раствор уксусной кислоты имеет важное диагностическое значение: нор-

мальные сосуды (в том числе и при воспалении) сужаются и временно исчезают из поля зрения;

стенка вновь образованных сосудов не имеет мышечного слоя и не способна сокращаться, поэтому

при неопластических процессах сосуды не реагируют на уксусную кислоту (отрицательная реакция).

Второй этап расширенной кольпоскопии – обработка эктоцервикса 3% раствором Люголя

(проба Шиллера). Нормальный многослойный плоский эпителий, богатый гликогеном, под действи-

ем Люголя равномерно окрашивается в темно-коричневый цвет. При поражении многослойного

плоского эпителия в нем изменяется содержание гликогена, патологически измененный участок не

прокрашивается и остается более светлым, чем неизмененные участки многослойного плоского эпи-

телия. Проба с раствором Люголя дает возможность точно определить локализацию и площадь пато-

логического процесса.

Хромокольпоскопия – разновидность расширенной кольпоскопии после обработки эпителия

эктоцервикса красителями (гематоксилин, метиленовый синий и др.), в основе которой лежит разная

окрашиваемость нормальных и патологически измененных тканей.

Кольпомикроскопия – кольпоскопия под увеличением в 160-280 раз (прижизненное гистоло-

гическое исследование эпителия шейки матки) с применением разных красителей. При проведении

кольпомикроскопии тубус микрокольпоскопа подводят непосредственно к шейке матки. Исследуют

особенности строения ядер и цитоплазмы поверхностных слоев эпителия. Метод очень информати-

вен, но его использование ограничивают стеноз влагалища, некротические изменения и значительная

кровоточивость тканей эктоцервикса. Кроме того, метод требует специальной подготовки и не дает

возможности проведения диагностики карциномы in situ и инвазивного рака (поскольку для этого

информации о морфологии поверхностного слоя многослойного плоского эпителия недостаточно).

При проведении кольпоскопии следует обращать внимание на следующие параметры: цвет и

состояние поверхности эпителия, состояние сосудистого рисунка, локализацию и характер стыка

эпителиев, наличие и форму желез, реакцию на раствор уксусной кислоты, реакцию на раствор Лю-

голя, площадь и характер границ образований.

Результаты кольпоскопии могут быть представлены в виде кольпофотографии, схематическо-

го рисунка по типу циферблата часов и в виде словесного описания. Заключение должно основывать-

ся только на очевидных кольпоскопических признаках. Предположительный диагноз целесообразно

ставить после кольпоскопического заключения в виде вопроса.

1.5.2 Гистероскопия

Гистероскопия – метод эндоскопии в гинекологии, позволяющий осмотреть полость матки.

Впервые гистероскопию выполнил в 1869 г. Pantaleoni при помощи прибора, похожего на цистоскоп.

В дальнейшем с внедрением волоконной оптики и мониторов возможности гистероскопии были зна-

чительно расширены.

Выделяют диагностическую и операционную гистероскопию.

Современную гистероскопию среди всех инструментальных методов исследований считают

наиболее информативной для диагностики и эффективной для лечения практически всех видов вну-

триматочной патологии!

Визуальный осмотр полости матки позволяет обнаружить внутриматочную патологию, прове-

сти топическую диагностику и при необходимости – прицельную биопсию или хирургическое вме-

шательство в пределах полости матки.

Показания к диагностической гистероскопии:

- нарушения менструального цикла в разные периоды жизни женщины (ювенильный, репродуктив-

ный, перименопаузальный);

- кровянистые выделения в постменопаузе;

- подозрение на подслизистую миому матки,

- аденомиоз,

- рак эндометрия,

- аномалии развития матки,

- внутриматочные синехии,

- задержавшиеся остатки плодного яйца,

- инородное тело в полости матки,

- перфорацию стенки матки;

- уточнение места расположения внутриматочного контрацептива или его фрагментов;

- бесплодие;

- невынашивание беременности;

- контрольное исследование полости матки после операций на матке, пузырного заноса, хорионэпи-

телиомы;

- оценка эффективности гормонотерапии и контроль ее проведения;

- осложненное течение послеродового периода.

Противопоказания:

- общие инфекционные заболевания (грипп, ангина, пневмония, острый тромбофлебит, пиелонефрит

и т. д.);

- острые воспалительные заболевания половых органов;

- III-IV степень чистоты влагалищных мазков;

- тяжелое состояние пациента при наличии заболеваний сердечно-сосудистой системы и паренхима-

тозных органов (печени, почек);

- беременность (желанная);

- распространенный РШМ;

- профузное маточное кровотечение.

