ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский

медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России

Кафедра поликлинической терапии лечебного факультета

Зав. кафедрой –д.м.н., проф. В.Н. Ларина

2020 г.

МЕДИЦИНСКАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ НА

АМБУЛАТОРНОМ ЭТАПЕ

Лектор: ассистент Козырев Сергей Евгеньевич

План лекции

1.

Прикрепление к поликлинике

2.

Медицинская карта амбулаторного

пациента

3.

Добровольное согласие на обработку

персональных данных, информированное

добровольное согласие на медицинское

вмешательство

4.

Лист уточнённых диагнозов

5.

Лист учёта временной

нетрудоспособности

6.

Направление (форма 057/у-04)

7.

Выписка из амбулаторной карты (форма

027/у)

8.

Лист временной нетрудоспособности

9.

Эпикриз на врачебную комиссию

10.

Контрольная карты диспансерного

наблюдения (форма 030/у)

11.

Диспансерный осмотр пациента

12.

Годовой эпикриз на диспансерного

больного

13.

Справка для получения путёвки на

санаторно-курортное лечение (форма

070/у)

14.

Санаторно-курортная карта (форма 072/у)

15.

Рецепты

16.

Протокол решения подкомиссии

врачебной комиссии по льготному

лекарственному обеспечению

17.

Направление в дневной стационар

Прикрепление к поликлинике

•

Допускается смена

медицинской организации не

чаще 1 раза в 12 месяцев

•

Рекомендуется прикрепление к

ближайшей к месту жительства

поликлинике

•

Право на разовую неотложную

медицинскую помощь в любой

поликлинике

Процесс прикрепления регламентирован

приказом Департамента здравоохранения

г. Москвы и Московского городского ФОМС

от 5 октября 2012 г. N 1067/147

Прикрепление к поликлинике (2)

Медицинская карта амбулаторного

больного (форма 025/у-04)

•

Основной учётный

медицинский документ на

амбулаторном этапе;

•

Заполняется на каждого

пациента при первом

обращении в поликлинику;

•

На каждого пациента

заводится одна карта

(независимо от количества

врачей, у которых пациент

наблюдается);

•

Отдельные карты по

направлениям: онкология,

фтизиатрия, психиатрия,

психиатрия-наркология,

дерматология,

стоматология, ортодонтия.

Порядок ведения формы 025/у-04

определён в приказе Министерства

здравоохранения Российской

Федерации от 15 декабря 2014 года

№834н

Медицинская карта амбулаторного больного (форма 025/у-

04)(2)

Л

721

Медицинская карта амбулаторного больного (форма 025/у-04)(3)

Лист записи уточненных диагнозов (ЛУД)

20.01.2018

ОРВИ. Острый назофарингит

(+)

Иванов

24.02.2018

Гипертоническая болезнь II стадии 2 степени риск 3

(+)

Иванов

05.06.2018

ОРВИ. Острый трахеит

(+)

Иванов

18.09.2018

Сахарный диабет 2 типа. Целевой уровень HbA1c менее 7,0%

(+)

Иванов

15.01.2019

Гипертоническая болезнь II стадии 2 степени риск 3

(-)

Иванов

15.01.2019

Сахарный диабет 2 типа. Целевой уровень HbA1c менее 7,0%

(-)

Иванов

Лист учёта временной нетрудоспособности

20.02.2019 26.02.2019

7 дн

ОРВИ. Острый ларинготрахеит

Иванов А.А.

Иванов

Лн № 376 582 429 001

19

Добровольные согласия

Следующие страницы амбулаторной карты

•

Записи врачей-специалистов

•

Наблюдение в динамике

•

Этапный эпикриз

•

Консультация заведующего

отделением

•

Заключение врачебной комиссии

•

Диспансерное наблюдение

•

Сведения о госпитализациях

•

Сведения о проведенных

оперативных вмешательствах в

амбулаторных условиях

•

Лист учёта доз при

рентгенологических

исследованиях

•

Результаты функциональных

исследований

•

Результаты лабораторных

методов исследования

•

Эпикриз

ЛИСТЫ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ

Форма листа нетрудоспособности

•

Форма бланка листка

нетрудоспособности

установлена приказом

министерства

здравоохранения

№347н от 26.04.2020г

•

Новая форма бланка

введена в работу с 1

июля 2011 года

Лицевая сторона

Оборотная сторона

Заполняется врачом

(основная часть)