Плановую гистероскопию лучше проводить в ранней пролиферативной фазе менструального

цикла (оптимально на 5- 7-й день менструального цикла), когда эндометрий тонкий и слабо кровото-

чит. Однако бывают исключения, когда необходимо оценить состояние эндометрия в секреторную

фазу менструального цикла. В этих случаях гистероскопию проводят за 3-5 дней до менструации.

Состояние стенок матки можно оценить при контрольной гистероскопии, после удаления слизистой

оболочки.

У пациентов перименопаузального и постменопаузального периода, а также в экстренных си-

туациях, при кровотечении время проведения гистероскопии не имеет принципиального значения.

Методика

В норме полость матки представляет собой сомкнутую щель небольших размеров. Для полно-

ценной визуализации полости матки необходимо расширить ее с помощью какой-либо среды. В за-

висимости от используемой среды для расширения полости матки различают газовую и жидкостную

гистероскопию.

Применение газовой среды целесообразно при проведении диагностической гистероскопии и

при отсутствии кровяных выделений. В качестве расширяющей среды используют углекислый газ.

Большинство хирургов предпочитают жидкостную гистероскопию. При достаточно четкой

видимости жидкостная гистероскопия позволяет легко контролировать процесс гистероскопических

операций. Для расширения полости матки используют высоко- и низкомолекулярные жидкости.

Основные расширяющие среды в современной гистероскопии: 0,9% раствор натрия хлорида, раствор

Лактат-Рингера, 5% раствор глюкозы, 1,5% раствор глицина.

Независимо от вида проводимой гистероскопии и используемой среды для расширения поло-

сти матки жнщину размещают на гинекологическом кресле. Наружные половые органы и влагалище

обрабатывают 5% раствором йода или спиртом. Гистероскопии предшествует бимануальное иссле-

дование для определения расположения матки, ее величины. Шейку матки фиксируют пулевыми

щипцами за переднюю губу, что позволяет подтянуть ее и выровнять направление цервикального ка-

нала, определить длину полости матки. Это также необходимо для расширения цервикального кана-

ла расширителями Гегара.

При проведении жидкостной гистероскопии с использованием разных механических при-

способлений для подачи жидкости лучше расширить цервикальный канал расширителями до № 11-

12 для лучшего оттока избытка жидкости. Телескоп помещают в корпус гистероскопа и фиксируют

запирающим замком. К нему подсоединяют гибкий световод от источника освещения, проводник со

средой для расширения полости матки и видеокамеру. Перед введением гистероскопа в полость мат-

ки проверяют подачу среды для расширения полости матки, включают источник света и фокусируют

камеру.

Гистероскоп вводят в цервикальный канал и под контролем зрения постепенно продвигают в

полость матки. Поочередно тщательно осматривают все стенки матки, область устьев маточных труб

и на выходе – цервикальный канал. При осмотре необходимо обращать внимание на цвет и толщину

эндометрия, его соответствие дню менструального цикла, форму и величину полости матки, наличие

тех или иных патологических образований и включений, рельеф стенок, состояние устьев маточных

труб. При обнаружении очаговой патологии эндометрия берут прицельную биопсию эндометрия с

помощью биопсийных щипцов, проведенных через операционный канал гистероскопа. При отсут-

ствии очаговой патологии телескоп удаляют из полости матки и производят раздельное диагностиче-

ское выскабливание слизистой оболочки матки.

По сложности гистероскопические операции разделяются на простые и сложные.

Простые операции: удаление небольших полипов, разделение тонких синехий, удаление сво-

бодно находящегося в полости матки ВМК, небольших субмукозных миоматозных узлов на ножке,

тонкой внутриматочной перегородки, трубная стерилизация, удаление гиперплазированной слизи-

стой оболочки матки, остатков плацентарной ткани и плодного яйца.

Сложные операции: удаление больших пристеночных фиброзных полипов эндометрия, рассе-

чение плотных фиброзных и фиброзно-мышечных синехий, рассечение широкой внутриматочной

перегородки, миомэктомия, резекция (аблация) эндометрия, удаление инородных тел, внедрившихся

в стенку матки, фаллопиескопия.

Возможные осложнения гистероскопии:

- анестезиологические;

- осложнения, вызванные средой для расширения полости матки (жидкостная перегрузка сосудисто-

го русла, сердечная аритмия вследствие метаболического ацидоза, газовая эмболия);

- воздушная эмболия;

- хирургические (перфорация матки, кровотечение).

Осложнения гистероскопии можно свести к минимуму при соблюдении всех правил работы с

оборудованием и аппаратурой, техники манипуляций и операций.

1.5.3 Лапароскопия

Лапароскопия – осмотр органов брюшной полости с помощью эндоскопа, введенного через

переднюю брюшную стенку. Лапароскопия в гинекологии используется как с диагностической це-

лью, так и для проведения хирургического вмешательства.

Показания к плановой лапароскопии:

- бесплодие (трубно-перитонеальное);

- синдром поликистозных яичников;

- опухоли и опухолевидные образования яичников;

- миома матки;

- генитальный эндометриоз;

- пороки развития внутренних половых органов;

- боли внизу живота неясной этиологии;

- опущение и выпадение матки и влагалища;

- стрессовое недержание мочи;

- стерилизация.

Показания к экстренной лапароскопии:

- внематочная беременность;

- апоплексия яичника;

- острые воспалительные заболевания придатков матки;

- подозрение на перекрут ножки или разрыв опухолевидного образования или опухоли яичника, а

также перекрут субсерозной миомы;

- дифференциальная диагностика острой хирургической и гинекологической патологии.

Абсолютные противопоказания к лапароскопии:

- геморрагический шок;

- заболевания сердечно-сосудистой и дыхательной системы в стадии декомпенсации;

- некорригируемая коагулопатия;

- заболевания, при которых недопустимо положение Тренделенбурга (последствия травмы головного

мозга, поражения сосудов головного мозга, скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы и

т. д.);

- острая и хроническая печеночно-почечная недостаточность;

- рак яичника и маточной трубы (исключение составляет лапароскопический мониторинг в процессе

химиотерапии или лучевой терапии).

Относительные противопоказания к лапароскопии:

- поливалентная аллергия;

- разлитой перитонит;

- выраженный спаечный процесс после перенесенных операций на органах брюшной полости и ма-

лого таза;

- беременность поздних сроков (более 16-18 нед.); • миома матки больших размеров (более 16 нед.

беременности);

- большие размеры истинной опухоли яичника (диаметр более 14 см);

- подозрение на злокачественные новообразования придатков матки.

Противопоказания к плановым лапароскопическим вмешательствам:

- имеющиеся или перенесенные менее чем 4 недели назад острые инфекционные и простудные забо-

левания;

- подострое воспаление придатков матки;

- III-IV степень чистоты влагалища;

- неадекватно проведенное обследование и лечение супружеской пары к моменту предполагаемого

эндоскопического обследования по поводу бесплодия.

Лапароскопические вмешательства проводят в ограниченном замкнутом пространстве –

брюшной полости. Для введения в это пространство специальных инструментов и возможности аде-

кватной визуализации всех органов брюшной полости и малого таза необходимо расширение объема

этого пространства. Этого достигают либо путем создания пневмоперитонеума, либо за счет механи-

ческого поднятия передней брюшной стенки. Для создания пневомоперитонеума в брюшную по-

лость вводят газ (углекистый газ, закись азота, гелий, аргон), который приподнимает брюшную стен-

ку. Газ вводят путем прямой пункции передней брюшной стенки иглой Вереша, прямой пункции

троакаром или открытой лапароскопии.

Главное требование, предъявляемое к газу, инсуффлируемому в брюшную полость, – это без-

опасность для пациента.

Основные условия, обеспечивающие указанное требование:

- абсолютная нетоксичность газа;

- активная поглощаемость газа тканями;

- отсутствие раздражающего воздействия на ткани;

- неспособность к эмболизации.

Всем вышеперечисленным условиям соответствуют углекислый газ и закись азота. Эти хими-

ческие соединения легко и быстро резорбируются, в отличие от кислорода и воздуха, не вызывают у

пациентов ощущения боли или дискомфорта (напротив, закись азота обладает анальгезирующим эф-

фектом) и не образуют эмболы (так, углекислый газ, проникнув в кровеносное русло, активно соеди-

няется с гемоглобином). Кроме этого, углекислый газ, воздействуя на дыхательный центр, увеличи-

вает жизненную емкость легких и, следовательно, уменьшает риск возникновения вторичных ослож-

нений со стороны системы дыхания.

Хромосальпингоскопия. При всех лапароскопических операциях по поводу бесплодия обя-

зательное условие – выполнение хромосальпингоскопии, заключающейся во введении метиленовой

синьки через специальную канюлю, введенную в цервикальный канал и полость матки. В процессе

введения красящего вещества анализируют процесс заполнения им маточной трубы и поступление

синьки в брюшную полость.