Заполняется работодателем

Корешок

Заполнение листа нетрудоспособности

•

Допускается заполнение с

помощью печатающих устройств,

либо от руки

•

Записи от руки допустимо вносить

гелевой, капиллярной или

перьевой ручкой чернилами

черного цвета. Использование

шариковых ручек запрещено

•

Не допускается в бланке наличия

ошибок и любых исправлений

•

Пустые строки заполняются с

первой ячейки

•

Ячейки заполняются печатными

заглавными буквами, не касаясь и

не выходя за границы ячеек

•

При наличии ошибок или

исправлений листок

нетрудоспособности считается

испорченным и выдаётся дубликат

(через врачебную комиссию)

Приказ №624н от

29.06.2011 года

ЛИСТ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ ВЫДАЁТСЯ, ПРОДЛЕВАЕТСЯ И

ЗАКРЫВАЕТСЯ ТОЛЬКО ПО РЕЗУЛЬТАТУ ОСМОТРА ПАЦИЕНТА.

ВЫДАЧА БОЛЬНИЧНЫХ ЛИСТОВ БЕЗ НЕПОСРЕДСТВЕННОГО

ПРИСУТСТВИЯ ПАЦИЕНТА НЕ ПРОИЗВОДИТСЯ.

Заполнение листка нетрудоспособности

v

0 0 0 1 1 1 2 2 2 3 3 3

Г Б У З Д К Ц 1 Д З М

М О С К В А М И К Л У Х О -

М А К Л А Я 2 9 / 2

1 0 3 7 7 3 9 0 3 7 0 8 2

0 1 0 6 2 0 2 0

И В А Н О В

И В А Н

И В А Н О В И Ч

0 1

0 2 0 2 1 9 8 2

V

v

Листок нетрудоспособности выдаётся

только при предъявлении документа

удостоверяющего личность. Данные

пациента переписываются из

документа.

В амбулаторной карте обязательно

указывается № ЛН, дата открытия и

срок нетрудоспособности, а также

место работы и должность.

Заполнение листка нетрудоспособности

0 1 0 6 2 0 2 0 0 6 0 6 2 0 2 0 В О П

П Е Т Р О В

А А

0 7 0 6 2 0 2 0 1 4 0 6 2 0 2 0 Т Е Р А П Е В Т С

И Д О Р О В С Б

1 5 0 6 2 0 2 0

1 5 0 6 2 0 2 0 2 8 0 6 2 0 2 0 В О П

Д Е Е

В И А

П Р Е Д В К

П О П О В А А С

3 8 1 2 2 2 4 5 6 7 8 9

3 1

Единолично врач может выдать листок

нетрудоспособности на срок до 15

дней

Продление срока нетрудоспособности

свыше 15 дней происходит по

решению врачебной комиссии (ВК)

Продление или продолжение?

Продление

•

Увеличение срока

нетрудоспособности в

рамках одного бланка

листка

нетрудоспособности

Продолжение

•

Выдача нового бланка в

продолжение

предыдущего:

–

При отсутствии места в

предыдущем листке

–

При наличии текущего

листка, выданного в другой

медицинской организации

–

При наличии листка,

который является

дубликатом, в котором

период нетрудоспособности

выше 14 дней выписан

одной строчкой

Врачебная комиссия

12

мая

19

Иванов Иван Иванович

ООО «Ашан», продавец

Острый трансмуральный инфаркт миокарда от 20.04.2019г.

20.04.2019

23

20.04

30.04

376356486920

381 789 683 210

01.05

12.05

381 789 683 210

14

13.05.2020

26.05.2020

Иванов И.И.

Врачебная комиссия

381 789 683 210

13.05.20

26.05.20

Режим амбулаторный

ЭКГ, ОАК, ОАМ, Б/Х крови, Эхо-КГ в динамике, ХМЭКГ – по показаниям

кардиолога

Согласно назначенной схеме

Иванов И.И.

Петров А.А.

Попова Е.С.

№102

Сроки нетрудоспособности

Документ «Ориентировочные сроки

временной нетрудоспособности при

наиболее распространённых заболеваниях и

травмах»

•

Больничный лист может быть

продлён при благоприятном

трудовом прогнозе до общего

срока 10 месяцев (12 месяцев

при диагнозе туберкулёз) с

периодичностью осмотров не

реже 1 раза в 15 дней. Затем

пациент направляется на

МСЭ

•

При очевидно

неблагоприятном прогнозе

направление на МСЭ должно

произойти не позднее 4

месяцев от начала

заболевания

•

Больничный лист выдаётся по

день, предшествующий

регистрации документов в

бюро МСЭ

Нарушение режима

23 – несоблюдение предписанного

режима, самовольный уход из

стационара, выезд на лечение в другой

административный район без

разрешения лечащего врача;

24 – несвоевременная явка на прием к

врачу;

25 – выход на работу без выписки;

26 – отказ от направления в учреждение

медико-социальной экспертизы;

27 – несвоевременная явка в учреждение

медико-социальной экспертизы;

28 – другие нарушения.

•

При нарушении режима врач

обязан проставить

соответствующую отметку в лист

нетрудоспособности в

соответствующем пункте

•

Нарушение режима является

основанием для работодателя

снизить выплаты работнику по

листу нетрудоспособности

•

Пациент может явиться на приём

с нарушением режима

нетрудоспособным или

трудоспособным.

Нарушение режима, явка нетрудоспособным

В пункте «отметка о нарушении режима» выставляется код причины

нарушения режима (находятся на оборотной стороне бланка)

В пункте «дата» выставляется дата

нарушения режима пациентом

(например, дата очередной явки,

которую пациент пропустил)

После проставления отметки о

нарушении режима

больничный лист ведётся в

обычном порядке

Нарушение режима, явка трудоспособным

В поле «отметка о нарушении

режима» выставляется

соответствующий код (24 –

несвоевременная явка на приём)

В поле «дата» вписывается дата

нарушения режима пациентом

В поле «иное» проставляется код

«36» (явился на приём

трудоспособным)

В соседнем поле «дата»

отмечается дата фактической

явки на приём

Больничный по уходу за родственником

Код причины

нетрудоспособности – 09 (уход за

больным членом семьи)

Код степени родства (на

обратной стороне бланка)

В случае, если ребёнку, за которым необходим

уход, не исполнился 1 год, то во втором столбце

указывается количество полных месяцев.

Если ребёнку, за которым

необходим уход по болезни,

старше 1 года, то в первом

столбце указывается количество

полных лет. То же самое для

взрослых.

Листок нетрудоспособности выдаётся по уходу за:

•

ребенком в возрасте до 7 лет: за весь период лечения ребенка

в амбулаторных условиях или совместного пребывания с

ребенком в медицинской организации при оказании ему

медицинской помощи в стационарных условиях;

•

ребенком в возрасте от 7 до 15 лет: при амбулаторном

лечении или совместном пребывании одного из членов семьи

(опекуна, попечителя, иного родственника) с ребенком в

стационарном лечебно-профилактическом учреждении - на

срок до 15 дней по каждому случаю заболевания, если по

заключению врачебной комиссии не требуется большего срока;

•

ребенком-инвалидом в возрасте до 18 лет: за весь период

лечения ребенка в амбулаторных условиях или совместного

пребывания с ребенком в медицинской организации при

оказании ему медицинской помощи в стационарных условиях;

•

старше 15 лет: п

ри амбулаторном лечении - на срок до 3 дней,

по решению врачебной комиссии - до 7 дней по каждому

случаю заболевания.

•

за больным членом семьи старше 15 лет при

стационарном лечении;

•

за хроническими больными в период

ремиссии;

•

в период ежегодного оплачиваемого отпуска и

отпуска без сохранения заработной платы;

•

в период отпуска по беременности и родам;

•

в период отпуска по уходу за ребенком до

достижения им возраста 3-х лет, за

исключением случаев выполнения работы в

указанный период на условиях неполного

рабочего времени или на дому.