Шейку матки обнажают в зеркалах и фиксируют пулевыми щипцами. В цервикальный канал и

полость матки вводят специальный маточный зонд конструкции Коэн с конусообразным ограничи-

телем, который фиксируют к пулевым щипцам. Расположение канюли зависит от положения матки,

наклон носика канюли должен совпадать с наклоном полости матки. К дистальному концу канюли

подсоединяют шприц с метиленовой синькой. Под давлением синьку вводят в полость матки через

канюлю и при лапароскопии оценивают поступление метиленовой синьки в маточные трубы и

брюшную полость.

Лапароскоп вводят в брюшную полость через первый троакар. В первую очередь осматривают

зону, расположенную под первым троакаром, для исключения каких-либо повреждений. Затем

осматривают сначала верхние отделы брюшной полости, обращая внимание на состоянии диафраг-

мы, оценивают состояние желудка. В дальнейшем поэтапно осматривают все отделы брюшной поло-

сти, обращая внимание на наличие выпота, патологических образований и распространенность спа-

ечного процесса. Для тщательной ревизии органов брюшной полости и малого таза, а также для вы-

полнения каких-либо операций необходимо ввести под визуальным контролем дополнительные тро-

акары диаметром 5 или 7 мм. Второй и третий троакары вводят в подвздошных областях. При необ-

ходимости четвертый троакар устанавливают по средней линии живота на расстоянии 2/3 от пупка

до лона, но не ниже горизонтальной линии, соединяющей латеральные троакары. Для осмотра орга-

нов малого таза и их адекватной оценки пациента располагают в положении Тренделенбурга.

Осложнения

Лапароскопия, как и любой вид хирургического вмешательства, может сопровождаться не-

предвиденными осложнениями, представляющими угрозу не только здоровью, но и жизни паци-

ентки.

Специфическими осложнениями, характерными для лапароскопического доступа, считают:

- экстраперитонеальную инсуффляцию газа;

- повреждения сосудов передней брюшной стенки;

- повреждения органов желудочно-кишечного тракта;

- газовую эмболию;

- повреждения магистральных забрюшинных сосудов.

Частота и структура осложнений связаны с квалификацией хирурга и характером выполняе-

мых вмешательств. Профилактика осложнений в лапароскопической гинекологии: тщательный учет

абсолютных и относительных противопоказаний; опыт хирурга-эндоскописта, соответствующий

сложности хирургического вмешательства.

1.6 Ультразвуковое исследование

Ультразвуковое исследование (УЗИ) – неинвазивный инструментальный метод исследова-

ния, используемый в гинекологии для диагностики заболеваний и опухолей матки, придатков, выяв-

ления аномалий развития матки. Новейшие модели ультразвуковых аппаратов позволяют наблюдать

за ростом фолликула, овуляцией, регистрируют толщину эндометрия и выявляют его гиперплазию и

полипы. С помощью УЗИ установлены нормальные размеры матки и яичников у женщин, девушек и

девочек.

Показания для УЗИ: подозрение на наличие разной гинекологической патологии, ургентные

состояния, контроль лечения, скрининговые исследования.

Для проведения исследования противопоказаний нет!

Осложнений – нет!

У девственниц и при объемных образованиях, расположенных над маткой, исследование про-

водят при наполненном мочевом пузыре или трансректально.

У женщин детородного возраста исследование предпочтительно проводить сразу после окон-

чания менструации или за 1-3 дня до ее начала.

При допплерографии определяют количество зон васкуляризации, наличие или отсутствие мо-

заичности кровотока, а также показатели скорости кровотока: пульсационный индекс (ПИ), индекс

резистентности (ИР) и максимальную систолическую скорость кровотока (Vc).

Интерпретацию эхограмм осуществляют на основании анализа внутренней структуры образо-

вания, его эхогенности, звукопроводимости и оценки контура. После завершения исследования дают

заключение о структуре образования (кистозное, солидно-кистозное, солидное) и по возможности

делают заключение о его нозологической принадлежности.

Допплерография имеет наибольшее клиническое значение в дифференциальной диагностике

доброкачественных и злокачественных опухолей яичников. Наиболее характерные допплерографи-

ческие признаки злокачественного процесса – наличие большого числа зон васкуляризации, мозаич-

ность кровотока, низкие значения ПИ (<0,6) и ИР (<0,45) и высокая Vc.

Эхографию в настоящее время считают ведущим методом исследования в гинекологии!

Установлено, что в норме матка имеет грушевидную форму. Ее длина у женщин детородного

возраста составляет в среднем 5,0 см (4,5-6,7 см), толщина 3,5 см (3,0-4,0 см) и ширина 5,4 см (4,6-6,4

см). В постменопаузальном периоде величина матки существенно уменьшается и через 20 лет после

окончания менструаций ее длина составляет в среднем 4,2 см, толщина – 3,0 см и ширина – 4,4 см.