Листок нетрудоспособности не выдаётся по уходу за:

Листок нетрудоспособности по беременности и родам

В пункте «освобождение от

работы» проставляется

должность и ФИО врача, а также

председателя ВК

При постановлении на учёт по

беременности на ранних сроках

(до 12 недель) проставляется

соответствующая отметка

В графе «дата» отмечается

предполагаемая дата родов

В графе «причина

нетрудоспособности»

выставляется код «05» - отпуск по

беременности и родам

Лист нетрудоспособности выдает акушер-гинеколог, а в случае его отсутствия – врач

общей практики (семейный врач) или фельдшер

При осложнённых родах

В графе продолжение л/н

вписывается номер предыдущего

листка нетрудоспособности

В графе «дополнительная причина

нетрудоспособности» выставляется

код «020» - дополнительный отпуск

по беременности и родам

При осложнённых родах выдаётся дополнительный л/н на 16 дней той

организацией, где произошли роды

При стационарном лечении с последующим санаторно-

курортным лечением

В графе «иное»

выставляется код «37»

- долечивание

В графе «находился в

стационаре»

указывается период

стационарного

лечения

В графе «выдано

продолжение листка

нетрудоспособности»

указывается номер

продолжения (врачом

санатория)

При санаторном лечении сразу после стационара

Указывается дата начала и окончания

путёвки, номер путёвки и ОГРН

санаторной организации

В строке «находился в стационаре»

указывается период нахождения в

санатории

Прописывается номер предыдущего листа

нетрудоспособности, выданного в

стационаре

Указывается период нетрудоспособности,

соответствующий длительности

санаторного лечения

Причина нетрудоспособности – «08»

долечивание в санатории

При лечении в институте курортологии

В пункте «дополнительный код» в добавление к 01

(заболевание) – 019 (долечивание в институте

курортологии)

Указывается дата начала и

окончания путёвки, номер

путёвки и ОГРН научно-

исследовательского

института

Период нетрудоспособности

заполняется лечащим

врачом направляющей на

лечение организации до

отъезда на лечение в

институт курортологии,

физиотерапии и

реабилитации.

Подписывается лечащим

врачом и председателем ВК.

Выдается одной строкой на

весь период путёвки с

учётом дней на дорогу туда

и обратно.

Лист нетрудоспособности при направлении на МСЭ

Указывается дата направления на МСЭ, дата

регистрации документов в бюро МСЭ, дата

освидетельствования на МСЭ

Указывается дата

установления/изменения группы

инвалидности (в случае

установления/изменения)

Указывается код:

32 – установление группы

инвалидности

33- изменение группы

инвалидности

Подпись руководителя бюро

МСЭ

Указывается группа

инвалидности (1/2/3) при

изменении/установлении

группы инвалидности

Срок нетрудоспособности по

предыдущий день до

регистрации документов в МСЭ

ОСТАВШИЕСЯ ДОКУМЕНТЫ

Направление (форма 057/у-04)

•

Может выдаваться направление на

госпитализацию, восстановительное

лечение, обследование или

консультацию (нужное подчеркнуть);

•

В правом верхнем углу проставляется

печать с полным наименованием ЛУ и её

ОГРН

•

На верхней строчке указывается полное

наименование ЛУ, куда направляется

пациент

•

ФИО пациента заполняется на основании

документа, удостоверяющего личность

или амбулаторной карты (3).

Заполнение формы 057/у-04

регламентировано приказом Минздрава

№ 255 от 22 ноября 2004

Направление (форма 057/у-04)(2)

•

Указывается номер полиса ОМС (1)

•

Указывается код льготы (например,

081 – инвалидность III группы) (2)

•

Место работы и должность

вписывается со слов пациента(6)

•

Диагноз указывается по коду МКБ-10

(7)

•

Указывается основная причина

на

правления на

консультацию/госпитализацию/обсл

едование

•

Вписывается должность, ФИО и

подпись лечащего врача и ставится

личная печать врача. Форма

заверяется подписью зав. отделения

и треугольной печатью поликлиники.

Направление (форма 057/у-04)(3)

•

Если пациент направляется в другую

медицинскую организацию, то к

форме направления прикладывается

выписка из амбулаторной карты с

краткой историей заболевания

(форма 027/у)

•

В случае необходимости

неотложного выполнения

обследования внутри ЛУ (например

Rg придаточных пазух носа при

подозрении на о. синусит)

направление дополняется пометкой

“cito!” в верхней части направления

•

Направления в другое ЛУ проходит

регистрацию в журнале

направлений, ставится номер

направления в заголовке

Примеры заполнения

Печать

организации

Печать

организации

№ 123

Ревматолога в ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова

7 7 0 0 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0

0 8 1

Иванов Иван Иванович

01.06.1950

Ул. Профсоюзная 98-5-10

ГБУ Жилищник, дворник

M 0 5 . 1

Консультация врача-ревматолога

для коррекции терапии и решения вопроса о дальнейшей

тактике ведения пациента с обострением ревматоидного

артрита.