При вычислении толщины эндометрия (Мэхо) отмечены значительные изменения данного па-

раметра в зависимости от фазы менструального цикла.

В первые дни менструального цикла полость матки может быть расширена до 0,1-0,4 см, на

третий-четвертый день цикла толщина эндометрия составляет 0,1-0,4 см, на пятый-шестой день –

0,3-0,6 см, на восьмой-десятый день – 0,6-1,0 см, на 11-14-й день – 0,8-1,5 см, на 15-18-й день – 1,0-

1,6 см, на 19-23-й день – 1,0-2,0 см и на 24-28-й день – 1,0-1,7 см.

Следует отметить, что в норме на протяжении всего менструального цикла эндометрий дол-

жен быть однородным, в первую фазу цикла анэхогенным и к концу второй фазы – гиперэхогенным.

Размеры яичников у женщин детородного возраста составляют в среднем в длину 3,6 см (3,0-

4,1 см), в ширину 2,6 см (2,0-3,1 см), в толщину 1,9 см (1,4-2,2 см). В паренхиме яичников при транс-

вагинальном сканировании выявляют множественные элементы фолликулярного аппарата диамет-

ром 0,3-0,6 см, а в середине цикла доминантный фолликул диаметром 1,8-2,4 см. После наступления

овуляции в паренхиме яичника появляется желтое тело, образование круглой формы, анэхогенной

или гетерогенной структуры, с толстыми стенками диаметром около 2,0 см, которое постепенно

уменьшается в размерах к началу следующего цикла. После менопаузы происходит исчезновение

фолликулярного аппарата и постепенное уменьшение размеров яичников.

Чувствительность и специфичность метода зависит от характера образования, его размеров,

опыта исследователя и качества используемой ультразвуковой аппаратуры.

1.7 Магнитно-резонансная томография органов малого таза

За последние годы в диагностике гинекологических заболеваний особую ценность приобрел

неинвазивный метод исследования – магнитно-резонансная томография (МРТ). Важность МРТ обу-

словлена высокой информативностью исследования, обеспечивающей отличную визуализацию орга-

нов малого таза благодаря высокому относительному контрасту мягких тканей, практически полной

неинвазивности, что особо важно при инструментальной диагностике гинекологических заболеваний

женщин детородного возраста.

В основе МРТ лежит явление магнитного резонанса ядер водорода, или протонов. Протоны,

будучи составной частью практически всех молекул организма человека (прежде всего воды), обла-

дают магнитным моментом, или спином. Пациента помещают в однородное магнитное поле с напря-

женностью от 0,01 до 3,0 Тл, которое взаимодействует с протонами. В результате магнитные момен-

ты протонов ориентируются по направлению силовых линий поля и начинают вращаться (прецесси-

ровать) с частотой, прямо пропорциональной напряженности поля и получившей название частоты

Лармора. Затем в зазоре магнита в определенной последовательности создают импульсные градиен-

ты магнитного поля в трех перпендикулярных направлениях, в результате чего сигнал от ядер в

разных участках тела отличается по частоте и фазе (кодирование, или выбор среза, частотное и фазо-

вое кодирование). Для возбуждения протонов подают электромагнитные импульсы в мегагерцовом

диапазоне с частотой, близкой к частоте Лармора, что позволяет получить информацию о про-

странственном распределении и состоянии водородсодержащих молекул, подавляющая часть кото-

рых – вода. В целом способ подачи градиентных и радиочастотных импульсов называют импульсной

последовательностью. Протоны начинают поглощать подаваемую электромагнитную энергию, что и

носит название ядерного магнитного резонанса. Получаемый эхосигнал обрабатывается с помощью

преобразования Фурье, что формирует подробную анатомическую картину срезов тканей и органов.

Показания к МРТ:

- Сложности в точной диагностике патологического процесса после проведения всего комплекса тра-

диционных клинико-диагностических исследований, включая данные УЗИ, внутривенную урогра-

фию, ирригоскопию, колоноскопию, ректороманоскопию.

- Существенные противоречия клинической картины заболевания и данных, полученных с помощью

традиционного комплекса методов исследования.

- Распространенные формы эндометриоза, особенно у ранее оперированных пациентов при наличии

выраженного спаечного процесса.

- Неопластические заболевания органов малого таза для оценки характера процесса, его распростра-

ненности, вовлечения магистральных сосудов, смежных органов и определения метастазирования

опухолей.

- Подозрение на вовлечение в процесс мочевыводящих путей и кишечника.

Противопоказания к МРТ:

- Клаустрофобия.

- Наличие крупных ферромагнитных имплантатов и/или трансплантатов.

- Наличие искусственных водителей ритма сердца и вживленные электронные системы подачи ле-

карственных препаратов.

Среди преимуществ МРТ (по сравнению с УЗИ) следует отметить возможность получения

изображения в любой плоскости и отсутствие невидимых зон, высокие относительный контраст мяг-

ких тканей и разрешающая способность метода. МРТ позволяет точно определить характер патоло-

гического образования, его локализацию, взаимосвязь с соседними органами. Особенно это важно

при распространенных формах эндометриоза, эндометриоидных кистах яичника, при которых в па-

тологический процесс могут вовлекаться практически все органы и анатомические структуры малого

таза, вызывая значительный рубцово-спаечный процесс.

МРТ – единственный метод визуализации гипофиза у женщин с подозрением на микроадено-

му гипофиза при гиперпролактинемии. У таких пациентов исследование надо проводить с примене-

нием контрастных магнитно-резонансных препаратов. При МРТ-исследовании объемное образова-

ние в области турецкого седла неправильной формы, с четкими контурами, неоднородной структуры

– макроаденома.

1.8 Медико-генетическое обследование

Медико-генетическое обследование проводят генетики.

Показания для медико-генетического обследования:

- разные формы отсутствия и задержки полового развития;

- аномалии развития половых органов;

- первичная аменорея;

- привычное невынашивание беременности малых сроков;

- бесплодие;

- нарушение строения наружных половых органов.

Патологические состояния репродуктивной системы могут быть обусловлены хромосомными

аномалиями, генными мутациями и наследственной предрасположенностью к заболеванию. Марке-

ры хромосомных аномалий – множественные, нередко стертые соматические аномалии развития и

дисплазии, а также изменение количества Ххроматина (полового хроматина). Половой хроматин

определяют в ядрах клеток поверхностного эпителия в соскобе слизистой оболочки внутренней по-

верхности щеки. Для выявления хромосомных аномалий можно также определять Y-хроматин в

клетках слизистой оболочки щеки. При Y-хромосоме в кариотипе Y-хроматин обнаруживается почти

во всех ядрах клеток. Определение полового хроматина используется в качестве скрининг-теста.

Окончательный диагноз хромосомных аномалий можно установить только на основании определе-

ния кариотипа.

Показания к исследованию кариотипа: отклонения в количестве полового хроматина, низкий

рост, множественные, нередко стертые соматические аномалии развития и дисплазии, а также поро-

ки развития в семейном анамнезе, множественные уродства или самопроизвольные выкидыши в ран-

ние сроки беременности.

Определение кариотипа служит непременной частью обследования пациента с дисгенезией

гонад. Выявление у них Yхромосомы или ее участка указывает на присутствие элементов тестику-

лярной ткани в дисгенетичной гонаде и, следовательно, на высокий риск (до 30%) злокачественного

роста.

1.9 Диагностические манипуляции

1.9.1 Зондирование матки

Зондирование матки – манипуляция, которую выполняют либо как этап перед последующи-

ми внутриматочными операциями, либо как самостоятельную диагностическую или лечебную про-

цедуру.

Показания

Перед выполнением ряда операций (например, искусственное прерывание беременности при

сроках до 12 недель, диагностическое выскабливание слизистой оболочки матки) предварительно

проводят зондирование матки для уточнения отклонения и определения примерных размеров поло-

сти матки, особенно у пациентов с ожирением и при больших размерах матки.

В качестве самостоятельной процедуры зондирование полости матки выполняют при атрезии

цервикального канала или при подозрении на нее после перенесенных ранее внутриматочных опера-

ций.

Методика

Женщину располагают на гинекологическом кресле в положении литотомии. Предварительно

проводят бимануальное гинекологическое обследование для уточнения возможных особенностей

расположения матки.

После соответствующей обработки слизистой оболочки влагалища и шейки матки во влагали-

ще вводят ложкообразное зеркало, шейку матки фиксируют пулевыми щипцами за переднюю губу.

Матку за пулевые щипцы подтягивают кпереди и затем маточным зондом зондируют полость матки.

Кривизна маточного зонда должна совпадать с возможной осью шеечного канала и полости матки.

Во время процедуры измеряют длину полости матки, по возможности длину шеечного канала и по-

лости матки надо измерять отдельно.

На основании зондирования полости матки получают информацию о ее размерах, форме или

отклонениях от нормы.

1.9.2 Пункция позадиматочного пространства через задний свод влагалища

Пункция брюшной полости через задний свод влагалища (кульдоцентез) – ближайший и

наиболее удобный доступ в полость малого таза (прямокишечно-маточное углубление, Дугласово

пространство), где скапливается жидкость (кровь, гной, экссудат) при разных патологических про-

цессах, чаще гинекологического происхождения.