Терапевт

Петров Петр Петрович

Петров

Терапевт

Петров

Терапевт

Петров

Терапевт

Петров

Печать

врача

Сидоров С.С.

Сидоров

20

августа

19

7 7 0 0 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0

Иванов Иван Иванович

01.06.1950

Ул. Профсоюзная 98-5-10

Печать

врача

Cito!

ЭКГ

I 2 0 . 0

Исключение острого коронарного синдрома и

других возможных причин острой боли в

грудной клетке

Терапевт

Петров Петр Петрович

Петров

20

августа

19

Сидоров С.С.

Сидоров

Сидоров

Сидоров

Сидоров

Сидоров

Сидоров

Печать

ЛПУ

+ форма

027/у

•

Один из основных

информационных

документов амбулаторных

организаций

•

Выдаётся по просьбе

пациента

•

Основывается на

информации из

амбулаторной карты

пациента

•

Форма установлена

приказом №1030

Минздрава СССР от

04.10.1980

Выписка из амбулаторной карты

(форма 027/у).

Выписка из амбулаторной карты. Пример заполнения

По месту требования

Иванов Иван Иванович

10.05.1988

ул. Обручева д. 2, к.3 , кв 67

РУДН, ассистент кафедры

20.01.2020

Острая респираторная вирусная инфекция:

острый тонзиллофарингит.

Реконвалесценция.

Заболел остро на фоне переохлаждения. При

обращении к врачу поставлен диагноз ОРВИ: о.

тонзиллофарингит. РГ ОГК от 20.01.20 без

патологии. Получил симптоматическую

терапию, антибиотикотерапию (амоксициллин+

клавулановая к-та 1г х 2 раза в сутки 7 дней) с

положительным эффектом. При контрольном

осмотре состояние удовлетворительное, t=36.4

градуса, жалоб не предъявляет.

На фоне проведённого лечения отмечено

выздоровление. Ограничений к трудовой

деятельности нет. Выписан к труду с

30.01.2020г.

29 января

20

Петров П.П.

Петров П.П.

Петров П.П.

Петров П.П.

Печать

врача

Печать

ЛПУ

Печать

организации

Контрольная карта диспансерного больного

Диспансерное наблюдение

•

При открытии формы 030у

на диспансерного

больного в амбулаторную

карту также вклеивается

эпикриз взятия на Д-учёт.

Диспансерное наблюдение

•

Диспансерный осмотр проводится с

определённой в приказе 173н

Минздрава от 29.03.2019г частотой.

•

На диспансерный осмотр пациента

приглашает врач/медсестра по

списку, который ведётся каждым

врачом.

•

В диспансерном осмотре

указывается:

•

Диагноз

•

Текущее состояние

•

Динамика

•

План обследований

•

План лечения

•

Санаторно-курортное лечение

•

Дата следующего осмотра

•

Дата следующей выписки

рецептов

Диспансерное наблюдение

•

Каждый год на диспансерного

больного в карту пишется годовой

эпикриз, в котором указывается:

•

Диагноз (основной, по

которому ведётся Д-учёт, а

также все сопутствующие

•

Случаи временной

нетрудоспособности

•

Проведённое амбулаторное

лечение

•

Стационарное лечение

•

Санаторное лечение

•

План обследования на

следующий год

•

План лечения на следующий

год

•

Предполагаемые даты

контрольных явок

•

В середине года – полугодовой

эпикриз

Санаторно-курортное лечение

Приказ Министерства

здравоохранения от 27 мая 2016

года № 281н

•

Лечение хронических заболеваний в условиях медицинских санаториев

•

Проводится 1-2

раза в год в зависимости от основного заболевания

•

Что должен знать врач:

•

Показания к санаторно-курортному лечению

•

Список противопоказаний к СКЛ

•

Показанный регион и тип санатория

•

Правила дообследования перед СКЛ и принцип заполнения документации

Показания

•

Список заболеваний и

состояний, требующих

проведения

санаторно-курортного

лечения разъяснён в

приказе Министерства

здравоохранения от

27 мая 2016 года №

281н

Противопоказания

•

Заболевания в острой и подострой стадии, в

т.ч. инфекционные

•

ЗППП

•

ХНИЗ в стадии обострения

•

Бактерионосительство инфекционных

заболеваний

•

Заразные болезни глаз и кожи

•

Паразитарные заболевания

•

Стойкий болевой синдром, требующий

применения наркотических препаратов

•

Туберкулёз в активной стадии

•

ЗНО неуточнённого характера

•

ЗНО, требующие ХТ

•

Эпилепсия (вне ремиссии или ремиссия

менее 6 месяцев

•

Психические отклонения в острой стадии,

либо вызванные приёмом психоактивных в-в

•

Кахексия

Санаторно-курортное лечение

Направление на санаторно-курортное лечение

Пациент с диагнозом хронического заболевания

Явные противопоказания к СКЛ

Да

Нет

Коррекция

лечения

Дообследование

ОАК, ОАМ, ЭКГ, ФЛГ,

осмотр гинеколога,

уролога по

показаниям

Наличие

противопоказаний

Нет

Да

Выдача формы

070/у

Пациент

предъявляет

справку в МФЦ

Пациент

получает путёвку

Выдача формы

072/у

получает путёвку

Справка для получения

санаторно-курортной карты

(форма 070/У)

Подпись зав. отделением и печать

поликлиники

ФИО выдавшего справку врача

Сезон лечения

Место лечения

Сезон лечения

Номер справки

(форма 070/У)

Дата выдачи

Личные данные пациента

Сведения о льготах пациента

Сопутствующие заболевания

(должны соответствовать списку показаний)

Основное заболевание (по которому

направляется в санаторий). Должно

соответствовать списку показаний.

Обычно заполняется

медсестрой

Санаторно-курортная карта

(форма 072/у)

Санаторно-курортная карта

(форма 072/у)

Обычно заполняется медсестрой

Обратный талон пациента

Заполняется врачом санаторно-

курортной организации.

По возвращению вклеивается в

амбулаторную карты

•

Номер СКК

•

Дата выдачи

•

Личные данные пациента

•

Сведения о льготах

пациента

•

Номер амбулаторной

карты

Санаторно-курортная карта

(форма 072/у)

Обратный талон

Заполняется врачом санаторно-

курортной организации

Санаторно-курортная карта

(форма 072/у)

Подпись заведующего отделением

ФИО направляющего врача, печать

Обратный талон

Заполняется врачом санаторно

курортной организации

Заполняется врачом санаторно

Обратный талон

Заполняется врачом санаторно

№ путёвки, продолжительность лечения

Обратный талон

Обратный талон

Жалобы пациента, краткий анамнез

Данные дообследования (ОАК, ОАМ, БХАК,

ЭКГ, ФЛГ, консультация гинеколога, др.

специалистов – по показаниям).

Результаты не более 1 месяца давности.

Диагноз:

•

Основной

•

Сопутствующие

•

Явившийся причиной инвалидности

должны соответствовать списку показаний

РЕЦЕПТЫ

Рецепты

•

Большинство лекарственных препаратов

отпускаются из аптек по рецепту

•

Виды рецептов:

–

Обычный рецептурный бланк (форма №107-1/у)

–

Учётный бланк рецепта (номерной) (форма №148-

1/у-88)

–

Льготный рецепт (отпускается из аптеки

по

ликлиники или специальной аптеки,

предусматривающей отпуск ЛС со льготой) (форма

№148-1/у-04(л))

–

Рецепт на медицинские изделия (форма №1-МИ)

–

Специальный рецептурный бланк для выписки

наркотических и психотропных веществ (форма

№107/у-НП)

•

Регламентирует

–

Правила выписки

лекарственных

средств различных

категорий;

–

Форму бланков

рецептов

–

Порядок

оформления

рецептов

–

Порядок учёта

рецептов

Рецепты (основной приказ)

Приказ Минздрава России от

14.01.2019 года № 4н

•

Выписывается строго пациенту, нуждающемуся в лекарственном

лечении, либо его представителю (по доверенности)