Обнаружение крови или скопления другой жидкости в брюшной полости необходимо с целью

дифференциальной диагностики разных заболеваний (внематочная беременность, разрыв кисты яич-

ника, апоплексия яичника, воспалительные заболевания, опухоли яичников, подозрение на малигни-

зацию и др.).

Показания

Наиболее частые показания – подозрение на внематочную беременность и апоплексию яични-

ка. К редким показаниям к проведению пункции относят воспалительные заболевания органов мало-

го таза и подозрение на малигнизацию.

Необходимые инструменты: ложкообразные зеркала, пулевые щипцы, корнцанги, шприц

объемом 10 мл, пункционная игла длиной 10-12 см с широким просветом и косо срезанным концом.

Методика

Ниже шейки матки в области заднего свода между расходящимися крестцово-маточными

связками брюшина близко подходит к стенкам влагалища. Именно в этом месте и проводят пункцию

брюшной полости через задний свод влагалища. После обработки наружных половых органов и вла-

галища с помощью зеркал обнажают влагалищную часть шейки матки, заднюю губу матки захваты-

вают пулевыми щипцами и оттягивают кпереди вниз. В растянутый таким образом задний свод вла-

галища строго по средней линии (между крестцово-маточными связками) вводят толстую длинную

иглу, надетую на шприц, на глубину 1-2 см (рис. 1.10). Жидкость извлекают обратным движением

поршня или одновременно с медленным извлечением иглы, затем проводят ее бактериологическое

и/или цитологическое исследование.

Результаты пункции брюшной полости могут быть как ложноположительными (при попада-

нии иглы в сосуд параметрия, влагалища или матки), так и ложноотрицательными (дефект просвета

иглы, скопление небольшого количества крови в брюшной полости или выраженный спаечный про-

цесс в области придатков матки).

Осложнения – редки. Возможно попадание иглы в сосуд параметрия, влагалища или матки,

ранение кишечника.

1.9.3 Биопсия

Биопсия – прижизненное взятие небольшого объема ткани для микроскопического исследо-

вания с целью диагностики.

В гинекологии используют:

- эксцизионную (иссечение кусочка ткани);

- прицельную (под визуальным контролем с помощью кольпоскопа или гистероскопа);

- пункционную биопсию.

Показания для биопсии шейки матки:

- Аномальные кольпоскопические признаки.

- Слабовыраженные кольпоскопические признаки папилломавирусной инфекции в сочетании с высо-

коонкогенными типами ВПЧ.

- Цитограмма, соответствующая 3-5-му классу ПАПмазков.

Противопоказания для биопсии:

- Острые воспалительные заболевания.

- Выраженные коагулопатии.

Методика

Биопсию проводят в условиях асептики и антисептики под внутривенной анестезией (в усло-

виях стационара) или без анестезии (амбулаторно) в положении пациента на гинекологическом кре-

сле. Шейку матки обнажают зеркалами, фиксируют пулевыми щипцами, низводят. Материал берут

из наиболее подозрительного участка шейки матки (по результатам расширенной кольпоскопии).

При наличии множественных и кольпоскопически неоднородных патологических очагов рекоменду-

ют брать несколько образцов тканей. На границе патологического участка и здоровой ткани скальпе-

лем вырезают клиновидный участок. Важно, чтобы биоптат был достаточно большим (около 5 мм в

ширину) и наряду с плоским эпителием была захвачена и соединительная ткань шейки матки (3-5 мм

стромы). Использование скальпеля или радиоволновой эксцизии предпочтительнее, чем применение

конхотома (нарушается архитектоника тканей) или диатермической петли (обугливание тканей). По-

сле взятия материала конхотомом влагалище тампонируют марлевым тампоном с раствором коагу-

лянта (аминокапроновая кислота, фибрин) или вводят гемостатическую губку. Полученный материал

фиксируют в 10% растворе формальдегида и отправляют на гистологическое исследование. Располо-

жение зон биопсии должно быть документировано.

Аспирационная биопсия эндометрия

Цитологическое исследование аспирата из полости матки позволяет определить выражен-

ность пролиферативных изменений эндометрия.

Показания

Аспирационную биопсию эндометрия используют как скрининговый метод анализа состояния

эндометрия при изменении состояния эндометрия по данным УЗИ, а также при динамическом на-

блюдении за эффективностью гормональной терапии.

У менструирующих женщин аспират из матки рекомендуют брать на 25-26-й день менстру-

ального цикла; у женщин пре- и перименопаузального возраста – в любое время.

Методика

После определения размера и положения матки обнажают с помощью зеркал шейку матки,

обрабатывают ее спиртом, фиксируют пулевыми щипцами, вводят катетер диаметром 2-4 мм в по-

лость матки и производят аспирацию ее содержимого с помощью шприца (может быть использован

шприц Брауна). После извлечения катетера из матки полученный материал наносят на предметное

стекло, приготавливают тонкий мазок (как при исследовании крови). Стекла должны быть предвари-

тельно обезжирены эфиром, маркированы. Полученные мазки передают в цитологическую лаборато-

рию.

В последние годы большое распространение получила методика аспирационной биопсии с по-

мощью специального катетера «пайпель», который позволяет извлечь кусочки ткани эндометрия для

гистологического исследования.

1.9.4 Раздельное диагностическое выскабливание матки

Раздельное диагностическое выскабливание матки (РДВ) представляет собой одну из раз-

новидностей биопсии и широко применяется при разного рода гинекологических патологиях. В на-

стоящее время оно проводится под контролем гистероскопии, что позволяет значительно повысить

точность исследования, а также снизить риск возникновения осложнений, которые могут иметь ме-

сто при данном виде врачебного вмешательства.

Показания для РДВ:

- нарушения менструального цикла в разные периоды жизни женщины (ювенильный, репродуктив-

ный, перименопаузальный);

- кровянистые выделения в постменопаузе;

- рак эндометрия;

- задержавшиеся остатки плодного яйца;

- инородное тело в полости матки;

- бесплодие;

- невынашивание беременности;

- контрольное исследование полости матки после операций на матке, пузырного заноса, хорионэпи-

телиомы;

- оценка эффективности гормонотерапии и контроль ее проведения.

Рекомендуемое время для проведения исследования – два-три дня до начала очередной мен-

струации, при наличии метроррагии – непосредственно в период кровотечения.

Противопоказания для диагностического выскабливания матки:

- общие инфекционные заболевания (грипп, ангина, пневмония, острый тромбофлебит, пиелонефрит

и т. д.);

- острые воспалительные заболевания половых органов;

- III-IV степень чистоты влагалищных мазков;

- тяжелое состояние пациента при наличии заболеваний сердечно-сосудистой системы и паренхима-

тозных органов (печени, почек).

Методика

Для выполнения раздельного диагностического выскабливания матки необходим набор

инструментов: корнцанг или длинный пинцет (для обработки наружных половых органов), ложкооб-

разное зеркало Симса, подъемник Отта, длинный пинцет (для обработки внутренних половых орга-

нов), пулевые щипцы – 2 штуки (для фиксации шейки матки), маточный зонд, расширители Гегара с

№ 10, кюретки № 1, 2, две емкости с 10% раствором формалина (для фиксации материала отдельно:

из цервикального канала и полости матки), стерильные шарики.

Раздельное диагностическое выскабливание проводится в условиях стационара при строгом

соблюдении правил асептики и антисептики. После дезинфекции наружных половых органов и вла-

галища шейку матки обнажают при помощи зеркал, обрабатывают спиртом и за переднюю губу за-

хватывают пулевыми щипцами. Производят зондирование полости матки и расширение шейки

расширителями Гегара до № 9-10. Расширители вводят, начиная с малых номеров, только силой

пальцев руки. Расширитель не доводят до дна матки, достаточно провести его за внутренний зев.

Каждый расширитель надо оставить в канале на несколько секунд; если последующий расширитель

входит с большим трудом, следует еще раз ввести предыдущий расширитель. Сначало производят

выскабливание слизистой оболочки цервикального канала, не заходя за внутренний зев. Соскоб со-

бирают в отдельную пробирку. После выскабливания слизистой цервикального канала приступают к

выскабливанию стенок полости матки, используя для этого острые кюретки разных размеров. Кю-

ретку следует держать свободно, без упора на рукоятку. В полость матки ее осторожно вводят до дна

матки, затем нажимают на рукоятку кюретки, чтобы петля скользила по стенке матки, и выводят ее

сверху вниз к внутреннему зеву. Для выскабливания задней стенки, не извлекая кюретку из полости

матки, поворачивают ее осторожно на 1800 . Выскабливание производят в определенном порядке:

сначала выскабливают переднюю стенку, затем левую боковую, заднюю, правую боковую и углы

матки. Соскоб собирают в пробирку, две пробирки подписывают, отмечая, откуда соскоб, и отправ-

ляют на гистологическое исследование

Осложнения:

- перфорация матки,

- надрывы шейки матки,

- гематометра,

- атрезия цервикального канала,

- эндометрит.