•

ЛС выписывается строго по МНН, либо группе, либо химическому

веществу

•

ЛС может быть выписано по торговому наименованию:

–

Если нет присвоенного МНН, группы и хим. Вещества

–

По особым случаям (например, индивидуальная непереносимость, только

по ВК с отметкой в мед. документации)

•

запрещается оформлять рецепты при отсутствии у пациента

медицинских показаний; на незарегистрированные лекарственные

препараты; на лекарственные препараты, которые в соответствии с

инструкцией по медицинскому применению предназначены для

применения только в медицинских организациях; на наркотические

средства и психотропные вещества, внесенные в список II Перечня,

зарегистрированные в качестве лекарственных препаратов, в целях

применения для лечения наркомании

•

Информация по выписанным ЛС вносится в медицинскую карту

пациента

В рецептах не допускается исправлений!

Рецепты (основные правила)

Оформление рецепта

Печать мед. организации с ОГРН

Актуальная версия приказа-4н от 2019г

Дата выписки, детский/взрослый

Фамилия, инициалы пациента, врача,

возраст пациента

Рецепт на ЛС:

•

Строго на латыни, в родительном

падеже

•

Строго по МНН

•

Сокращения, согласно приказу

•

Указание кратности, особенностей

приёма, курса, количества ЛС (в

граммах/мл/каплях)

Срок действия рецепта (подчеркнуть)

Печать «для

рецептов»

Печать и

подпись врача

Когда какой рецепт?

Бланк 107-1/у

(обычный)

Бланк №148-1/у-

88

(учётный)

Бланк №107/у-

НП

(наркотики)

Бланк №148-1/у-

04(л)

(льготный)

Рецепт №107/у-НП

Приказ Министерства

здравоохранения от 01.08.2012г. №

54н

Постановление правительства РФ от

30.06.1998г. № 681

(Перечень наркотических средств)

•

Выдаётся при назначении

наркотических и психотропных

лекарственных препаратов

списка II Перечня:

•

За исключением ЛС в виде

трансдермальных

терапевтических веществ;

•

ЛС, содержащих

наркотические вещества в

сочетании с антагонистом

опиоидных рецепторов.

Рецепт действителен 5 дней

Рецепт №148-1/у-88

•

Выдаётся при выписке ЛС:

•

Из перечня II, являющаяся

трансдермальными терапевтическими

системами или ЛС с антагонистами

опиоидных рецепторов

•

Обладающих анаболической

активностью

•

Содержащих малые количества

наркотических и психотропных средств с

другими фармакологически активными

веществами*

•

Другие ЛС, подлежащие предметно-

количественному учёту

В рецепте указывается полный адрес

пациента, номер амбулаторной карты

* - Приказ министерства здравоохранения

от 17.05.2012г. №562н (пункт 5)

Рецепт №148-1/у-88

•

Рецепт действителен в течение 15 дней

со дня оформления

•

При выписке ЛС пациентам с

хроническими заболеваниями

допускается выписка на срок до 60 дней

с отметкой «по специальному

назначению»

•

При необходимости первичной выписки

ЛС из списков II и III Перечня выписка

происходит по решению ВК, а

информация заносится в журнал учёта

пациентов, получающих наркотические

вещества.

•

Дальнейшая выписка ЛС из списков II и

III перечня возможна по личному

решению лечащего врача

•

Рецепты имеют серию и номер,

информация о них обязательно вносится

в амбулаторную карту, копия рецепта

хранится в амбулаторной карте

Рецепт №148-1/у-04(л)

•

Выписывается пациентам, имеющих

право на получение льгот (федеральных

или региональных)

•

Предусматривает отпуск лекарств

бесплатно, либо со скидкой 50%

•

Может быть выписан вручную или в

форме электронного документа

Выписка льготных ЛС, содержащих

наркотические вещества (Пункт II Перечня)

Выписывается 2 рецепта: рецепт №107/у-

НП + Рецепт №148-1/у-04(л)

Выписка льготных ЛС, подлежащих

предметно-контрольному учёту

Выписывается 2 рецепта: рецепт №148-1/у-

88+ Рецепт №148-1/у-04(л)

Рецепт №148-1/у-04(л)

•

Выписанный рецепт действителен в течение 30

дней с момента выписки

•

Если льготный рецепт выписан на наркотическое

ЛС (+ №107/у-НП) или на ЛС, подлежащее

предметно-количественному учёту (+ №148-1/у-

88), то рецепт действителен в течение 15 дней с

момента выписки

•

Допустимо выписать рецепт на 90 дней (на ЛС, не

подлежащее предметно-количественному учёту)

следующим группам граждан:

•

Гражданам пенсионного возраста

•

Инвалидам 1 группы

•

Детям-инвалидам

•

Гражданам с хроническими заболеваниями,

требующими длительного курсового

лечения

•

На каждый рецепт печатается копия, которая

хранится в амбулаторной карте

•

У каждого рецепта существует корешок, в

котором фармацевтом прописывается торговое

наименование отпущенного ЛС, правила приёма.

Корешок отдаётся на руки пациенту

Рецепт №107-1/у

•

Самый часто используемый рецептурный

бланк

•

Выписывается на большинство

л

екарственных средств (т.е. не подходящих

по критериям выписки рецептов №107/у-

НП, №148-1/у-88, №148-1/у-04(л))

•

Выписанный рецепт действителен в

т

ечение 60 дней

•

Пациентам с хроническими

з

аболеваниями, требующего длительного

лечения, допустима выписка рецепта

сроком до 1 года

•

При выписке рецепта сроком до 1 года в

р

ецепте проставляется пометка «по

специальному назначению» и указывается

периодичность отпуска лекарственный

средств

•

Пометка «по спец. назначению»

подкрепляется подписью и печатями врача

и «для рецептов»

01 Августа

19

Иванов И.И.

68 лет

Козырев С.Е.

Enalaprili 0,01 in tab.

D.t.d. № 120

S: по 1 табл. утром и вечером

60 дней

подпись

01 Августа

19

Иванов И.И.

15 октября 1957 года

№12345

109485, г. Москва, ул. Алабяна, д. 19, кв 4

Сидоров В.И.

подпись

Tramadoli 0,05 in caps.

D.t.d № 20

S: по 1 капс. 2 раза в день в теч. 10 дней

Печать

врача

Рецепт №1-МИ

•

Рецепт выписывается на медицинские

изделия, не являющиеся

лекарственными средствами

•

Наиболее частые примеры:

•

Тест-полоски для глюкометров

•

Ланцеты для прокалывающих

устройств

•

Инсулиновые шприцы

•

Иглы

•

Гигиенические салфетки

•

Пелёнки

•

Рецепт может быть льготным

(бесплатным) или за полную

стоимость

Выписка ЛС по врачебной комиссии

•

Лекарственные средства выписываются по решению врачебной

комиссии:

–

Назначение пациенту 5 и более ЛС в течение суток

–

Назначение пациенту 10 и более ЛС в течение месяца

–

При нетипичном течении заболевания, наличии осложнений основного

заболевания и/или сопутствующих заболеваний и назначении ЛС,

взаимодействия которых могут снижать эффективность и безопасность

лечения

–

При первичном назначении психотропных и наркотических ЛС, входящих в I

I и

III список Перечня

–

Отдельных ЛС, которые отпускаются только по врачебной комиссии

12345

01.04.2020

ФИО зам. гл. врача по КЭР

ФИО зав. отделением, ФИО лечащего врача

Иванов Иван Иванович (пациент)

56

ИБС: ПИКС (ОИМ передней стенки от 02.2018г.)

Rosuvastatini 0,02 in tab

30

1 табл. В сутки 30 дней

Зам гл.вр. по КЭР

подпись

Зав. отделением

подпись

Лечащий врач

подпись

Выписка ЛС по врачебной комиссии

Пациент на приёме, необходимость выписки ЛС по ВК

Печать рецептов (льготных)

Занесение в журнал:

ФИО пациента, диагноза, кода льготы, номеров

рецептов, ЛС по МНН, дозы, количества единиц

Номер заседания ВК уточняется в журнале

Проставление печати ВК, вписывание даты и номера

заседания ВК (по журналу)

Выдача рецептов пациенту

Протокол комиссии ВК

хранится в

амбулаторной карте

вместе с копией

льготных рецептов

Направление в дневной стационар

Спасибо за внимание!

Удачи в работе!